ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis. Miércoles 25 de marzo

ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis.


Authors: Bielory L1, Delgado L2, Katelaris CH3, Leonardi A4, Rosario N5, Vichyanoud P6.
Author information
Abstract
Ocular allergy (OA), interchangeably known as allergic conjunctivitis, is a common immunological hypersensitivity disorder affecting up to 40% of the population. Ocular allergy has been increasing in frequency, with symptoms of itching, redness, and swelling that significantly impacts an individual's quality of life (QOL). Ocular allergy is an often underdiagnosed and undertreated health problem, because only 10% of patients with OA symptoms seek medical attention, whereas most patients manage with over-the-counter medications and complementary nonpharmacological remedies. The clinical course, duration, severity, and co-morbidities are varied and depend, in part, on the specific ocular tissues that are affected and on immunologic mechanism(s) involved, both local and systemic. It is frequently associated with allergic rhinitis (commonly recognized as allergic rhino conjunctivitis), and with other allergic comorbidities. The predominance of self-management increases the risk of suboptimal therapy that leads to recurrent exacerbations and the potential for development of more chronic conditions that can lead to corneal complications and interference with the visual axis. Multiple, often co-existing causes are seen, and a broad differential diagnosis for OA, increasing the difficulty of arriving at the correct diagnosis(es). Ocular allergy commonly overlaps with other anterior ocular disease disorders, including infectious disorders and dry eye syndromes. Therefore, successful management includes overcoming the challenges of underdiagnosis and even misdiagnosis by a better understanding of the subtleties of an in-depth patient history, ophthalmologic examination techniques, and diagnostic procedures, which are of paramount importance in making an accurate diagnosis of OA. Appropriate cross-referral between specialists (allergists and eyecare specialists) would maximize patient care and outcomes. This would significantly improve OA management and overcome the unmet needs in global health.

DOI: 10.1016/j.anai.2019.11.014

Comentarios

  1. La alergia ocular es un proceso inflamatorio inmunomunológico de la superficie anterior del ojo.

    Diagnóstico de conjuntivitis alérgica
    La alergia ocular es comúnmente diagnosticada y manejada por el médico general (internista, pediatra, médico de familia), pero a menudo no se trata. Los estudios han señalado que las enfermedades de la superficie ocular anterior (p. Ej., OA (alergia ocular), infecciones, blefaritis y ojos secos) son propensas a una identificación errónea en el entorno de atención primaria, lo que lleva a un tratamiento inadecuado.

    Cuando el paciente no responde a las intervenciones terapéuticas de primera línea, o en pacientes que desarrollaron un trastorno ocular de la superficie anterior más complejo y potencialmente mortal, se necesita asistencia especializada (los especialistas incluyen alergólogos, inmunólogos y oftalmólogos)
    Historia
    El ojo rojo es un signo común que muchos consideran el sello distintivo de todas las formas de conjuntivitis, aunque también puede estar presente por la participación de otras estructuras del ojo que no sean la conjuntiva (p. Ej., Escleritis, uveítis y glaucoma agudo;

    El prurito ocular y la visión borrosa son los síntomas más frecuentes de alergia ocular. Estos síntomas a menudo ocurren simultáneamente con los síntomas nasales

    En un momento, se pensó que los síntomas oculares eran secundarios a la provocación nasal; Sin embargo, sabemos que los síntomas oculares y nasales pueden ser inducidos por separado. Aunque se ha encontrado que el punto umbral para evocar síntomas nasales es en promedio más bajo que el punto umbral para evocar síntomas oculares, la gravedad de los síntomas oculares de "ojos rojos y con prurito" en comparación con la queja más común de "congestión nasal" no se ha encontrado que sea estadísticamente diferente.
    Cabe destacar que el dolor y la fotofobia están más relacionados con trastornos alérgicos oculares crónicos causados por la pérdida de la integridad epitelial de la córnea.

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  2. Examen físico
    El examen inicial comienza a simple vista, utilizando una fuente de luz como una linterna o un oftalmoscopio para la iluminación. El oftalmoscopio también ofrece la ventaja de ser una fuente de aumento e iluminación con un aumento de aproximadamente 15 y un campo de visión de hasta 10 grados. El examen con lámpara de hendidura (biomicroscopio) utilizado por oftalmólogos y optometristas ofrece el rango más amplio de examen hasta un aumento de

    Otras causas raras de un ojo "rosado" o "rojo" incluyen aumento de la presión intraocular. La medición general de la presión intraocular se puede realizar palpando el ojo a través de los párpados cerrados de un paciente y puede ayudar a determinar presiones extremadamente bajas o altas, cualquiera de los cuales son signos de condiciones patológicas oculares potencialmente graves. Desafortunadamente, la mayoría de los casos de presión intraocular alta son asintomáticos y difíciles de detectar sin el uso de un tonómetro. Si existe una preocupación por la presión intraocular alta, se justifica una derivación a un especialista en cuidado de la vista.

    Las papilas se pueden ver en la conjuntiva de la superficie ocular en el limbo superior del ojo (es decir, la unión entre la córnea y la esclerótica), lo que conduce a adoquines y lesiones limbales conocidas como puntos de Horner-Trantas (o Trantas) que contienen eosinófilos.
    Los puntos de Trantas se asocian más comúnmente con las formas más crónicas de alergia ocular (p. Ej., Queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atópica).
    Los hilos de moco fibrosos son una característica común de las formas crónicas de conjuntivitis.

