Future perspectives of anticholinergics for the treatment of asthma in adults and children. Viernes 4 de octubre
Future perspectives of anticholinergics for the treatment of asthma in adults and children.
Authors : Buhl R1, Hamelmann E2,3.
1 Pulmonary Department, Johannes Gutenberg University Hospital Mainz, Mainz, Germany, roland.buhl@unimedizin-mainz.de.
2 Children's Center Bethel, Evangelic Hospital Bethel, Department of Pediatrics, Bielefeld, Germany.
3 University Children's Hospital, Allergy Center Ruhr, Ruhr University Bochum, Bochum, Germany.
Abstract
Despite major advances in therapeutic interventions and the availability of detailed treatment guidelines, a high proportion of patients with symptomatic asthma remain uncontrolled. Asthma management is largely guided by the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy and is based on a backbone of inhaled corticosteroid (ICS) therapy with the use of additional therapies to achieve disease control. Inhaled long-acting bronchodilators alone and in combination are the preferred add-on treatment options. Although long-acting muscarinic antagonists (LAMAs) are a relatively recent addition to disease management recommendations for asthma, tiotropium has been extensively studied in a large clinical trial program. In Europe and the United States, tiotropium is approved for patients aged ≥6 years and uncontrolled on medium- to high-dose ICS/long-acting β2-agonists at GINA Steps 4 and 5 with a history of exacerbations. Evidence supports the efficacy of tiotropium Respimat® in adults in terms of lung function and asthma control, with a safety profile comparable with that of placebo across a range of asthma severities. Similarly, clinical trials in patients aged 1-17 years have shown improvements in lung function and trends toward improved asthma control. Furthermore, its efficacy makes tiotropium relatively easy to incorporate into routine clinical practice, irrespective of allergic status and without the need for patient phenotyping. Tiotropium is a cost-effective treatment that may offer an important alternative to other, more expensive add-on therapies. This review discusses the potential future position of LAMAs in clinical practice by considering the continuously evolving evidence. Prominence is given to tiotropium, the only LAMA supported by a structured clinical trial program in asthma to date, while also considering other recommended treatment options for patients with uncontrolled asthma. The importance of effective patient/caregiver-clinician communication and shared decision-making in enhancing treatment adherence is also highlighted.
Perspectivas futuras de los anticolinérgicos para el tratamiento del asma en adultos y niños.
ResponderEliminarLos anticolinérgicos son, habitualmente, antagonistas competitivos reversibles de alguno de los dos tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de acuerdo al receptor que es afectado. Los agentes antimuscarínicos actúan sobre los receptores muscarínicos de acetilcolina y los agentes antinicotínicos actúan sobre los receptores nicotínicos de acetilcolina. La mayoría de los anticolinérgicos son antimuscarínicos.
Introduccion
A pesar de los avances el asma sigue siendo un desafio mundial. Para el 2016 se informó una prevalencia global de asma de 339 millones de personas y los años estimados que vivieron con discapacidad fueron de 13 millones, con un aumento del 3.6% en las tasas de estos ajustadas por edad en la última década.
En una encuesta europea, la prevalencia de asma diagnosticada en adultos en cinco países se estimó en 5.8%; de estos pacientes, ~ 50% no estaban bien controlados. En el Reino Unido, se estima que más del 60% de los adultos con asma reciben tratamiento con al menos un corticosteroide inhalado (CI) combinado con un β 2 acción prolongada-agonista (LABA).
De manera similar, se informan niveles bajos de control del asma de más del 50% para niños y adolescentes.
La encuesta de reconocimiento de Asma y Enlace a Síntomas y Experiencia mostro que de 8,000 pacientes europeos entre los 18 a 50 años, 45% de los pacientes con asma no estaba no controlada, el 24% había visitado el departamento de emergencias y el 12% había sido hospitalizado durante el período anterior (12 meses). La frecuencia de las exacerbaciones es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades crónicas y progresivas en niños y adolescentes.
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son el control de los síntomas, la minimización del riesgo futuro de exacerbaciones y la reducción de la limitación del flujo de aire, al tiempo que se minimizan los efectos secundarios del tratamiento
Esta revisión analiza las recomendaciones actuales y los desarrollos recientes en el manejo del asma; También considera el papel de la terapia anticolinérgica y la posición futura de los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) en el tratamiento del asma en todos los grupos de edad, teniendo en cuenta otras opciones de tratamiento recomendadas para pacientes con asma no controlada.
