Management of Hypersensitivity Reactions to Taxanes. Fecha: Viernes 7 de septiembre de 2018 a las 7 am.
Management of Hypersensitivity Reactions to Taxanes.
Author:
Matthieu Picard, MD, FRCPC. Department of Medicine, Division of Allergy and Immunology, Hos pital Maisonneuve-Rosemont, Universite ́ de Montre ́al, 5415 boulevard de l’Assomption, Montre ́al, Quebec H1T2M4, Canada.
Abstract:
Taxanes are an important class of antineoplastic agents used in the treatment of a wide variety of cancers. However, paclitaxel and docetaxel, which are the most commonly used taxanes, elicit immediate hypersensitivity reactions (HSRs) in 5% to 10% of patients. Almost all patients that experience these reactions can be safely re-exposed to taxanes either through desensitization or challenge. This article describes the clinical presentation, diagnosis, and management of HSRs to taxanes and discusses the different options for their safe readministration.
Las reacciones de hipersensibilidad con taxanes están asociadas al vehículo utilizado para mejorar la solubilidad de la molécula. El Cremophor EL presente en el paclitaxel, da cuenta de la mayoría de reacciones de hipersensibilidad inmediatas y se deben principalmente a un mecanismo no alérgico por activación del complemento y producción de anafilotoxinas.
ResponderEliminarSi bien una alta proporción de pacientes toleran el medicamento ante una re exposición, las pruebas cutáneas son útiles para determinar el riesgo de una reacción grave cuando se demuestra un mecanismo IgE mediado.
La prueba de provocación esta indicada en las reacciones grado 1 y 2, mientras que la desensibilización esta indicada en las reacciones grado 3.
Asistentes: Dra. Catalina Gomez, Dr. Jorge Sanchez. Residentes: Ana Calle, Yuralany Gutierrez, Luis Santamaría
ResponderEliminarLa proporción de pacientes con reacciones de hipersensibilidad inmediatas a taxanos mediadas por IgE varia de forma importante de acuerdo a la población estudiada, se ha reportado IgE especifica a taxanos en el 10 a 70% de estos pacientes. En la discusión de hace enfasis en la importancia de no retrasar el tratamiento antineoplasico debido a la realización de pruebas cutaneas para confirmar la presencia de IgE.
En las reacciones de hipersensibilidad a taxanos cobra gran importancia la clasificación de acuerdo a la gravedad de la reacción para definir el manejo a seguir, en reacciones grado I (leve) se puede realizar un reto, mientras que en reacciones grado II (moderadas) la decisión depende de las preferencias del paciente y del medico siendo posible realizar reto o desensibilización, y en las reacciones grado III se recomienda realizar procedimiento de desensibilización.
Se ha observado que los pacientes con exposición repetida a taxanos, el riesgo de recurrencia de reacciones progresivamente disminuye a alrededor del 2%. Teniendo en cuenta lo anterior es importante intentar regresar a una tasa de infusión regular luego de que el paciente ha tenido desensibilizacion exitosa.
Dr. Ricardo Cardona, Dra. Liliana Guevara
ResponderEliminarLa recomendación general es pre medicar a todos los pacientes que necesiten tratamiento con taxanes, aunque existen algunas dudas.
Las reacciones de hipersensibilidad se explican principalmente por el vehículo, sin embargo los nuevos taxanes carecen de estas sustancias por lo que la estructura química del taxan también podría estar involucrada en los mecanismos de hipersensibilidad.
las reacciones del uso de los nuevos taxanes en el cáncer de mama tiene una incidencia del 6%, mientras que los pacientes con cáncer de próstata no han presentado reacciones, lo que hace sospechar de una etiología asociada a alteraciones hormonales.
En los pacientes con prueba cutánea positiva el riesgo de reacciones graves es mayor, por lo cual se recomienda la desensibilización en este grupo de pacientes.
El flushing cutáneo es la característica clínica mas frecuente presentada por los pacientes y que se puede resolver disminuyendo la velocidad de infusión.
La clasificación de la gravedad de la reacción es útil para determinar el manejo de los pacientes, a través de pruebas de provocación o desensibilización, las reacciones leves o grado 1 están circunscritas a piel, las moderadas o grado 2 comprometen dos órganos (¿anafilaxia?) y las grado 3 comprometen dos órganos y compromiso de cifras tensionales o de la saturación de oxigeno. En las reacciones tardías la manifestación clínica mas frecuente es el exantema maculopapular, con menor frecuencia pueden ocurrir reacciones adversas cutáneas graves en cuyo caso estaría contraindicado la provocación y desensibilización.
Con relación al diagnóstico se recomienda la medición de triptasa sérica y basal, se considera que una elevación de 1.2 veces y 2ng/ml sobre la basal es sugestiva de activación mastocitaria incluso si el nivel es menor de 11.4ng/ml. La prueba cutánea se recomienda en todos los pacientes con reacciones inmediatas, sin embargo los costos de los reactivos son muy altos lo que limita su uso rutinario, en la literatura existen diferentes protocolos para su uso.
El diagnostico diferencial debe ser pensado en mastocitosis sistémica y otros tipos de carcinoma.
la infusión regular en la mayoría de los pacientes parece ser segura, con reducción de la tasa de infusión, y acompañado siempre de la pre medicación, sin embargo algunos autores recomiendan que los pacientes con reacciones grado 1 y 2 se les realice provocación y los pacientes con prueba cutánea positiva, reto positivo y reacciones grado 3 se lleven a desensibilización.
El objetivo de la provocación es que el paciente tolere el medicamento a una infusión regular, en caso de reacción se debería reducir la tasa de infusión en 10 a 100 veces.
Controversias: Toda reacción grave se le debe realizar prueba cutánea y en caso de ser positiva se debe realizar desensibilización. Aún es discutido si la mayoría de las reacciones inmediatas son no IgE mediadas. Desensibilizar solo a los pacientes con reto positivo y reacciones grado 3.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarLos protocolos de desensibilización recomendados en este artículo, corto de 12 pasos y el de 16 pasos, se pueden encontrar ampliamente descritos en este vínculo:DOI https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.10.039.
ResponderEliminarDependiendo de la estratificación de riesgo inicial y la tolerancia a la reexposición, los pacientes fueron tratados con protocolos de desensibilización, desafío o ambos.
49 pacientes con antecedente de reacciones de hipersensibilidad a Taxanos retados y 138 desensibilizados con una alta tasa de éxito. El 22% de los pacientes pudo reanudar sus infusiones de forma regular.
Concluyeron que la clasificación del riesgo basada en la gravedad de la reacción inicial y las pruebas cutáneas para guiar la reintroducción de taxanos es segura y permite que un número significativo de pacientes pueda reanudar su tratamiento