    Clasificación general de los trastornos inflamatorios de la conjuntiva
    La nosología de la OA incluye estacional y perenne, en la cual la afección afecta la superficie ocular durante la exposición a alérgenos; estacional basado en la fenología del aeroalergeno específico, y perenne debido a la presencia continua de un alérgeno como el polvo doméstico o la caspa de mascotas. Debido a que los términos estacional y perenne no incluyen una duración específica, los paneles de consenso internacional han sugerido los términos de
    • intermitente (<4 semanas de duración)
    • o persistente (> 4 semanas)

    Una de las principales dificultades para distinguir entre las formas agudas y crónicas de OA es determinar el papel de los desencadenantes específicos

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  3. Inmunopatofisiología
    La superficie ocular es immunológicamente activo, porque está en contacto constante con el medio ambiente y es distinto del porciones internas del ojo que son inmuno-privilegiadas.

    -Los síntomas de la conjuntivitis alérgica son el resultado de una compleja inflamación de la mucosa impulsada por el alergeno como resultado de la interacción entre las células inflamatorias residentes e infiltrantes, una serie de mediadores vasoactivos y proinflamatorios, incluidas las citocinas y los neuropéptidos.
    -Una respuesta IgE a los alérgenos estacionales o perennes es el mecanismo fisiopatológico más común de la alergia ocular.
    -La respuesta ocular al desafío específico de alérgenos se caracteriza por una reacción de fase temprana y tardía.
    -La eosinofilia es un sello citológico relevante de la conjuntivitis alérgica.
    -La participación de diferentes poblaciones de células inmunes (mastocitos, eosinófilos y linfocitos) puede causar síntomas más graves que pueden amenazar la córnea y la visión en las formas más crónicas de alergia ocular.

    En las formas más crónicas de conjuntivitis alérgica, como la queratoconjuntivitis vernal (VKC) en niños y la queratoconjuntivitis atópica (AKC) en adultos, los siguientes cambios son evidentes:
    • Un estado persistente de activación de mastocitos, eosinófilos y linfocitos;
    • Observó el cambio de mastocitos de tipo de tejido conectivo a mucoso;
    • Aumento de la patología corneal; y desarrollo folicular y fibrosis (remodelación del entorno de la superficie ocular).

    La triptasa, liberada después de la activación de los mastocitos, conduce a la inducción de fibroblastos conjuntivales.

    La evaluación y los estudios de diagnóstico para la conjuntivitis alérgica estacional / intermitente y perenne / persistente

    Las pruebas de alergia deben considerarse para proporcionar evidencia de una base alérgica para los síntomas del paciente, para confirmar las causas sospechosas de los síntomas del paciente o para evaluar la sensibilidad a un alérgeno específico para medidas de evitación o inmunoterapia con alérgenos.

    Pruebas cutaneas
    Las pruebas epicutáneas ("punción", intradérmica) (SPT) siguen siendo el procedimiento más simple, rápido y económico para el diagnóstico de sensibilidad a alérgenos en pacientes con alergia ocular. Las pruebas cutáneas proporcionan evidencia de sensibilidad específica a los alérgenos ambientales externos dentro de los 20 minutos posteriores a la colocación en la piel. La prueba es altamente sensible a las alergias sistémicas, como la rinitis alérgica y el asma alérgica, pero no siempre se correlaciona con la sensibilización alérgica de la superficie ocular.
    La prueba cutánea sigue siendo una prueba confirmatoria que puede, en circunstancias inusuales, requerir el uso de pruebas locales in vivo adicionales, como una prueba de provocación conjuntival para confirmar la sensibilidad específica al alérgeno de la superficie ocular.
    Se deben considerar las mediciones de IgE específicas del suero cuando se realizan SPT discordante con el historial médico o contraindicado, o como una alternativa al SPT para cuantificar la IgE específica de alérgenos a componentes nativos o purificados.

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  4. Prueba de parche
    La presencia de blefaritis eccematosa o blefaroconjuntivitis puede sugerir la posibilidad de un tipo de reacción celular y la prueba de parche pueden ser necesarias para delinear el antígeno específico. El cloruro de benzalconio y el timerosal, conservantes presentes en las soluciones oftálmicas y de lentes de contacto, son los culpables comunes. Si se sospecha de agentes tópicos, se pueden realizar pruebas de parche utilizando la solución exacta en cuestión.

    La piel periorbitaria es bastante diferente de otros sitios como el de la espalda, no solo por la profundidad de las capas epiteliales y dérmicas, sino también por el número limitado de mastocitos presentes y por su exposición limitada al entorno externo en comparación con el párpado

    Prueba de provocación conjuntival
    La prueba de provocación conjuntival (CPT) o la prueba de alergenos conjuntivales (CAC) pueden compararse con las "pruebas cutáneas" del ojo, porque se infunden cantidades conocidas de alérgenos específicos en la superficie ocular, y la respuesta alérgica resultante se mide a los 15 a 30 minutos, similar a las pruebas cutáneas. Esta técnica se usa principalmente en la evaluación de nuevos medicamentos para las alergias oculares, pero a veces se puede usar para definir los alérgenos sensibilizadores sospechosos que parecen estar limitados a la superficie ocular. La respuesta positiva inmediata se caracteriza por los mismos signos y síntomas como los que experimentan los pacientes después de la exposición natural al antígeno.


    Evaluaciones de película lagrimal

    • Medición de IgE total en lágrimas
    Los valores normales de IgE en lágrimas son normalmente muy bajos, menos de 2.5 kUI / L (3 ng / mL). Los niveles detectables de IgE lagrimal indican la producción local de anticuerpos y sugieren un diagnóstico de conjuntivitis alérgica.

    La osmolaridad lagrimal
    La hiperosmolaridad sugiere una forma de ojo seco.