Recomendaciones actuales de tratamiento para el asma
ResponderEliminarEl informe GINA 2018 recomienda un enfoque gradual en el tratamiento de todos los pacientes con asma. Brevemente, los algoritmos de tratamiento son los mismos para adolescentes y adultos, y recomiendan CI de dosis bajas iniciales con dosis crecientes de CI y / u otros tratamientos complementarios hasta que se logre el control. Las recomendaciones terapéuticas difieren para niños de 6 a 11 años, con preferencia por el uso de CI de dosis moderadas (el doble de la dosis diaria "baja" sobre la combinación de CI / LABA en el Paso 3).
En niños menores de 6 años, el medicamento de control de asma preferido es el CI de dosis baja, como 200 μg de budesonida o equivalente, más los agonistas β 2 acción corta (SABA) a necesidad como medicamento de alivio. Sin embargo, la monoterapia con CI a menudo sólo confiere control parcial en niños de menos de 6 años y, debido a la falta de datos, las opciones de tratamiento para estos pacientes se limitan a duplicar el CI en dosis bajas y la adición de un antagonista de los receptores de leucotrieno (LTRA)
Desarrollos recientes en el manejo del asma
La estrategia GINA actualmente incluye la adición del tiotropio (LAMA) como un tratamiento complementario del paso 4–5 para pacientes de ≥12 años con antecedentes de exacerbaciones, antes de la escalada al tratamiento con productos biológicos o corticosteroides orales (OCS) en dosis bajas (donde aplique).
Respimat ® Soft Mist ™ de tiotropio (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Alemania) ha ayudado en la búsqueda para abordar la necesidad insatisfecha de pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de las terapias disponibles, dado que el tiotropio es bien tolerado y eficaz en adición con un CI de mínimo dosis media o más otros medicamentos de control en ensayos clínicos en niños <12 años, evaluar su uso para el tratamiento de pacientes de menos de 6 años en los que los tratamientos alternativos de control son limitados, podría ser extremadamente valioso debido a la gran necesidad médica no satisfecha en este grupo de edad.
Está surgiendo un número cada vez mayor de terapias biológicas dirigidas a las exacerbaciones. Las terapias basadas en anticuerpos están disponibles para tratar a pacientes con asma alérgica moderada a severa con edades > 6 años, o para adolescentes y adultos como opciones adicionales en GINA Paso 5.
Aunque estas terapias tienen perfiles de seguridad comprobados, los factores limitantes importantes incluyen los inconvenientes causados al paciente debido a las visitas repetidas para la terapia y el costo financiero personal de estas visitas. Su uso también requiere el fenotipado del paciente y el análisis de biomarcadores específicos para garantizar la selección adecuada de los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de las diferentes opciones biológicas. Las terapias inhaladas ofrecen una opción más autónoma para el manejo del asma, además de ser más rentables y, por lo tanto, deben explorarse a fondo antes de considerar los productos biológicos u OCS como opciones terapéuticas.
Más opciones para el tratamiento complementario del Paso 4–5
ResponderEliminarEn adultos con asma sintomática grave con control deficiente y/o exacerbaciones frecuentes a pesar de la buena técnica del inhalador y la adherencia al tratamiento, se pueden considerar dosis bajas de OCS. Sin embargo, los OCS se asocian frecuentemente con efectos secundarios sustanciales después del uso frecuente a corto y largo plazo; esto puede explicar la renuencia a prescribir OCS en general.
Otra alternativa recomendada para adultos severos sintomáticos es la termoplastia bronquial, una intervención no farmacológica que pretende reducir la cantidad de músculo liso en las paredes de las vías respiratorias, lo que hace menos probable que las vías respiratorias se estrechen en el futuro. Aunque la termoplastia bronquial ha mostrado algunas mejoras principalmente en la reducción de las exacerbaciones en adultos con asma grave, se requieren más pruebas a largo plazo de ensayos clínicos bien controlados para establecer el procedimiento, particularmente en el asma grave.
