The spectrum of pulmonary aspergillosis. Fecha: Martes 4 de septiembre de 2018 a las 7:00 am
The spectrum of pulmonary aspergillosis.
Authors:
Amjad Kanj MD, Nadine Abdallah MD and Ayman O Soubani MD.
Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine, Wayne State University School of Medicine. Detroit, MI, USAAbstract:
Notable progress has been made in the past years in the classification, diagnosis and treatment of pulmonary aspergillosis. New criteria were proposed by the Working Group of the International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). The latest classification of chronic pulmonary aspergillosis (CPA) suggested by the European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) has become widely accepted among clinicians. Subacute invasive pulmonary aspergillosis is now considered a type of CPA, yet it is still diagnosed and treated similarly to invasive pulmonary aspergillosis (IPA). Isavuconazole, an extended-spectrum triazole, has recently been approved by the Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA) for the treatment of IPA. The most recent Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines strongly recommend reducing mold exposure to patients at high risk for pulmonary aspergillosis. The excessive relapse rate following discontinuation of therapy remains a common reality to all forms of this semi-continuous spectrum of diseases. This highlights the need to continuously reassess patients and individualize therapy accordingly. Thus far, the duration of therapy and the frequency of follow-up have to be well characterized.
Doi: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.06.029
Asistentes: Dr. Ricardo Cardona Villa, Dr. Jorge Sanchez, Residentes: Gloria Gil, Catalina Lopez, Steven Abreu, Jaime Sossa, Yurlany Gutierrez, Liliana Guevara, Ana María Calle
ResponderEliminarRelatoría: Luis Carlos Santamaría
Es espectro de la aspergilosis pulmonar está constituido por 3 categorias que parece comportarse como un continum:
-Aspergilosis broncopulmonar alérgica
-Aspergilosis pulmonar crónica
-Aspergilosis pulmonar invasiva
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA):
Se da por hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus que se caracteriza por tos crónica, sibilancias e infiltrados pulmonares recurrentes y bronquiectasias. Aparece particularmente en pacientes con asma y fibrosis quística subyacente. En adultos asmáticos la prevalencia es de 2.5% y en fibrosis quística de 7.8%.
En la discusión se resalta el concepto de asma grave con sensibilización fúngica que se refiere a pacientes con sensibilización a hongos diferentes a aspergillus y quienes no cumplen con criterios para ABPA.
El diagnóstico inicia con una tamización mediante prick test o IgE especifica sérica para A. Fumigatus. Se dirigen los estudios de acuerdo a los criterios diagnosticos del grupo de trabajo de la sociedad internacional para micología humana y animal: IgE total >1000 UI/ml, precipitinas séricas ò IgG para A. Fumigatus, recuento de eosinofilos >500 cel/L, hallazgos en TAC de alta resolución compatible con ABPA.
Durante la discusión se resalta la importancia de tener un alto índice de sospecha y considerar la búsqueda activa de aspergilosis broncopulmonar en pacientes con asma grave y fibrosis quística, realizando tamización anual con niveles de IgE especifica sérica o prick test para Aspergillus fumigatus.
El pilar del tratamiento es el uso de glucocorticoides sistémicos con una duración de 3 a 5 meses. El tratamiento antimicótico puede ser considerado en pacientes con exacerbaciones frecuentes o con deterioro de la función pulmonar a pesar de la terapia con esteroides, el itraconazol es el agente de primera línea a una dosis de 200 mg, 2 veces al día por lo menos por 6 meses.
El omalizumab aparece como un potencial agente ahorrador de esteroides, especialmente en pacientes quienes toleran la terapia antifungica.
En pacientes con colapso pulmonar agudo se recomienda la realización de broncoscopia terapéutica.
La vacunación contra neumococo y haemophilus junto a evitación de exposición fúngica cumplen un papel en la prevención de exacerbación de la enfermedad.
Se sugiere seguimiento cada 2 meses con examen físico, niveles de IgE total sérica y radiografía de torax. La respuesta a la terapia se caracteriza por mejoría clínica y radiológica con una disminución de por lo menos el 25% de los niveles de IgE total.
Aspergilosis pulmonar crónica:
ResponderEliminarGeneralmente afecta a individuos inmunocompetentes con una condición pulmonar preexistente. Se manifiesta por la presencia de tos productiva crónica, perdida de peso y hemoptisis con nódulos, cavidades o apergilomas en las imágenes de torax.
La forma mas común es la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica y esta puede progresar a una aspergilosis pulmonar fibrosante crónica.
En cuanto al diagnòstico es necesario tener evidencia microbiológica e inmunológica de infección por aspergillus. El diagnostico también puede ser realizado mediante aspiración transtoracica de cavitaciones periféricas con cultivo para aspergillus positivo. El galactomanan en lavado broncoalveolar tiene mejor desempeño diagnostico que el galactomanan serico. La tomografía de emisión de positrones no es confiable para distinguir nódulos de aspergillus de una neoplasia, pues ambos muestran captación incrementada.
Respecto al tratamiento se considera como primera línea el tratamiento con itraconazol.
Aspergilosis pulmonar invasiva (IPA):
Es la entidad mas grave del espectro de la aspergilosis pulmonar. Ocurre en pacientes gravemente inmunosuprimidos y se caracteriza por invasión del tejido pulmonar por hifas de aspergillus. Los síntomas y las características radiológicas son indistinguibles de la neumonía bacteriana. Tiene una progresión rápida, dentro de días a pocas semanas, con una tasa de mortalidad alta, excediendo frecuentemente mas del 50%. Su incidencia vienen en aumento asociado al incremento en el uso de agentes quimioterapéuticos e inmunosupresores en pacientes con cáncer y trasplante de órganos.
Respecto al diagnóstico la biopsia pulmonar abierta sigue siendo el estándar de oro. Sin embargo, la mayoría de veces no es posible debido al compromiso respiratorio y tendencia al sangrado de estos pacientes. El galactomanan en lavado broncoalveolar y serico tiene alto valor diagnóstico. IDSA recomienda realización de galactomanan y TACAR de torax en pacientes con sospecha de IPA.
El voriconazol es la terapia inicial de elección para el tratamiento de IPA.
En conclusión la aspergilosis pulmonar puede considerarse como un espectro continuo de enfermedad alérgica, no invasiva e invasiva, que requiere un tratamiento interdisciplinario, donde el alergólogo puede realizar el enfoque inicial teniendo un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes con asma grave y fibrosis quística, acompañado por la intervención del neumólogo y en el entorno hospitalario en ocasiones del intensivista en el manejo de pacientes graves.