    Prueba de Schirmer
    La prueba de lágrima de Schirmer es la prueba más utilizada y más fácil de realizar para la producción de lágrimas por la glándula lagrimal en la evaluación del ojo seco.
    • La prueba de Schirmer I (sin anestesia) mide el desgarro basal y el reflejo (anormal, 5 mm de humectación después de 5 minutos).
    • La prueba de Schirmer II (con anestesia) mide solo la secreción basal de lagrimeo (anormal, 3 mm de humectación después de un intervalo de 5 minutos).

    Procedimientos de tinción de la superficie ocular

    • Fluoresceína
    La fluoresceína es un colorante soluble en agua que se usa para examinar la córnea, la conjuntiva y la película lagrimal precorneal al teñir áreas desnudas del epitelio corneal y acumularlas en irregularidades de la superficie. Bajo un filtro azul cobalto, el tinte de fluoresceína produce un tono azul contra un color verde intenso. Las lámparas de hendidura más nuevas cuentan con un filtro amarillo además del filtro azul cobalto para mejorar la visualización. Las lentes de contacto blandas deben retirarse antes de la instilación, Se pueden reinsertar después de una hora. La tinción con fluoresceína es la prueba de diagnóstico clínico estándar para detectar la presencia de defectos en la superficie del epitelio corneal observados en formas crónicas de alergia ocular.

    • Rose Bengal
    Rose Bengal es un colorante rojo derivado de fluoresceína, no mancha la película lagrimal precorneal y solo mancha el epitelio muerto y degenerado (no desnudo) de la conjuntiva y la córnea. También mancha partículas mucosas, hebras, filamentos y placas más vívidamente que la fluoresceína, por lo que es una mejor ayuda de diagnóstico en la evaluación de la conjuntiva y la película lagrimal. Sin embargo, rara vez se usa debido a la irritación sensorial (picazón).

    • Verde de lisamina
    El colorante de verde de lisamina se desvanece relativamente rápido, es menos irritante que la tinción con rosa de bengala y se usa tanto en clínica como en estudios de drogas. La mancha generalmente requiere un período de espera entre 1 y 2 minutos después de la instilación para una visualización óptima.

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  5. Citodiagnóstico conjuntival
    La evaluación del número y porcentaje de leucocitos en la superficie ocular en la fase activa de la inflamación conjuntival puede ser esencial para la decisión de cómo proceder con más pruebas de diagnóstico. La presencia de incluso 1 eosinófilo es altamente indicativa de una patología alérgica, mientras que su ausencia no excluye un diagnóstico alérgico.

    Condiciones comórbidas
    La conjuntivitis alérgica es comúnmente una manifestación local de la condición alérgica sistémica, con
    -Más del 95% de los pacientes con conjuntivitis alérgica estacional o perenne con rinitis alérgica. La rinoconjuntivitis alérgica se asocia con trastornos alérgicos de las vías respiratorias (sinusitis, asma, otitis media) que comparten mecanismos inmunopatógenos comunes.
    - El 23% de los niños con rinoconjuntivitis alérgica tienen otitis media secretora
    - La conjuntivitis en niños con otitis media y disfunción de la trompa de Eustaquio varía del 22% al 50%
    - El 29% de los pacientes con pólipos nasales tienen rinoconjuntivitis alérgica.
    - 17 al 21% de los pacientes con rinoconjuntivitis tiene asma
    - y del 28% al 80% de los pacientes con asma tienen rinoconjuntivitis alérgica.
    -El ojo seco es una comorbilidad frecuente (que se acerca al 50%) de los pacientes con enfermedad alérgica ocular.

    Estos datos sugieren fuertemente la importancia de un enfoque multidisciplinario para los pacientes con conjuntivitis alérgica, con la participación del alergólogo, pediatra, internista, medicina familiar, otorrinolaringólogo y especialistas en cuidado de la vista.

    Se reconoce que los síntomas oculares asociados con la rinitis alérgica imponen una carga sustancial de calidad de vida relacionada con la salud y el impacto económico sobre los pacientes alérgicos.
    • La participación del párpado, como en la dermatitis de contacto y la blefaritis, es un hallazgo común en las formas crónicas de OA (p. Ej., AKC).
    • La piel periocular se vuelve escamosa y escamosa, y las tapas pueden eventualmente engrosarse. La alta prevalencia de enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores e inferiores también se ha descrito en VKC y AKC.
    • El eccema de la piel o la dermatitis es una característica común en el AKC, lo que confirma que esta enfermedad ocular es la manifestación local del síndrome de eccema / dermatitis atópica. Más del 65% de los pacientes con dermatitis atópica activa muestran la coexistencia de AKC

    Condiciones alérgicas oculares crónicas

    • Queratoconjuntivitis vernal
    La queratoconjuntivitis vernal es un estado de enfermedad recurrente estacional con un aumento de mastocitos, eosinófilos y linfocitos. Representa una reacción de hipersensibilidad que tiene características superpuestas de sensibilización a IgE y activación de mastocitos que evoluciona para convertirse en una condición inflamatoria crónica de linfocitos predominantes. Vernal se refiere al inicio frecuente de la primavera y las exacerbaciones de VKC. Los eosinófilos parecen ser importantes en la patogénesis de VKC, porque los eosinófilos degranulados y sus productos tóxicos (p. Ej., Proteína básica principal) se encuentran en la conjuntiva y en la periferia de las úlceras corneales en formas graves de VKC. La condición tiene una mayor prevalencia en niños y en los países que rodean la cuenca mediterránea.