Aún no se ha definido con precisión una subpoblación de pacientes adultos con asma sintomática persistente que pueden beneficiarse del tratamiento con macrólidos.
os ensayos clínicos con azitromicina encontraron una disminución de las exacerbaciones en los pacientes tratados en comparación con los que recibieron placebo, así como una mejora en la calidad de vida relacionada con el asma. Los macrólidos también podrían considerarse otro tratamiento potencial para lograr el control de la enfermedad en pacientes que permanecen mal controlados a pesar del tratamiento inhalado óptimo y que no califican para productos biológicos. Pero hacen falta estudios principalmente enfocados a la resistencia bacteriana en la comunidad.
Actividad colinérgica en fisiopatología del asma
El neurotransmisor acetilcolina (ACh) es liberado por el sistema nervioso parasimpático y regula el tono de las vías respiratorias, la contracción del músculo liso y la secreción de moco. ACh ejerce sus efectos principalmente a través de la interacción con los receptores muscarínicos (M) en el músculo liso de las vías respiratorias (ASM). Se postula que el antagonismo funcional entre los receptores M y los adrenoceptores β 2 puede ejercer una influencia en la relajación muscular inducida por el agonista β 2. Por lo tanto, los antagonistas muscarínicos pueden proporcionar broncodilatación de manera complementaria y diferente a β2 -agonistas.
Los anticolinérgicos, tanto de acción corta como de acción prolongada, se han utilizado durante mucho tiempo en el tratamiento de la enfermedad respiratoria, particularmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El tiotropio ha sido aprobado para su uso en la EPOC durante más de 10 años y tiene la investigación más extensa disponible en asma para un LAMA. Como tal, su mecanismo de acción como broncodilatador está bien establecido en estas enfermedades respiratorias. En las vías respiratorias, el tiotropio se une de manera competitiva y reversible a los receptores M1 y M3 en ASM, inhibiendo la acción de ACh, lo que indirectamente conduce a la relajación del músculo liso. En comparación con el ipratropio antagonista muscarínico de acción corta (SAMA), el tiotropio se disocia mucho más lentamente de los receptores M1 y M3, lo que lo convierte en un broncodilatador más potente. Su duración de acción> 24 horas ha sido confirmada por varios estudios clínicos en EPOC.
ResponderEliminarEvidencia clínica con anticolinérgicos.
Antagonistas muscarínicos de acción corta
El bromuro de ipratropio es un SAMA que bloquea de forma no selectiva los receptores muscarínicos M1 , M2 y M3 en las vías respiratorias y ejerce un efecto broncodilatador en pacientes con asma. Actualmente, el ipratropio se recomienda como un agente de alivio alternativo para pacientes adultos que no pueden tolerar el tratamiento con SABA. Se observaron mejoras significativas en la broncodilatación después de 4 semanas de tratamiento con terapia combinada de bromuro de ipratropio / albuterol en comparación con albuterol solo.
El ipratropio a menudo se usa junto con un SABA para el tratamiento de emergencia de exacerbaciones en adultos y niños; Este enfoque se ha asociado con menos hospitalizaciones y una mayor mejora en el flujo espiratorio máximo (PEF) y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1 ) en comparación con SABA solo.
Para los niños que experimentan una exacerbación grave del asma, la terapia triple con ipratropio, albuterol y un OCS condujo a una mejora significativa en la función pulmonar en comparación con la terapia estándar.
Se ha demostrado que el ipratropio es más efectivo en adultos con asma no atópica y una mayor duración de la enfermedad. Sin embargo, las revisiones Cochrane de la efectividad de los SAMA en adultos y niños no revelan ventajas para justificar su uso como tratamientos de mantenimiento para el asma.
Antagonistas muscarínicos de acción prolongada.
Bromuro de tiotropio
Los datos de varios ensayos clínicos en pacientes de 1 a 75 años con asma muestran que la eficacia del tiotropio es consistente tanto en adultos como en niños, independientemente de la gravedad de la enfermedad y el fenotipo.
