Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: The Role of Desensitizations. Lunes 2 de marzo
Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: The Role of Desensitizations
Authors: Castells M.
Abstract
Drug allergy is a rising problem in the twenty-first century which affects all populations and races, children, and adults, and for which the recognition, diagnosis, management, and treatment is still not well standardized. Classical and new chemotherapy drugs, monoclonal antibodies (MoAbs), and small molecules to treat cancer and chronic inflammatory diseases are aimed at improving quality of life and life expectancy of patients, but an increasing number of reactions including anaphylaxis precludes their use in targeted populations. Women are more affected by drug allergy and up to 27% of women with ovarian and breast cancer develop carboplatin allergy after multiple cycles of treatment. Carriers of BRCA genes develop drug allergy after fewer exposures and can present with severe reactions, including anaphylaxis. Atopic patients are at increased risk for chemotherapy and MoAbs drug allergy and the current patterns of treatment with recurrent and intermittent drug exposures may favor the development of drug allergies. To overcome drug allergy, desensitization has been developed, a novel approach which provides a unique opportunity to protect against anaphylaxis and to improve clinical outcomes. There is evidence that inhibitory mechanisms blocking IgE/antigen mast cell activation are active during desensitization, enhancing safety. Whether desensitization modulates drug allergic and anaphylactic responses facilitating tolerance is currently being investigated. This review provides insight into the current knowledge of drug allergy and anaphylaxis to cancer and chronic inflammatory diseases drugs, the mechanisms of drug desensitization and its applications to personalized medicine.
KEYWORDS:
desensitization; drug allergy; monoclonal antibodies in cancer; platins; taxanes
DOI: doi.org/10.3389/fimmu.2017.01472
En discusión con el Dr Ricardo Cardona, llegamos a las siguientes conclusiones:
ResponderEliminarEl artículo aun se encuentra vigente a pesar de ser publicado en 2017 sin embargo, se debe tener en cuenta que desde entonces han surgido múltiples tratamientos y moléculas diferentes, y se supone que dados los avances tecnológicos y en farmacología, deberían ser medicamentos menos inmunogénicos y por ende mas seguros para el paciente.
Algunos de los medicamentos de primera línea de tratamiento como el carboplatino, son un reto para el alergólogo, dada la impetuosa necesidad de este medicamento para el tratamiento de patologías agresivas y suponer que su desuso disminuye la sobrevida en ciertos cánceres (¿morir o morir?)
Es interesante el uso que se la da a la cuantificación de la triptasa en reacciones a medicamentos dado que puede ayudar a enfocar el paciente y a hacer diagnósticos diferenciales. Llama la atención que en países como el nuestro no es común que se implemente dicha metodología. (¿seguridad en el diagnóstico o sobrecostos?)
Como dice la Dra. Castells, el estado de tolerancia se obtiene al "apagar el mastocito". Son estos los factores inhibitorios estudiados por la Dra. Marina en modelos muridos posteriormente ?.
Los esquemas de desensibilización propuestos, se han usado localmente con tasas de éxito adecuadas.
Llama la atención el concepto clásico en el cual la desensibilización a medicamentos se pierde luego de 48 horas, sin embargo en el artículo se proponen varias vidas medias del medicamento para tener la pérdida de tolerancia, lo cual nos parece razonable, dado que no se puede encasillar en pérdida de tolerancia a las 48 horas a un medicamento con vida media de 8 horas de la misma forma que uno con vida media de 1 semana.
El algoritmo para la evaluación de reacciones de hipersensibilidad es un algoritmo ideal, sin embargo en nuestro medio tenemos difícil acceso a triptasa, test de activación de basófilos e incluso a valoración por alergólogo, por lo que en realidad adaptandólo a nuestro medio, el algoritmo empezaría con remisión a alergología clínica.
Se puntualiza que la mayor utilidad es para reacciones de tipo I, pudiéndose usar en reacciones de tipo IV no graves y quedando contraindicadas en el resto de reacciones.
Platinos: Se debe estar alerta en estos pacientes ya que hasta el 100% de los pacientes sensibilizados a estos medicamentos, presentan reacciones de tipo cutáneos.
Biológicos: a pesar de ser fármacos altamente selectivos, mas 40% de los pacientes expuestos a estos medicamentos puede desarrollar una reacción adversa de cualquier tipo a estos.
Las sensibilizaciones son específicas o no? Si un paciente alérgico (Tipo I, con anafilaxias previas) a ASA y a amoxicilina, es desensibilizado a ASA y se expone luego de la desensibilización.... reacciona???? Hay gránulos preformados específicos para cada sustancia?
