EAACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity. Fecha: Viernes 21 de septiembre de 2018 a las 7 am.
EAACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity.
Authors:
Brockow K 1, Ardern-Jones M 2,3, Mockenhaupt M 4, Aberer W 5, Barbaud A 6, Caubet JC 7, Spiewak R 8, Torres M 9, Mortz CG 10.
Author information:
1 Department of Dermatology und Allergology Biederstein, Division Environmental Dermatology and Allergology Helmholtz Zentrum München/TUM, Technical University Munich, Munich, Germany.2 Department of Dermatology, Southampton General Hospital, University Hospitals Southampton NHS Foundation Trust Southampton, United Kingdom.
3 Dermatoimmunology, Sir Henry Wellcome Laboratories, Clinical, Experimental Sciences, Faculty of Medicine, University of Southampton, Southampton, United Kingdom.
4 Dept. of Dermatology, Medical Center and Medical Faculty, University of Freiburg, Freiburg, Germany.
5 Department of Dermatology, Medical University of Graz, Austria.
6 Department of Dermatology and Allergology, Sorbonne Universities, Pierre et Marie Curie University, Paris 6, Tenon Hospital (AP-HP), Paris, France.
7 Geneva University Hospitals, Pediatric Allergology Unit, 6 Rue Willy Donzé, 1205, Geneva, Switzerland.
8 Department of Experimental Dermatology and Cosmetology, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland.
9 Allergy Unit, IBIMA- Regional University Hospital of Malaga-UMA, Aradyal, Malaga, Spain.
10 Department of Dermatology and Allergy Center, Odense Research Center for Anaphylaxis (ORCA), Odense University Hospital, Odense, Denmark.
Abstract:
Drug hypersensitivity reactions (DHR) are common and the skin is by far the most frequently involved organ with a broad spectrum of reaction types. The diagnosis of cutaneous DHRs (CDHR) may be difficult because of multiple differential diagnoses. A correct classification is important for the correct diagnosis and management. With these guidelines, we aim to give precise definitions and provide the background needed for doctors to correctly classify CDHR.
DOI: https://doi.org/10.1111/all.13562
REACCIONES CUTÁNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS
ResponderEliminarDr. Ricardo Cardona, Dra. Liliana Guevara
Primera parte:
Afectan el 7% de la población y la piel es el órgano mas frecuentemente afectado. Hacer un examen físico y descripción correcta de las características morfológicas de las lesiones, llevan a un mejor acercamiento diagnóstico.
Estas reacciones se clasifican según la cronología en Urticaria/angioedema y anafilaxia cuando los síntomas son inmediatos (primera hora) o tardía (no inmediata), luego de 6 horas de la ingesta del medicamento. Según la extensión se pueden clasificar en generalizadas, diseminadas y localizadas.
Urticaria/angioedema y anafilaxia:
Se caracteriza por la presencia de habones de aparición súbita pruriginosos, que varían en número y tamaño, se acompañan o no de angioedema. El angioedema afecta cara, genitales, pero también puede afectar mucosas, es dolorosos más que pruriginoso y se resuelve mas lentamente que los habones. Cuando la urticaria y angioedema se acompaña de síntomas sistémicos se define como anafilaxia
Exantemas diseminados y generalizados:
Un exantema no es una enfermedad sino una descripción de un escenario clínico. Es una erupción aguda de distribución generalizada, maculas eritematosas múltiples redondeadas u ovaladas y/o pápulas con diferentes grados de confluencia.
Exantema bulloso: Las formas más severas son el SSJ/NET, se consideran variantes de la misma enfermedad y el principal diagnóstico diferencial es el EMM que se presenta como lesiones diana típicas con o sin lesiones atípicas que comprometen principalmente extremidades con escaso desprendimientos de la piel y que no tienden a confluir, mientras que las lesiones de SSJ/NET son máculas y lesiones dianas atípicas que confluyen formando vesículas que llevan a desprendimiento cutáneo. El compromiso de mucosas y la fiebre pueden estar presentes en ambas condiciones por lo que no son criterios para diferenciarlas. El EMM es causado principalmente por infecciones, mientras que el SSJ/NET es secundario a medicamentos, principalmente alopurinol, sulfonamidas y antiepilépticos.
Exantema pustular generalizado agudo (PEGA): Lesiones pustulares estériles pequeñas diseminadas no foliculares de aparición súbita, que comprometen áreas intertriginosas y tronco. Las pústulas puedes ser confluente y producir desprendimiento superficial de la piel por lo que se puede confundir con el SSJ/NET. Fiebre, leucocitosis, neutrofilia y eosinofilia leve se puede observar. El compromiso de órganos internos esta usualmente ausente.La mortalidad es del 4% principalmente en población anciana, y los medicamentos de riesgo son las aminopenicilinas, cefalosporinas macrólidos y otros antibióticos.
Vasculitis: La causa más común es la vasculitis leucocitoclástica inducida por medicamentos que se presenta con púrpura palpable, petequias y bulas; cuando se acompaña de fiebre, artralgias, hematuria y proteinuria se debe sospechar enfermedad del suero.