La eficacia y seguridad de tiotropio en el asma ha sido demostrada en estudios de fase II, cinco en adultos y dos pediátricos que comparan tiotropio con placebo. El perfil de seguridad del tiotropio (investigado a dosis de 5 y 2,5 μg, entregado como dos inhalaciones una vez al día a través de la Respimat ®) vs placebo se estableció además en una serie de cuatro ensayos de fase III en los adultos con asma leve, moderado, o severo como complemento de CI ± LABA. Los ensayos de fase II en adultos y niños se realizaron utilizando diferentes dosis de tiotropio: 5, 2.5 y 1.25 μg, cada una administrada como dos inhalaciones una vez al día a través del dispositivo Respimat ® . En los ensayos de Fase II y III, los resultados de las dosis de 2.5 y 5 μg fueron predominantemente similares, y ambos fueron superiores al placebo para la mayoría de los puntos finales probados. Por lo tanto, con base a los ensayos de Fase II y III mencionados anteriormente, el tiotropio Respimat ® fue aprobado para uso una vez al día. La dosis para el asma en adultos y niños > 6 años es de 2.5 μg en los Estados Unidos y 5 μg en casi todos los demás países. Es de destacar que la dosis de 5 μg fue superior a la dosis de 2.5 μg para algunos puntos finales en los ensayos de Fase II y III en niños con asma moderada y grave, sin diferencias en cuanto a la seguridad en
comparación con el placebo o la dosis de 2.5 μg. Ambas dosis de tiotropio mejoraron significativamente la función pulmonar y el control del asma. Los resultados de tres estudios de fase III en niños y dos en adolescentes con asma moderada o severa sintomatica a pesar de dosis de CI medianas o también mostraron que el tiotropio Respimat ® resultó en una mayor mejoría en FEV 1 a 3 horas después de la dosis (FEV 1 (0- 3h) ) y en respuesta a las 12 y 24 semanas en comparación con placebo.
ResponderEliminarAdemás, en algunos casos, el control del asma y la calidad de vida evaluados por el paciente no alcanzaron significación estadística ni cruzaron el umbral para una mínima diferencia clínica importante. Además de los datos de ensayos clínicos patrocinados por la compañía, los datos de un estudio independiente realizado por Peters et al apoyan el uso de tiotropio para el tratamiento del asma en pacientes adultos en GINA Paso 3 y 4. Sus hallazgos mostraron que el uso de tiotropio fue superior a duplicar la dosis de CI, con mejoras en los síntomas y la función pulmonar; También se demostró que el tiotropio como complemento de CI de dosis media no es inferior a la adición de salmeterol.
En nuestra experiencia, algunos pacientes creen que el tiotropio es menos efectivo que la terapia LABA debido a su inicio de acción más lento. Sin embargo, la evaluación de la función pulmonar ha demostrado que el tiotropio, como terapia complementaria al LABA, es tan efectivo como el tamaño de la función pulmonar en términos de tiempo y efecto.
El asma es una enfermedad heterogénea compleja que comprende diferentes fenotipos y endotipos; Como tal, los pacientes pueden responder de manera diferente a las terapias. Sin embargo, la evidencia de los análisis de subgrupos de datos de estudios clínicos en pacientes de entre 18 y 75 años con asma sintomática moderada o grave ha demostrado que el tiotropio es eficaz en el asma, independientemente de las características basales y los fenotipos.
Los datos de análisis de subgrupos de los dos estudios repetidos de MezzoTinA-asthma ® han demostrado que la eficacia del tiotropio es independiente de las características basales en adultos con asma sintomática moderada. Los datos de los estudios con tiotropio en niños y adolescentes con asma moderada o grave sintomática también apoyan estos hallazgos, y demuestran la eficacia del tratamiento independientemente de número de eosinófilos en la sangre periférica o los niveles de IgE en suero sin la necesidad de fenotipo.
Los estudios preclínicos también indican que el tiotropio puede tener otros beneficios, como prevenir la remodelación de las vías respiratorias y reducir la inflamación de las vías respiratorias.
Perspectivas futuras en el manejo del asma
ResponderEliminarAsma en adultos
Antes de la aprobación del tiotropio para el tratamiento del asma, las opciones alternativas para adultos con asma grave no controlada con CI / LABA eran principalmente terapias biológicas u OCS. El uso de productos biológicos, aunque eficaz, requiere el análisis de biomarcadores específicos para pacientes con fenotipo, y el uso a largo plazo de OCS se asocia con un alto potencial de efectos secundarios.