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  6. • Conjuntivitis papilar gigante
    La conjuntivitis papilar gigante se asocia con un contacto continuo entre la conjuntiva del párpado superior y un cuerpo extraño, como una prótesis ocular, sutura expuesta o, más comúnmente, lentes de contacto. La respuesta conjuntival papilar es un signo clínico inflamatorio de áreas finas (<1 mm), elevadas, poligonales, hiperémicas que se pueden ver en un mosaico que cubre la conjuntiva del párpado superior e inferior. Las papilas generalmente están restringidas por septos de tejido conectivo fibroso en la conjuntiva palpebral (párpado) que aparecen como canales pálidos. Con la interrupción de los septos fibrosos, se desarrollan papilas gigantes (> 1 mm). A diferencia de una respuesta papilar fina, que es un hallazgo inespecífico, la progresión a papilas gigantes parece estar relacionada con reacciones alérgicas u otras reacciones de hipersensibilidad. El "guijarro" se refiere a papilas agrandadas con una apariencia poligonal dura, de superficie plana. Además de GPC, se pueden ver papilas gigantes en VKC y AKC.

    Queratoconjuntivitis atópica
    La queratoconjuntivitis atópica es una afección inflamatoria crónica que involucra una mezcla de mastocitos, IgE e interacciones linfocíticas que generan infiltraciones de eosinófilos, células plasmáticas y linfocitos en la conjuntiva. Típicamente ocurre en la población adulta con comorbilidades atópicas, especialmente eczema y asma.

    Dermatitis de contacto
    Dermatitis de contacto es una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado mediada por células que causa una blefaroconjuntivitis que a menudo se confunde con una reacción conjuntival alérgica aguda mediada por mastocitos / IgE. La afectación de los párpados genera una hinchazón significativa, y el enrojecimiento puede ocurrir a pesar de solo pequeños grados de inflamación debido a su superficie delgada y flexible. La dermatitis de contacto que afecta los párpados con mayor frecuencia es causada por cosméticos aplicados en la cara, el cabello o las uñas en lugar de en el área de los ojos directamente.

    Síndromes de conjuntivitis no alérgica
    Algunos síndromes no alérgicos y no infecciosos son atribuibles a otras formas de activación inflamatoria que imitan la alergia ocular.
    - Las enfermedades autoinflamatorias, también denominadas síndromes de fiebre periódica, pueden presentarse con hiperemia ocular.
    - Enfermedad del ojo seco (disfunción de la película lagrimal) A veces es difícil diferenciar correctamente entre pacientes con ojo seco y aquellos con afecciones patológicas más graves, incluida la alergia ocular.
    El ojo seco verdadero se desarrolla a partir de una
    • disminución de la producción de lágrimas,
    • un aumento de la evaporación de las lágrimas
    • o una anormalidad en componentes específicos de los lípidos acuosos, o capas de mucina que constituyen la película lagrimal.
    Aunque el ojo seco puede ser el resultado de una patología lagrimal intrínseca, con frecuencia se asocia con otros trastornos oculares y enfermedades sistémicas, como alergia ocular, blefaritis crónica, parálisis del quinto o séptimo nervio, enfermedad vascular del colágeno, cambios hormonales en mujeres, síndrome de Sjögren, deficiencia de vitamina A , penfigoide y trauma. El ojo seco también se asocia con muchos agentes farmacológicos, incluidos antihistamínicos, anticolinérgicos y algunos psicotrópicos.
    Los síntomas del ojo seco suelen ser vagos e incluyen
    • sensación de cuerpo extraño
    • ojos fácilmente fatigados
    • sequedad
    • ardor
    • dolor ocular
    • Fotofobia
    • y visión borrosa

    Los síntomas tienden a empeorar al final del día, después del uso prolongado de los ojos o la exposición a condiciones ambientales.

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  7. • Conjuntivitis perenne no alérgica (vasomotora)
    La conjuntivitis vasomotora es una forma crónica perenne que comprende un grupo heterogéneo de síntomas oculares crónicos que no son de origen inmunológico o infeccioso y no están asociados con la eosinofilia ocular. Se ve comúnmente en los ancianos y se cree ser influenciado por cambios fisiológicos relacionados con la edad, tales como cambios anatómicos y mecánicos. También se puede ver en la población atlética expuesta a piscinas cloradas. El manejo adecuado de los síntomas con medicamentos seguros, efectivos y permitidos debe abordarse para no comprometer la capacidad de rendimiento del atleta o interferir con su capacidad de competir. Las quejas comunes incluyen lagrimeo excesivo por la exposición al humo de cigarrillos, humos y perfumes, lo que resulta en grados variables de intensidad de la inyección conjuntival.

    • Conjuntivitis infecciosa
    La conjuntivitis infecciosa puede ser aguda o crónica, dependiendo del agente infeccioso.
    - Los virus se asocian más comúnmente con conjuntivitis aguda (w98%) con la mayoría de los síntomas de conjuntivitis en la población pediátrica, pero la infección bacteriana secundaria con afectación sinusal puede ser una complicación.
    Los síntomas de la conjuntivitis infecciosa aguda incluyen hiperemia, irritación, lagrimeo, exudado mucopurulento y obstrucción de los párpados. Puede comenzar como una condición unilateral.

    • Conjuntivitis ocupacional
    La conjuntivitis ocupacional se refiere a los síntomas oculares que surgen en respuesta a sustancias transportadas por el aire en el lugar de trabajo, que pueden estar mediados por factores alérgicos o no alérgicos, como el antígeno animal de laboratorio, granos, químicos orgánicos e irritantes.
    Los informes de casos también han descrito conjuntivitis ocupacional con lana, plantas, polvo de fibra de coco, parásitos de pescado, proteasa detergente y pimienta blanca. A menudo coexiste con rinitis ocupacional y asma.