Las reacciones alérgicas a los medicamentos son un problema en el siglo XXI, las cuales son inesperadas, pueden ser graves, incluida la anafilaxia. Estas reacciones van desde manifestaciones cutáneas leves, como prurito y urticaria, hasta anafilaxia con hipotensión, desaturación de oxígeno y colapso cardiovascular, y se han informado muertes después de la reexposición a medicamentos alérgicos. La presentación de síntomas puede ser atípica, como el dolor, que se ha asociado con reacciones de taxanos, y escalofríos y fiebre que se han visto con reacciones de oxaliplatino y MoAbs. Las reacciones tardías que se producen más de 24 h después de las infusiones de quimioterapia pueden deberse a la vida media prolongada de los MoAbs y la presencia de premedicaciones, que pueden enmascarar la fase aguda de las reacciones
ResponderEliminarAlgunas de las reacciones no tienen un mecanismo de hipersensibilidad subyacente conocido, otras tienen un mecanismo conocido que no forma parte de los cuatro tipos descritos y algunos medicamentos pueden inducir reacciones mixtas con dos o más mecanismos propuestos
Para proporcionar una clasificación que pueda adaptarse al creciente conocimiento de los mecanismos de las reacciones y los síntomas y las presentaciones clínicas, una iniciativa reciente ha proporcionado una nueva terminología, aplicable a la medicina de precisión. En la nueva categorización, los fenotipos de alergia a medicamentos se definen por los endotipos subyacentes y los biomarcadores asociados y se pueden usar en medicina personalizada, y cada paciente se clasifica de acuerdo con su presentación compleja de síntomas. Los fenotipos actuales incluyen reacciones agudas y retardadas con participación de IgE y no IgE, tormenta de citoquinas y patrones mixtos. Los endotipos responsables de la expresión de síntomas incluyen la activación de mastocitos y basófilos a través de receptores conocidos (FceRI, FcgR, MRGPRX2) y directamente a través de receptores conocidos: complemento, activación de quinina y bradiquinina e inhibición de COX-1. Los biomarcadores asociados incluyen triptasa sérica, prueba cutánea, prueba de activación de basófilos, IgE específica y prueba de parche, entre otros
El término desensibilización farmacológica se utiliza actualmente para definir un proceso mediante el cual la respuesta inmune de un paciente a un fármaco se modifica para generar tolerancia temporal, aprovechando las vías inhibitorias bien caracterizadas. En el caso de la alergia a medicamentos mediada por IgE, las pruebas cutáneas positivas y la IgE sérica específica se pueden usar como biomarcadores junto con un nivel elevado de triptasa en suero durante la reacción aguda. Los pacientes sin evidencia de mecanismo de IgE son buenos candidatos para la desensibilización siempre que el fenotipo de la reacción de drogas es una de tipo I o de tipo IV como reacción sin características de SJS / TEN.
Los mecanismos subyacentes a la desensibilización de fármacos se basan en in vitro y in vivo modelos que han propuesto que los mastocitos y basófilos pueden ser inducidas a vías predominantemente inhibitorios por pequeñas dosis incrementales de antígeno, la desactivación de la transducción de señales y los mediadores de liberación
Se realiza la administración de 11-16 dosis incrementales comenzando en 1 / 1,000 de la dosis objetivo y entregándolas con un intervalo de tiempo suficiente para los mastocitos; inhibe la liberación aguda de beta-hexosaminidasa, un mediador de gránulos de los mastocitos, impide la generación de ácido araquidónico y productos tales como leucotrienos y prostaglandinas y finales generación de citoquinas inflamatorias
Los protocolos para la desensibilización de drogas se han utilizado con éxito para antibióticos, fármacos quimioterapéuticos, y MoAbs entre otros fármacos en pacientes con IgE y reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE
ResponderEliminarLos fenotipos de reacciones susceptibles de desensibilización incluyen reacciones inmediatas y tardías. Las reacciones típicas de tipo I generalmente comienzan a los pocos minutos del inicio de la infusión y pocas horas después de la infusión debido a la premedicación antihistamínica y esteroide. Los signos y síntomas incluyen purito, enrojecimiento, urticaria, angioedema, opresión en la garganta, sibilancias, náuseas, diarrea, hipotensión, síncope, convulsiones y colapso cardiovascular que puede provocar la muerte. Los síntomas atípicos incluyen dolor de espalda, pecho o abdominal (como se observa con taxanos, oxaliplatino, MoAbs como rituximab)
Las reacciones tardías se atribuyen a las reacciones de tipo IV y pueden ocurrir varios días después de la infusión y generalmente se limitan a la piel con erupciones maculopapulares
Se debe considerar la desensibilización en pacientes con fenotipos de reacción compatibles con las reacciones tipo I y tipo IV que no tienen una terapia alternativa o para quienes las terapias alternativas son de menor valor o pueden inducir más efectos secundarios. Los protocolos están disponibles para las desensibilizaciones intravenosas, pero también para las vías oral, subcutánea, intraperitoneal o intravenosa en el ámbito ambulatorio y hospitalario
Este procedimiento se puede realizar en pacientes de cualquier edad y en mujeres embarazadas cuando no son posibles las terapias alternativas o cuando retrasar la terapia puede tener una vida más corta. La anafilaxia es el mayor riesgo durante el procedimiento, ya que los pacientes están expuestos a su fármaco alérgico
La desensibilización no se recomienda para el tipo II y de tipo III de suero similar a la enfermedad reacciones o en pacientes con reacciones con descamación de la piel, EM, síndrome o necrólisis epidérmica tóxica Stevens-Johnson, porque las pequeñas cantidades de fármaco puede inducir reacciones irreversibles y potencialmente mortales.
De esta lectura podemos concluir que el tratamiento adecuado de las reacciones, incluido el uso y el manejo de la epinefrina con protocolos de desensibilización personalizados, puede mejorar la calidad de vida. esperanza de vida y seguridad de una población en riesgo creciente de pacientes con cáncer y enfermedades inflamatorias alérgicas a sus mejores medicamentos