La gran cantidad de datos que demuestran la eficacia del tiotropio en el tratamiento del asma sintomática, independientemente de las características basales, aborda una necesidad no satisfecha previamente en el asma no controlada. Su administración sin la necesidad de fenotipar al paciente hace que el tiotropio sea relativamente fácil de incorporar en la práctica clínica habitual. Es de destacar que la estrategia GINA ahora recomienda el uso de tiotropio como opción en adultos no controlados con CI/LABA en los pasos 4 y 5, antes de la adición de anti-IgE, anti-IL-5 u OCS.
El tiotropio también puede proporcionar una opción alternativa al uso de LABA en pacientes con asma no controlada y actualmente se está investigando como tal. En el gran estudio Gaining Optimal Asthma ControL con más de 3.000 pacientes de 12 a <80 años con asma no controlada, alrededor de un tercio de los participantes no pudieron obtener un control suficiente a pesar del tratamiento con CI / LABA. Además, los estudios en adultos han demostrado que algunos pacientes pueden desarrollar una tolerancia al uso a largo plazo de los LABA. Lo que afecta su eficacia en la prevención del broncoespasmo. Actualmente hay opciones de tratamiento limitadas para este grupo de pacientes, y la evidencia sugiere que el tiotropio tiene el potencial de llenar este vacío.
Los resultados de un metanálisis Cochrane de cuatro estudios doble ciego y doble simulación con ~ 2,000 adultos, que comparan el uso de tiotropio versus complemento LABA con ICS de dosis media, muestran que las diferencias entre los dos medicamentos de control fueron pequeñas. El tiotropio mostró ligeros beneficios sobre el LABA en algunas medidas de la función pulmonar, mientras que el LABA mostró un beneficio en términos de calidad de vida. En un segundo ensayo, Kerstjens et al confirmaron la eficacia y seguridad antes mencionadas de la terapia complementaria de tiotropio en comparación con el salmeterol. Los datos del bromuro de tiotropio como una alternativa al aumento de glucocorticoides inhalados en pacientes controlados de forma inadecuada con una dosis más baja de corticosteroides inhalados en adultos con asma inadecuadamente controlada también muestran que algunos pacientes responden al tiotropio pero no al salmeterol y viceversa. Además, Peters et al han demostrado que el tiotropio no es inferior al salmeterol LABA en adultos con asma. En ese estudio, la adición de tiotropio al CI resultó en una mejoría en el FEV1 y el PEF en comparación con duplicar la dosis de ICS. A medida que aumenta la evidencia, el tiotropio puede surgir como la opción clave en adultos para agregarse a CI/LABA, y en aquellos no aptos o intolerantes al tratamiento con un LABA. El uso de LABA como monoterapia se ha asociado con mayores tasas de hospitalización y muertes relacionadas con el asma y se ha relacionado con la aparición de eventos cardíacos adversos como la taquicardia.
Asma pediátrica
ResponderEliminarLa indicación para el tratamiento adicional con tiotropio se ha ampliado recientemente a pacientes en Europea ≥6 años con asma severa que experimentaron exacerbación de asma severa ≥1 en el último año, y a pacientes en los Estados Unidos de edad ≥6 años con asma . La aprobación de tiotropio ha abordado una importante necesidad clínica insatisfecha para niños con asma no controlada en CI/LABA; estos pacientes tenían anteriormente opciones muy limitadas para la terapia complementaria, con evidencia menos clara de eficacia y seguridad, y por lo tanto, requerían derivación de especialistas. Es importante destacar que el tiotropio ha demostrado ser eficaz en el asma pediátrica independientemente del subtipo alérgico. El asma en la infancia a menudo se asocia con atopia, una condición que predispone a la producción de IgE contra alérgenos específicos, por lo que se han realizado estudios para determinar si los niveles basales de IgE o los recuentos de eosinófilos en la sangre influirán en la respuesta al tiotropio. Análisis de datos agrupados de pacientes sintomáticos moderados de 6 a 17 años en el CanoTinA-asthma ®y los ensayos RubaTinA-asthma ® han demostrado que el tiotropio mejora la función pulmonar independientemente de estos marcadores de un estado alérgico. Estos resultados demuestran la efectividad del tiotropio en el asma pediátrica, principalmente en la función pulmonar, sin la necesidad de fenotipar de acuerdo con los niveles de IgE o los recuentos de eosinófilos en sangre, lo que nuevamente confiere beneficios relacionados con el tiempo y el costo en la incorporación del tiotropio en la práctica clínica. Sin embargo, aunque hubo un patrón consistente para mejorar la función pulmonar, algunas mejoras a diferentes edades con dosis específicas no alcanzaron significación estadística. Por lo tanto, se justifican más estudios que investiguen la relación entre la mejora en la función pulmonar, la disminución de las exacerbaciones y el aumento de la calidad de vida.