    • Conjuntivitis inducida por medicamentos
    La conjuntivitis alérgica inducida por medicamentos puede ocurrir como reacción al uso a largo plazo de terapias oculares tópicas (gotas para los ojos, ungüentos, soluciones para lentes de contacto, etc.) y a menudo es causada por una reacción adversa a los conservantes químicos en el oftálmico soluciones.
    La conjuntivitis inducida por fármacos puede ser causada por una serie de medicamentos, incluido el
    • pamidronato
    • agentes para la disfunción eréctil
    • citosina
    • y medicamentos herbales

    Las reacciones tópicas inducidas a menudo ocurren en el párpado inferior y conjuntiva inferior, porque la terapéutica líquida tiende a agruparse en estas áreas. Los pacientes generalmente presentan conjuntiva inflamada de color rojo, desarrollo de papilas, queratitis puntiforme y quemosis.

    Diagnóstico erróneo
    La "conjuntivitis" del ojo rosado se supone comúnmente que es bacteriana y se prescribe en exceso con antibióticos. Para proporcionar el diagnóstico correcto, el clínico debe revisar el historial, los síntomas y los signos antes de tratar. Puede haber un cuerpo extraño corneal o conjuntival o iritis traumática en un paciente con antecedentes recientes de trauma.

    Las condiciones que amenazan la vista que pueden imitar el "ojo rosado" de la conjuntivitis alérgica incluyen
    • queratitis infecciosa,
    • iritis
    • y glaucoma de ángulo cerrado agudo

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  8. Tratamiento (enfoque escalonado)
    La mayoría de los pacientes con OA se autotratan con medicamentos de venta libre para los síntomas de alergia. Incluso cuando su médico de atención primaria lo diagnostica como conjuntivitis alérgica, el diagnóstico rara vez se confirma mediante pruebas de alergia. Los pacientes atendidos por especialistas (alergólogos / inmunólogos, otorrinolaringólogos, pero no especialistas en atención ocular) generalmente son evaluados con pruebas de alergia para implementar controles ambientales y con medicamentos recetados.

    La inmunoterapia con alérgenos subcutáneos y sublinguales mejora la calidad de vida a largo plazo en pacientes con OA. Se han puesto a disposición más opciones de tratamiento para el tratamiento agudo de los síntomas alérgicos oculares. Estos medicamentos (p. Ej., Antihistamínicos tópicos u orales) se han diseñado para abordar los síntomas de inicio o la duración de su acción.99 En general, el enfoque de manejo para las formas agudas y crónicas de OA comienza con la identificación y evitación de alérgenos, seguido de tratamientos no farmacológicos. , y finalmente progresando a tratamientos farmacológicos

    La terapia debe abordarse de manera gradual:
    -Primario: evitación, compresas frías y lagrimas artificiales
    -Secundario: antihistamínicos tópicos, descongestionantes, estabilizadores de mastocitos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o agentes de acción múltiple
    -Terciario: corticosteroides tópicos o inmunoterapia (la inmunoterapia puede considerarse en la categoría secundaria para algunos casos)
    -Nuevos enfoques: ciclosporina, tacrolimus, sistemas de administración de fármacos liposomales, antagonistas de citocinas, terapia anti-IgE, medicina complementaria y alternativa.


    Agentes lubricantes de la superficie ocular
    La irrigación de la superficie ocular actúa diluyendo y eliminando los alérgenos, minimizando el efecto de la exposición a los alérgenos en la superficie ocular. Si los sustitutos de las lágrimas no proporcionan un alivio suficiente, los ungüentos o los reemplazos de lágrimas de liberación prolongada, utilizados por la noche, pueden proporcionar una opción más duradera, proporcionando lubricación de la superficie ocular mientras el paciente duerme.
    Una formulación de lágrimas artificiales más nueva está compuesto por una emulsión lipídica acuosa. El principal beneficio de las lágrimas en emulsión es la adición de aceite en la película lagrimal, que ayuda a prevenir la evaporación.

    Antihistamínicos orales de segunda generación
    En general, los antihistamínicos orales pueden aliviar los síntomas de la OA, pero tienen un inicio de acción retardado.
    Los antihistamínicos de segunda generación son preferibles a los antihistamínicos de primera generación para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. La mayoría de los pacientes (> 80%) con rinitis alérgica o conjuntivitis alérgica tienen síntomas de ambas enfermedades. Dado que la congestión nasal es la queja número 1, seguida de cerca por los síntomas oculares, los corticosteroides intranasales han demostrado un efecto positivo en ambos síntomas.

    El esteroide intranasal (INS) usado en las dosis recomendadas generalmente se considera seguro y no se asocia con efectos secundarios a largo plazo, clínicamente significativos o irreversibles.

    Antagonistas de leucotrienos
    Uso limitado para el tratamiento de OA.

    Descongestionantes tópicos
    Los descongestionantes tópicos reducen algunos signos y síntomas de conjuntivitis alérgica a través de la vasoconstricción a través de la estimulación adrenérgica (reducción de la hiperemia, la quemosis y el enrojecimiento) Los descongestionantes tópicos no reducen la respuesta alérgica porque no antagonizan a ninguno de los mediadores de la inflamación alérgica. El uso prolongado de descongestionantes tópicos, así como la interrupción de estos agentes después de un uso prolongado, puede provocar hiperemia de rebote ("conjuntivitis medicamentosa").

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  9. Agentes antihistamínicos/descongestionantes tópicos
    Los antihistamínicos y descongestionantes tópicos tienen mecanismos de acción diferentes, pero complementarios y sinérgicos. Las combinaciones de estas dos clases de medicamentos tienen una mejor eficacia que cualquiera de los agentes solos. Sin embargo, estos agentes combinados generalmente tienen una duración de acción más corta y aún provocan efectos secundarios descongestionantes, como hiperemia de rebote, con el uso continuo.