DRESS: Condición grave que inicia como exantema maculo papular y compromiso de órganos internos. El edema eritematoso centro facial es típico. La fiebre, malestar general y linfo adenopatías están presentes. En sangre periférica leucocitos y linfocitos atípicos. El Hígado es el órgano principalmente involucrado. Es común encontrar casos prolongados de la enfermedad y recaídas incluso luego de suspender el medicamento culpable, en este caso las infecciones virales juegan un rol importante (Herpes virus humano, virus de Epstein Barr, Citomegalovirus). Los medicamentos más frecuentemente implicados son los antiepilépticos.
Exantema flexural e intertriginoso simétrico asociado a medicamentos: patrón de distribución que involucra áreas intertriginosas y flexurales, típicamente es un eritema bien delineado, aunque se pueden observar pústulas y afecta con mayor frecuencia a los hombres. El medicamento implicado más importante son las amino penicilinas.
Segunda parte:
ResponderEliminarExantema maculopapular: usualmente aparece entre 4 a 14 días después de la ingesta del medicamento, se caracteriza por maculas eritematosas y pápulas infiltradas, el tronco y las extremidades proximales son las más involucradas con distribución simétricas. Las mucosas generalmente no están afectadas, el prurito es típico y puede ocurrir fiebre y síntomas sistémicos generalmente leves.
REACCIONES LOCALIZADAS
Erupción fija por medicamentos: se manifiesta como placas edematosas eritematosas o violáceas que pueden formar un centro bulloso, estas lesiones aparecen en el mismo sitio en las primeras 24 horas de la reexposición al medicamento culpable, las lesiones dejan hiperpigmentación residual.
Reacción fotoalérgica sistémica: Las reacciones foto alérgicas y fitotóxicas se desarrollan después de la ingesta de un medicamento sensibilizante donde la luz inicia una respuesta inmune o fitotóxica, las reacciones sistemas foto alérgicas inducen eccema que afectan las áreas expuestas al sol que se pueden extender a áreas corporales cubiertas mientras que las reacciones fitotóxicas causan cambios como quemadura sola, eritema demarcado con o sin vesículas y subsecuente hiperpigmentación.
Reacciones en el sitio de la inyección: Placas eritematosas pruriginoides, induradas de aparición tardía, que se desarrollan en horas a días después de la inyección intramuscular o subcutánea.
CONCLUSIONES
Los exantemas se pueden subdividir morfológicamente según la lesión primaria cutánea, según la forma en maculopapular, liquenoide, urticaria, morbiliforme, vesicular, pustular, acneiforme y exantema. Es importante evaluar las señales de daño. Las lesiones cutáneas en fases iniciales asemejan un exantema maculopapular, señales de daño específicas, como vesículas o costras sugieren SSJ/NET. Dentro de los diagnósticos diferenciales se deben tener en cuenta los exantemas por causas por infecciones (sarampión, fiebre escarlata, rubeola, eritema infeccioso), otro diagnóstico diferencial es la urticaria aguda, la psoriasis, pitiriasis, rubra dermatomiositis.
Un nuevo medicamento que ha sido introducid a un paciente con un intervalo de tiempo especifico entre la ingesta y el desarrollo de los síntomas.
Las manifestaciones clínicas típicas deben estar presentes y varían según las condiciones clínicas para ser un diagnóstico correcto se debe identificar la morfología de las lesiones.
Asistentes:
ResponderEliminarDra. Catalina Gomez
Residentes: Ana Calle, Yurlany Gutierrez, Karent Betancur
Relatoría: Luis Santamaría
Es importante mencionar que este artículo está dirigido a personal médico en general, pues el texto parte desde conceptos básicos y se tratan aspectos generales de cada una de las reacciones de hipersensibilidad con manifestaciones cutáneas.
Los autores proponen clasificar las reacciones de acuerdo a la cronología en inmediatas (<1 hora) y no inmediatas (> 6 horas), y de acuerdo a la extensión del compromiso cutáneo en reacciones locales, diseminadas y generalizadas.
Dentro de los exantemas diseminados y generalizados encontramos los exantemas ampollosos (Eritema multiforme, SJS/TEN, erupción farmacológica fija ampollosa generalizada), la pustulosis exantemática aguda generalizada, la vasculitis, la reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), el exantema flexural e intertriginoso relacionado con medicamentos (SDRIFE) y el exantema maculopapular. Como parte de las reacciones localizadas aparecen la erupción fija por medicamentos, las reacciones fotoalérgicas sistémicas.
Los quimioterapeuticos y medicamentos modificadores de la respuesta biológica tienen patrones de reacción clínica específica como el síndrome mano/pie, la dermatosis flagelada y fototoxicidad.
Es importante tener en cuenta los signos de alarma que apuntan a una reacción adversa grave como la presencia de vesículas pequeñas o costra, lesiones color gris/violáceas, sensaciòn que quemazón o dolor en la piel y/o mucosas ademàs de fiebre y malestar sugieren SJS/NET. El edema facial y la infiltración de la piel sugieren DRESS. La fiebre alta y aguda es observada en PEGA, DRESS y SJS/NET.
Resaltamos la importancia de realizar seguimiento en el tiempo de los pacientes con exantema maculopapular para poder llegar a un diagnóstico acertado, teniendo en cuenta que el exantema maculopapular es un diagnóstico de exclusión.