También se debe prestar más atención a la personalización y el seguimiento de la respuesta a la terapia intensiva en el asma pediátrica que no está controlada con la monoterapia con CI. Las respuestas diferenciales a la terapia intensiva con CI, LABA o LTRA en niños tratados con CI de 6 a 17 años con asma no controlada de leve a moderada se demostraron en el ensayo Best Add-on Therapy Giving Effective Responses. En este ensayo aleatorizado, doble ciego, cruzado de tres vías, el complemento LABA fue significativamente más propenso a proporcionar la mejor respuesta frente al aumento de la dosis de CI o LTRA como complemento. Es importante destacar que se produjo una respuesta diferencial a las tres terapias intensificadas en el 98% de los pacientes, lo que demuestra que actualmente no existe un tratamiento combinado único y efectivo para todos los pacientes con asma pediátrica no controlada. Los resultados de un metanálisis de 18 ensayos aleatorios con ~ 3,750 pacientes de ≤18 años, que comparan el uso de LTRA e ICS solo o en combinación en asma leve a moderada, muestran que los pacientes tratados con CI solo tuvieron menos exacerbaciones de asma, mejor función pulmonar y control del asma que con LTRA solo. El complemento LTRA a CI no confirió ningún beneficio significativo en este análisis. Además, los datos de un metanálisis Cochrane de cuatro ensayos aleatorios con casi 560 pacientes de 6 a 18 años con asma leve a moderada no demostraron ningún beneficio significativo de agregar LTRA a CI en los tres ensayos que evaluaron este tratamiento. Estos datos no sugieren a LTRA como un complemento del Paso 3 en niños y adolescentes. El tiotropio es un complemento igualmente efectivo para CI y el único LAMA aprobado para uso en niños con asma. Puede proporcionar una alternativa importante para pacientes pediátricos, particularmente aquellos que tienen una respuesta inadecuada a CI+LABA. Por lo tanto, se requieren más análisis de respuesta por edad para diferentes opciones terapéuticas y deben incluir tiotropio con CI±LABA como terapia triple.
El tiotropio es un broncodilatador sin actividad antiinflamatoria, y esto puede resultar en un tamaño de efecto limitado. Se esperaba que el efecto sobre el riesgo futuro, como la frecuencia y la gravedad de la exacerbación, fuera más bajo en comparación con el efecto observado sobre el control de la enfermedad y, más importante, la función pulmonar. Debido a este modo de acción, el tiotropio se debe utilizar como complemento del ICS y no como un tratamiento de mantenimiento único. La adición de tiotropio a dosis moderadas o altas de ICS con o sin LABA puede mejorar la función pulmonar y mejorar el control de los síntomas, y potencialmente ayudar a reducir el riesgo futuro.