    Estabilizadores de mastocitos
    Los estabilizadores de mastocitos evitan la desgranulación de los mastocitos, la liberación de mediadores inflamatorios preformados y la síntesis de mediadores inflamatorios adicionales. Bloquean las fases temprana y tardía de la respuesta alérgica de la superficie ocular. Los estabilizadores de mastocitos reducen la hiperemia, la picazón y la irritación, aunque la eficacia en la alergia ocular varía entre los diferentes agentes. Para proporcionar este efecto, los estabilizadores de mastocitos son más efectivos cuando se administran antes de desencadenar la reacción alérgica, es decir, profilácticamente, aunque los pacientes pueden notar algunas mejoras en diversas formas de signos y síntomas de alergia ocular dentro de las 24 a 48 horas si se usan después de la exposición al alérgeno. Los estabilizadores tópicos de mastocitos son generalmente seguros y tienen efectos secundarios oculares mínimos, aunque puede haber algunos problemas de tolerabilidad, porque pueden producirse quemaduras o picaduras transitorias en la aplicación, y algunas pueden manchar la ropa de forma permanente. Varios estudios han demostrado su efecto en el tratamiento de la afectación corneal en pacientes con VKC.

    Antihistamínicos tópicos con actividades antiinflamatorias múltiples
    Algunos agentes de acción múltiple proporcionan alivio mediante la inhibición de la desgranulación de mastocitos y la unión competitiva del receptor H1 a bloquean la unión de la histamina y otras citocinas. Estos agentes tienen un inicio rápido de acción antihistamínica, generalmente dentro de los 30 minutos posteriores a la aplicación, y por lo tanto mejoran el cumplimiento del paciente en comparación con los agentes estabilizadores de mastocitos puros.
    Varios medicamentos con actividades estabilizadoras de mastocitos y antihistamínicos generalmente proporcionan alivio de la picazón asociada con OA. Los productos combinados son actualmente el grupo de agentes más comúnmente recetados, porque generalmente son bien tolerados y pueden usarse para el tratamiento a largo plazo de SAC. Los efectos secundarios son generalmente leve e incluye dolor de cabeza, síntomas similares al resfriado, ardor, escozor, un nd posible disgeusia transitoria (sabor amargo)

    Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) bloquean la enzima ciclooxigenasa y la producción de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Reducen la secreción de moco, la infiltración celular, el eritema y la quemosis, así como también mejoran la picazón ocular.
    -Ketorolaco fue el primero en ser aprobado para la OA para mejorar la picazón; sin embargo, al igual que con otros AINE, se asoció con molestias en la instilación (es decir, picazón y ardor) que podrían disminuir el cumplimiento del paciente. A diferencia de los corticosteroides tópicos, los AINE (p. ej., ketorolaco) no enmascaran las infecciones oculares, afectan la cicatrización de heridas, ni aumentan la presion intraocular presión (PIO), o contribuyen a la formación de cataratas. Todavía deben vigilarse de cerca, ya que la fusión y perforación corneal se han descrito como efectos secundarios ocasionales.

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  10. Corticosteroides tópicos
    Las respuestas terapéuticas más efectivas en la OA son con corticosteroides tópicos. Los corticosteroides alivian los signos y síntomas de todas las fases y formas de alergia ocular por efectos antiinflamatorios inespecíficos dentro de las 6 horas posteriores a la aplicación. Debido a que los corticosteroides proporcionan un alivio efectivo de una amplia gama de signos y síntomas de inflamación ocular, estos agentes se consideran una opción de tratamiento eficaz para todas las formas de alergia ocular. Sin embargo, Los corticosteroides tópicos no se usan comúnmente por temor a los efectos secundarios oculares asociados. Estos efectos incluyen el aumento de la PIO y la posible inducción o exacerbación del glaucoma, la formación de cataratas, la cicatrización tardía de la herida y una mayor susceptibilidad a infecciones o superinfecciones. El desarrollo de aumentos en la PIO y los cambios glaucomatosos con el uso de corticosteroides pueden variar dependiendo de si el paciente es un "respondedor a esteroides", que está relacionado con un historial familiar de glaucoma. Aproximadamente el 5% de la población tendrá "respuestas altas", "Con un aumento en la PIO mayor de 15 mmHg después de la administración diaria de corticosteroides durante 4 a 6 semanas de tratamiento. Como resultado, la mayoría de las guías recomiendan que su uso se limite a formas más severas de OA o exacerbaciones severas de las más formas más leves que no están controladas por otros tratamientos y que estos agentes deben usarse durante el menor tiempo posible. Se debe obtener una consulta oftalmológica para cualquier paciente que use corticosteroides oculares durante más de 2 semanas para evaluar la formación de cataratas o el aumento de la PIO.
    Con el advenimiento de un corticosteroide más nuevo, más seguro y a base de éster C-20 (p. Ej., Etabonato de loteprednol), ahora es posible tratar afecciones alérgicas oculares con corticosteroides sin el efecto secundario de una PIO elevada. El desarrollo de agentes localmente activos como los SEGRA (agonista selectivo del receptor de glucocorticoides) puede conducir a terapias adicionales con la eficacia de los corticosteroides, pero sin los inconvenientes.

