Treatment of Chronic Spontaneous Urticaria: a Focused Update in Omalizumab. Martes 10 de marzo
Treatment of Chronic Spontaneous Urticaria: a Focused Update in Omalizumab
Authors: Whitney A. Blackwell MD & David A. Khan MD
Abstract
Chronic spontaneous urticaria (CSU) is a common disease in the general population that causes significant effects on quality of life and a financial burden on the health care system. Guidelines are essential to assure patients are being managed appropriately, although given the rigor to develop these reviews they are not as up to date as cutting-edge scientific evidence. This review details the most recent phase II, III, and IV clinical trials that have been published since the development of the US practice parameters.
Recent findings
Phase II, III, and IV clinical trials, ASTERIA I, POLARIS, X-ACT, MoA, and CTEND-CIU, demonstrate safety, long-term efficacy, and improvement in patient’s quality of life by decreasing disease-burdened days and severity of disease in comparison with placebo, as well as transcriptional level changes in gene expression with omalizumab use. Data is emerging regarding efficacy in inducible urticarias, predictors of response, and optimal methods for discontinuation of omalizumab.
Summary
Optimal treatment of CSU should be based on recent practice parameters and guidelines. Recent evidence supports the use of omalizumab in antihistamine refractory urticaria patients, but the mechanism for its effect, identification of biomarkers to predict response to therapy, optimal duration, and adjustments in dosing all require additional investigation.
DOI: 10.1007/s40521-019-00223-0
Articulo revisado en conjunto con Dra Catalina López, residente de Alergología Clínica.
ResponderEliminarRespecto a este articulo tenemos las siguientes apreciaciones:
-Hay diferentes escuelas que estudian la urticaria crónica espontánea, entre ellas la Europea y Americana.
-El manejo con antihistaminicos H1 en dosis cuadruple tiene buena evidencia en control de síntomas, al igual que con el uso de Ciclosporina, lo cual se puede encontrar en literatura del viejo continente.
-La realidad latinoamericana es muy diferente a lo que viven los pacientes en norteamericana en diagnóstico y tratamiento; y para nuestro medio pudiese ser mas conveniente seguir una guía europea, como lo hacen la mayoría de alergólogos en Colombia.
-En nuestro medio no usamos ni recomendamos antihistaminicos de primera generación, ni antagonistas de leucotrienos.
-Las dosis de Omalizumab han sido establecidas desde su aprobación en urticaria crónica espontanea en 2014.
-El uso de omalizumab en angioedema y urticarias inducibles ha tenido muy buenos resultados.
-La duración del tratamiento y su suspensión aún es un tema de debate.
-Los cuestionarios usados en urticaria en la practica clínica rutinaria son engorrosos y deberian usarse los mas prácticos como UAS7.
-En Colombia se ha generado muy buena cantidad de información sobre urticaria crónica espontánea, y recomendamos:
*Cyclosporine and omalizumab together: a new option for chronic refractory urticaria. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.02.012
*Causal Relationship Between Anti-TPO IgE and Chronic Urticaria by In Vitro and In Vivo Tests. doi: 10.4168/aair.2019.11.1.29.
*Update on Omalizumab for Urticaria: What's New in the Literature from Mechanisms to Clinic. doi: 10.1007/s11882-018-0787-5.
*Urticaria crónica espontánea: revisión de la literatura / Spontaneous chronic urticaria: A literature review. Medicina & Laboratorio. Volumen 23, Números 7-8, 2017.
*Advances in the pathogenesis representing definite outcomes in chronic urticaria. doi: 10.1097/ACI.0000000000000519
*Evaluation of a Guidelines-Based Approach to the Treatment of Chronic Spontaneous Urticaria. doi:10.1016/j.jaip.2017.06.002
*Remisión de urticaria solar posterior al uso de omalizumab. Reporte de caso. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 1:79
La urticaria crónica espontánea (UCE) se define como la urticaria que dura 6 semanas o más sin otros desencadenantes identificados. En promedio durará aproximadamente 5 años, aunque algunas características y condiciones asociadas pueden afectar la duración. El angioedema y las urticarias inducibles concurrentes se pueden asociar con la CSU y, a menudo, hacen que la enfermedad sea más difícil de tratar y que la duración de los síntomas sea más prolongada.