ResponderEliminarConsideraciones de inhalación
Es notable que, a pesar de la disponibilidad de terapias eficaces y pautas internacionales de tratamiento, lograr el control del asma sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar para una alta proporción de pacientes de todas las edades en todo el mundo. Una razón para el control subóptimo del asma es la no adherencia a la terapia de control prescrita, que podría ser involuntaria o intencional. Las razones no intencionales incluyen una mala técnica de inhalación, olvidos o una comprensión inadecuada de las instrucciones por parte de los pacientes o cuidadores. Se ha demostrado que el control empeora a medida que aumenta el número de errores en la técnica. Además, Hodder et al han informado que la facilidad y conveniencia de uso son algunas de las características que afectan las percepciones de los pacientes sobre sus dispositivos inhaladores. Las razones intencionales podrían estar motivadas por factores como las creencias relacionadas con la enfermedad o la medicación, o las preocupaciones sobre los efectos adversos. Aquí, la comunicación efectiva entre el paciente/cuidador-clínico, como lo recomienda el informe de GINA, puede desempeñar un papel importante. Obtener las opiniones de un paciente o cuidador sobre un tratamiento podría ayudar a resaltar y guiar la discusión al abordar las posibles barreras perceptivas, los motivos de la falta de adherencia y las barreras prácticas, como la mala técnica del inhalador. La adherencia al tratamiento mejorada también puede conferirse mediante la toma de decisiones compartidas con respecto al tratamiento. Los resultados de un estudio aleatorizado, que evalúa el efecto de la toma de decisiones compartida sobre el cumplimiento del tratamiento y los resultados clínicos en más de 600 adultos con asma mal controlada, demuestran que la conciliación de las opciones de tratamiento preferidas por el paciente mejora significativamente el cumplimiento del tratamiento y resultados clínicos. Otro factor que puede influir en la elección de la terapia es la preferencia del dispositivo. Los inhaladores disponibles actualmente incluyen inhaladores de dosis medida (MDI), que pueden ser presurizados (pMDI) o activados por la respiración, e inhaladores de polvo seco (DPI), cada uno de los cuales requiere un patrón diferente de inhalación para el suministro óptimo de medicamentos a los pulmones. MDI a menudo se usan incorrectamente, con un estudio que encontró que entre 28% y 68% de los pacientes que siguen la técnica correcta no los usan lo suficientemente bien como para beneficiarse de la medicación. Fink y Rubin y McFadden También han demostrado que muchos pacientes carecen de coordinación para el tiempo de fracción de segundo requerido entre el inicio de una inhalación lenta y la activación de un pMDI. Sin embargo, los aerosoles con un tamaño de partícula más pequeño que sale a baja velocidad pueden ayudar a superar los problemas con una coordinación deficiente.
Tiotropium Respimat ® está aprobado para la administración una vez al día, lo más probable es que respalde el cumplimiento de un plan de medicamentos en lugar de un régimen de dos veces al día. La nube de aerosol generada por el inhalador Respimat ® Soft Mist ™ contiene una mayor fracción de partículas finas que salen del inhalador más lentamente y duran más tiempo que la mayoría de los pMDI o DPI. Estas propiedades se traducen en un mayor deposito en los pulmones y pueden significar que la administración de fármacos y la eficacia pueden mejorarse con Respimat ® en pacientes que tienen dificultades de accionamiento y la coordinación de la inhalación cuando se utiliza un pMDI. La adherencia informada a los inhaladores en niños y adolescentes puede ser tan baja como 50%, cayendo a menos del 30% en aquellos de 16 a 17 años. Características de los inhaladores, como el mecanismo de acción, fueron uno de los factores que afectaron la adherencia en los adolescentes. La participación de los pacientes adolescentes en la selección de su dispositivo inhalador se ha sugerido como una posible opción para facilitar la adherencia. Los resultados de un cuestionario para pacientes diseñado para examinar la preferencia y la satisfacción con los dispositivos inhaladores en la EPOC y el asma mostraron que los pacientes estaban más dispuestos a continuar usando Respimat ® frente a un pMDI de hidrofluoroalcano. Respimat ® también tenía índices de satisfacción significativamente más altas que otros inhaladores. El dispositivo inhalador fue más fácil de usar, y se demostró que la inhalación de una dosis única proporciona eficacia broncodilatadora durante un período de 24 horas en pacientes con asma sintomática de manera similar a la dosificación dos veces al día. El inhalador Soft Mist ™ es adecuado para su uso en todos los grupos de edad, como se demostró en el programa de ensayos clínicos de tiotropio. Además, un estudio de manejo para evaluar el uso de este inhalador en niños de ≤5 años concluyó su idoneidad para este grupo de edad, aunque se recomienda a los menores de 5 años que agreguen una cámara de retención con válvula para complementar su uso.