    Agentes inmunomoduladores: Las inmunofilinas tópicas ciclosporina / tacrolimus se usan principalmente en el control de los trastornos mediados por celulas T. La ciclosporina y el tacrolimus tópicos están aprobados en Japón para el tratamiento de VKC y AKC graves. Se realizó un estudio multicéntrico reciente sobre el tratamiento de VKC con agentes inmunomoduladores, pero los resultados completos aún no están disponibles; datos preliminares publicados en 2012 mostraron que el 0,1% de tacrolimus y el 2% de gotas de ciclosporina son eficaces en el tratamiento de VKC. Recientemente se aprobó en la Unión Europea y Canadá un 0,1% de ciclosporina tópica como fármaco huérfano para el tratamiento de VKC grave. Las cremas tópicas con tacrolimus o picrolimus están disponibles para el tratamiento de la piel del párpado en la dermatitis atópica, pero la advertencia es que las formulaciones dermatológicas comúnmente causan irritación de la superficie conjuntival si se derraman sobre la conjuntiva.

    Inmunoterapia con alérgenos
    La inmunoterapia se había utilizado para el tratamiento primario de alergias, antes del descubrimiento de antihistamínicos y otros agentes farmacológicos. En el informe original, la inmunoterapia con alérgenos "midió la resistencia del paciente durante los experimentos con extractos de polen para excitar una reacción conjuntival". El ojo y no la piel era el órgano objetivo. La eficacia de la inmunoterapia subcutánea con alérgenos está bien establecida, y la mayoría de los estudios demuestran una reducción en los síntomas nasales más que en los síntomas oculares.
    La inmunoterapia sublingual (SLIT) también ha inducido una mejoría en los síntomas oculares, pero el uso de SLIT en muchos estudios requirió un uso significativo de gotas para los ojos.

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  11. Por lo tanto, la inmunoterapia desempeña un papel más importante en el control "a largo plazo" de la rinoconjuntivitis. En pacientes alérgicos que tenían asma y rinoconjuntivitis cuando se exponen a caspa animal específica (alérgeno Fel d I), se ha demostrado que la inmunoterapia mejora los síntomas generales de la rinoconjuntivitis y disminuye los medicamentos antialérgicos. Este mismo estudio pudo demostrar un 1 log (aumento de 10 veces) en la dosis de alergeno para inducir una reacción positiva de prueba conjuntival ocular después de 1 año de inmunoterapia con el alergeno de gato.
    La mejoría clínica y una reducción en la sensibilidad al alergeno fue También se observó en un estudio de inmunoterapia de 12 meses con una preparación purificada y estandarizada de Dermatophagoides farinae.
    Los pacientes que recibieron inyecciones de inmunoterapia mejoraron significativamente en sus síntomas subjetivos (P <.028), así como en sensibilidades objetivas cutáneas (P <.0001) y conjuntivales (P <.001). En un estudio de inmunoterapia de ambrosía en el transcurso de 2 años , los síntomas nasales respondieron más que los síntomas oculares en comparación con los controles. Aunque los estudios iniciales de inmunoterapia con alérgenos no abordaron específicamente los síntomas oculares, 155 estudios clínicos más recientes en inmunoterapia subcutánea y sublingual han comenzado a identificar una mejoría en los signos y síntomas oculares como un criterio de valoración separado. En un estudio reciente, el efecto clínico sobre la rinitis y la conjuntivitis logrado durante la inmunoterapia subcutánea específica persistió durante años después de la finalización del tratamiento (seguimiento de 5 años). La escala analógica visual reflejó una mejora de 2 a 3 veces para los puntajes oculares (P <.001) y nasales (P <.01), mientras que la sensibilidad conjuntival medida por las pruebas de provocación se redujo significativamente en más de 2 registros de alergeno de los años 2 a 5 (P <.001).
    De manera similar, en los estudios que usan SLIT, parece haber una mayor reducción de los síntomas en la rinitis alérgica que en la conjuntivitis alérgica. Sin embargo, en un gran metanálisis, SLIT redujo las puntuaciones de síntomas oculares totales e individuales en sujetos con rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica. Los participantes que recibieron tratamiento activo demostraron un aumento en la dosis umbral para la prueba de provocación de alérgenos conjuntivales, pero no hubo una reducción significativa en el uso de gotas oculares. En otra revisión sistemática de inmunoterapia subcutánea en la rinitis alérgica estacional, el tamaño del efecto sobre los síntomas oculares fue incluso mayor que el tamaño del efecto sobre los síntomas nasales.

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  12. Tratamiento de la superficie ocular
    Para los tratamientos oculares tópicos, la recomendación es 1 gota a la vez, con el cierre de los párpados durante unos segundos después de la instilación del fármaco. Cuando se van a usar múltiples gotas para los ojos, permita tiempo entre medicamentos individuales (3-5 minutos) para permitir la absorción adecuada del medicamento en el tejido ocular y evitar el lavado.
    La colocación de más de 20 ml a la vez provocará derrames y desperdicio de medicamentos. Una gota es de aproximadamente 10 ml.
    Esto aumenta la absorción en los tejidos oculares, mientras que el parpadeo repetitivo excesivo hace que los medicamentos tópicos se eliminen más rápidamente de la superficie ocular.

    Tratamientos complementarios
    La mayoría de las preparaciones a base de hierbas contienen varios componentes que potencialmente pueden tener un espectro de efectos fisiológicos y farmacológicos, tanto positivos como negativos.
    En Europa, varios productos de gotas para los ojos contienen extractos de manzanilla que reaccionan de forma cruzada con la ambrosía y, por lo tanto, pueden empeorar los síntomas en algunos pacientes.