ResponderEliminarEs importante evaluar la frecuencia, la gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida de los pacientes en cada encuentro con pacientes con CSU. La directriz internacional de 2018 recomienda el uso de cuestionarios validados como el puntaje de actividad de la urticaria (UAS7) o la calidad de vida de la urticaria crónica (CU-Q2oL). El recopila durante 7 días los síntomas y se usa con mucha frecuencia en la investigación clínica, pero no es práctico en la clínica, además de que no evalúa el angioedema. Caso contrario del UCT que evalúa angioedema y que recopila los síntomas del último mes.
El tratamiento inicial es con antihistamínicos H1 de primera generación y la capacidad de respuesta de los pacientes con CSU a la terapia con antihistamínicos varía entre los estudios, pero muchos pacientes pueden no responder completamente a los antihistamínicos, por lo que se recomienda actualmente evaluar la respuesta clínica de 2 a 4 semanas. Si el paciente no responde a la dosis diaria estándar de antagonistas H1 de segunda generación, se recomienda aumentar estos medicamentos hasta cuatro veces la dosis autorizada. Las pautas americanas a diferencia del resto, recomiendan también utilizar antihistamínicos H1 de primera generación por la noche y los antagonistas de los receptores de leucotrienos o los antagonistas H2. Si no hay mejoría con estas adiciones, se recomienda aumentar el uso de medicamentos con potentes actividades antihistamínicas como la hidroxicina o la doxepina. Sin embargo, las directrices internacionales de 2018 no pudieron hacer una recomendación a favor o en contra del uso de antagonistas H2 y antagonistas de los receptores de leucotrienos. En contraste, la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) en respuesta a la directriz internacional sugirió hacer una recomendación débil que respalde el uso de ambos agentes reconociendo la falta de datos de alta calidad pero también indicando su seguridad y bajo costo como consideración.
Desde el 2018 se recomienda el uso de omalizumab dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al fracaso del antagonista H1 de segunda generación. Aproximadamente el 60% de los pacientes responderán a omalizumab dentro de los primeros 6 meses de tratamiento. Los pacientes restantes que no responden a los tratamientos aprobados requieren la consideración de terapias alternativas. Las directrices internacionales de 2018 recomiendan la ciclosporina como el próximo agente en fallas de omalizumab. La AAAAI ha indicado que la calidad de la evidencia para la ciclosporina es baja, lo que lleva a una recomendación débil y sugiere que el uso de la ciclosporina está sobre enfatizado y puede considerarse en el contexto con los otros agentes alternativos. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina (Ig) G recombinante que se dirige a la porción Fc de IgE sérica libre. Ha demostrado en varios estudios la superioridad comparado con otros medicamentos como antihistamínicos e inmunomodulares para el control de síntomas y mejoría de la calidad de vida a dosis de 150 mg y 300 mg subcutáneo cada 2 a 4 semanas respectivamente. Adicionalmente tiene una mejoría en condiciones como urticarias inducibles y angioedema. Si bien hay varios estudios sobre la predicción en la respuesta al omalizumab, no son totalmente concluyentes. Respecto a la duración del tratamiento los estudios en los que se ha interrumpido el omalizumab sin disminuir han demostrado tasas de recaída de hasta el 67%. La disminución en la frecuencia de dosificación ha demostrado tener menores tasas de recaidas. En pacientes con CSU que están bien controlados durante 6 meses, recomendamos aumentar progresivamente el intervalo de dosificación entre inyecciones en 1 semana. Si los pacientes permanecen bien controlados después de dos intervalos de 8 semanas, descontinuamos omalizumab.
ResponderEliminarLos efectos secundarios más comunes observados con omalizumab son dolor de cabeza, dolor en el lugar de la inyección, artralgias, infecciones de las vías respiratorias superiores y sinusitis. Se han informado otros efectos adversos raros, incluida la pérdida de cabello y la metahemoglobinemia.
Como grupo concluimos que el advenimiento de este medicamento para el tratamiento de la UCE ha cambiado la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Se requerirán más estudios de la vida real para determinar el momento indicado y las pautas para el desescalonamiento del fármaco.