ResponderEliminarToma de decisiones compartida en asma
Una encuesta de pacientes adultos con asma en una gran organización de mantenimiento de la salud informó que el 30% de los pacientes no estaban satisfechos con su tratamiento actual. La insatisfacción se asoció significativamente con un control deficiente del asma, problemas de comunicación entre el paciente y el proveedor y la creencia de los pacientes en su medicación. Por ejemplo, el 16% de los que tenían un buen control del asma no estaban satisfechos en comparación con el 70% de los que tenían un control deficiente. Además, las probabilidades de insatisfacción con el tratamiento fueron hasta ocho veces mayores entre los pacientes que informaron incertidumbre sobre la eficacia de su medicamento o su capacidad para tomar el medicamento según las indicaciones que aquellos sin estos problemas de manejo. De aquellos con problemas de pacientes y proveedores, la mitad (49.8%) se observó entre aquellos que informaron que su médico no los involucró en las decisiones de tratamiento. Estos hallazgos resaltan aún más la importancia de la comunicación paciente / cuidador-clínico y la toma de decisiones compartida en el tratamiento del asma.
Rentabilidad
ResponderEliminarEl asma no controlada tiene un impacto negativo en el estado de salud y la productividad del trabajo y se asocia con mayores costos de atención médica. Los costos del asma aumentan directamente con la creciente falta de control de la enfermedad. Entre el 80% y el 90% de los pacientes tenían asma no controlada, según lo determinado por el estudio Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens, y sus costos fueron más del doble que los de los pacientes con asma controlada. Además, el asma pediátrica confiere una considerable carga socioeconómica en términos de ausencias escolares aumentadas, rendimiento reducido de los pacientes y días de trabajo perdidos de los cuidadores. La rentabilidad es un aspecto importante cuando se consideran nuevas opciones de tratamiento y su posicionamiento en el manejo terapéutico. Willson et al desarrollaron un modelo de Markov para estimar la relación costo-efectividad de la terapia adicional de tiotropio en pacientes con asma no controlada a pesar del tratamiento con CI / LABA desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Utilizando datos de dos ensayos clínicos en pacientes adultos con asma grave, el modelo consideró el control del asma y las exacerbaciones, y analizó el costo y los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Los resultados mostraron que el tiotropio fue rentable cuando se agregó a la atención habitual, generando un AVAC incremental de 0.19 y £ 5,389 en costos en un horizonte de por vida, lo que resultó en una relación costo-efectividad incremental de £ 28,383 por AVAC ganado. Otros estudios realizados en Polonia y Portugal también confirmaron la relación costo-efectividad de la terapia adicional de tiotropio en el tratamiento de adultos con asma no controlada. Un estudio más reciente comparó la relación costo-efectividad del tiotropio con otra opción de terapia complementaria, omalizumab, en pacientes con asma alérgica grave no controlada. Los autores informaron costos totales de descuento más bajos con tiotropio en comparación con omalizumab, así como valores más bajos esperados de los resultados del modelo durante 10 años en relación con el número de semanas de exacerbación no severa. Otros análisis de costo-efectividad, particularmente con terapias biológicas, ayudarán a aclarar la verdadera costo-efectividad de la terapia complementaria de tiotropio. Con la aparición de nuevas terapias para el asma que presentan posibilidades emocionantes para lograr el control de la enfermedad, es importante evaluar críticamente la rentabilidad de estas opciones.
Conclusión
El asma es una enfermedad crónica que confiere una carga considerable a la calidad de vida de los pacientes individuales, así como a la salud global y la socioeconomía. Se han hecho grandes avances en el tratamiento y manejo del asma; Sin embargo, todavía hay una población de pacientes que sigue siendo difícil de controlar. Los LAMA como terapia complementaria están demostrando ser efectivos para lograr el control del asma en pacientes con asma. El extenso estudio del tiotropio, como parte de un programa estructurado de ensayos a gran escala, demostró su eficacia y seguridad para mejorar la función pulmonar como terapia complementaria para CI ± LABA en pacientes de todas las edades en un amplio espectro de severidades. El tiotropio es rentable y, a diferencia de los productos biológicos, se ha demostrado que es eficaz en todos los fenotipos de asma, independientemente de las características basales de los pacientes y el estado alérgico. Por lo tanto, en adultos, adolescentes y niños con asma severa que experimentaron una o más exacerbaciones en el año anterior, el tiotropio es un tratamiento complementario alternativo adecuado para el SCI, que debe considerarse antes de las intervenciones que requieren fenotipado. El tiotropio también puede proporcionar una alternativa muy necesaria para los niños que no están controlados con CI ± LABA y que de lo contrario requerirían dosis más altas de ICS y derivación de especialistas.
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