    La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado monografías sobre plantas medicinales seleccionadas para proporcionar información científica sobre la seguridad, la eficacia y el control de calidad de plantas medicinales ampliamente utilizadas. La falta de una reforma regulatoria en la industria a base de hierbas hace que sea difícil para el médico proporcionar asesoramiento informado sobre qué agentes usar.
    Se ha demostrado que los gránulos de feng yuping junto con las gotas para ojos cromolyn reducen aún más el efecto de los síntomas de alergia ocular. Los gránulos de Yupingfeng son una mezcla que comprende varias raíces herbales de Astragali (mongolianchvetch), Atractylodes (girasol) y Saposhnikovia (hierba mongol perenne).
    La quercetina, un bioflavonoide, es uno de los componentes de un aerosol intranasal de Artemisia abrotanum. En un pequeño estudio no controlado, se administró a 12 pacientes con rinitis alérgica, conjuntivitis o asma.

    Todos los sujetos informaron una mejoría de los síntomas dentro de los 5 minutos posteriores a la aplicación, con una mejora continua durante varias horas. Los síntomas oculares también mejoraron con la aplicación intranasal. Perilla frutescens, una hierba asiática, enriquecida con una preparación de ácido rosmarínico, se estudió en un ensayo aleatorizado controlado con placebo de rinoconjuntivitis alérgica estacional. Aunque se observó una diferencia significativa en la calidad de vida con la dosis más alta de P frutescens en comparación con el placebo, los síntomas nasales y oculares específicos no fueron estadísticamente diferentes, con los corticosteroides oftálmicos reservados para pacientes con síntomas graves bajo el cuidado de alergólogos y especialistas en ojos.

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  13. Resumen
    -El uso de antihistamínicos orales debe ser monitoreado de cerca, especialmente en los ancianos, porque se ha encontrado que tienen cierto grado de actividad anticolinérgica y, por lo tanto, pueden aumentar la sequedad ocular que también progresa con la edad.
    -Se recomienda la inmunoterapia subcutánea en los síntomas de OA moderados a severos, porque se ha demostrado una mejora en la exposición a concentraciones de alérgenos de 10 a 100 veces en estudios de provocación conjuntival. Los avances adicionales en inmunoterapia, incluidas las vacunas de ADN y las vías de administración alternativas, pueden conducir a una mayor seguridad y desensibilización de alérgenos, con una mejora adicional en los síntomas de OA.
    -Los ojos rojos o rosados que no amenazan la visión incluyen hemorragia subconjuntival, OA, conjuntivitis infecciosa, blefaritis, ojo seco y abrasión corneal. Las quejas típicas que ofrecen los pacientes con tales entidades incluyen ardor, picazón, sensación de picazón, sensibilidad en los párpados o secreción ocular.
    -Una historia de ardor es muy inespecífica y generalmente no es un signo definitivo de enfermedad ocular específica.
    -La picazón tiende a sugerir una causa alérgica, especialmente si se acompaña de una descarga espesa y espesa. Una sensación de picazón es con frecuencia indicativa de cuerpo extraño corneal / conjuntival, abrasión corneal u ojo seco.
    -La secreción ocular purulenta generalmente se asocia con conjuntivitis bacteriana. Los pacientes con este trastorno a menudo se quejan de párpados enmarañados que se mantienen unidos, especialmente en las primeras horas de la mañana.
    -La secreción ocular acuosa y un ganglio linfático preauricular doloroso son característicos de la conjuntivitis viral. Este trastorno es extremadamente contagioso y tiende a seguir una infección de las vías respiratorias superiores.
    -Las causas de ojos rojos o rosados que amenazan la visión son diversas e incluyen glaucoma agudo de ángulo cerrado, uveítis, queratitis herpética, úlceras corneales y escleritis. Estos trastornos se asocian frecuentemente con síntomas de dolor ocular, visión borrosa y fotofobia. En presencia de estos síntomas, es extremadamente importante descartar antecedentes de trauma, cirugía ocular reciente o uso de lentes de contacto antes del examen ocular.

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  14. Me pareció una excelente revisión, muy completa, aunque debemos apoyarnos el consenso DECA 2015 en algunos aspectos como la clasificación. Adicionalmente pienso que falto poner en tratamiento los biológicos que se han estudiado para el tratamiento de alergia ocular, y los reportes del uso de Omalizumab en pacientes con queratoconjuntivitis vernal. Respecto al diagnostico de la conjuntivitis alergica pienso que sigue siendo un diagnostico clínico por el momento. Y por ultimo, en el tratamiento se debe enfocar la educación al paciente y los familiares puesto que un manejo inadecuado o conductas como el rascado frecuente llevan a complicaciones con riesgo visual como el queratocono.

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  15. Un articulo que nos da un abordaje aproximado de la conjuntivitis alérgica, se queda un poco corto con los diferentes medicamentos y personalmente no estoy de acuerdo con el uso de plantas medicinales debido a la pobre regulación y estandarización de las mismas.La inmunoterapia siempre se debe tener en cuenta en los pacientes pero descartando primero la pobre respuesta al uso de medicamentos de primera y segunda linea y de acuerdo a la relevancia clínica de los hallazgos en el prick test.

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  16. Considero que es importante tener presente la clasificación propuesta por el consenso DECA 2015, que clasifica la conjuntivitis alérgica en intermitente cuando involucra signos y síntomas oculares (prurito, lagrimeo, fotofobia e hiperemia) durante un máximo de 4 días a la semana o una máximo de 4 semanas consecutivas, y como persistente cuando los síntomas oculares están presentes por más de 4 días a la semana y por más de 4 semanas consecutivas. En cuando a la gravedad proponen que se debe considerar leve cuando los signos y síntomas no son molestos, no afectan la visión y no interfieren las tareas/actividades ocupacionales o académicas de la vida diaria, la lectura y/o el deporte; moderado cuando se cumplen entre 1 y 3 de estas condiciones; y grave cuando se cumplen todas estas condiciones.

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