Update on the Management of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Hypersensitivity. Lunes 9 de marzo
Update on the Management of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Hypersensitivity.
Authors: Yeung WYW1, Park HS2.
Author information
1Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hong Kong, China.
2Department of Allergy and Clinical Immunology, Ajou University School of Medicine, Ajou University Medical Center, Suwon, Korea. hspark@ajou.ac.kr.
Abstract
The clinical phenotypes of nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) hypersensitivity are heterogeneous with various presentations including time of symptom onset, organ involvements, and underlying pathophysiology. Having a correct diagnosis can be challenging. Understanding their respective mechanisms as well as developing a comprehensive classification and diagnostic algorithm are pivotal for appropriate management strategy. Treatment modalities are based on the subtypes and severity of hypersensitivity reactions. Insights into the phenotypes and endotypes of hypersensitivity reactions enable personalized management in patients with suboptimal control of disease. This review updated the recent evidence of pathophysiology, classification, diagnostic algorithm, and management of NSAID hypersensitivity reactions.
KEYWORDS:
NSAID; angioedema; asthma; hypersensitivity; rhinitis; urticaria
DOI: 10.3349/ymj.2020.61.1.4
Esta análisis se realizó con la Dra Catalina López luego de profundizar en el articulo propuesto para el día de hoy.
ResponderEliminarEsta revisión es de una revista y por unos autores poco conocidos por nosotros, sin embargo, se resalta que:
-Aborda bien los temas, los hace a profundidad, y tiene algoritmos de diagnostico y manejo interesantes.
-Se basa en evidencia actual, hay inclusión de nuevos biomarcadores, aunque en nuestro medio son poco útiles.
-Resalta las pruebas de provocación como estandar de oro con ASA para determinar mecanismo enzimático con reactividad cruzada.
-Se menciona que en pacientes con provocación positiva se debe buscar una alternativa, que en nuestro medio la alternativa mas estudiada y utilizada es Meloxicam ya que se cuenta con presentación oral y parenteral.
-Respecto a pruebas cutáneas, la única con buena rentabilidad es con Dipirona, con el resto son bajas pero se han hecho con ketorolaco y paracetamol en presentación parenteral.
-Reafirma la importancia de Omalizumab en estos pacientes y se postulan otros biológicos, que requieren mayores estudios, y teniendo en cuenta que Dupilumab ya esta aprobado en rinosinusitis crónica con poliposis nasal.
Respecto al artículo se destacan los siguientes puntos:
ResponderEliminarSe hace un abordaje completo, se exponen mecanismos fisiopatológicos y se proponen nuevos biomarcadores que normalmente no se exponen.
Se hace un abrebocas a los nuevos biológicos comúnmente indicados para asma, sin embargo, hay una indicación que está tomando gran auge y es la rinosinusitis crónica con poliposis nasal
Propone esquemas de desensibilización interesantes.
Hace la fenotipificación de los pacientes con reacciones según el tipo de reacción y las comorbilidades de base.
Se reafirman nuevamente los COX2 selectivos y preferenciales como una alternativa segura en pacientes con reacciones a 2 o más fármacos AINE.
Los AINE consisten en medicamentos con diversas estructuras químicas y propiedades antiinflamatorias. La mayoría de los AINE tienen inhibiciones no selectivas de las enzimas COX-1. Interfieren con el metabolismo del ácido araquidónico, lo que conduce al bloqueo de la síntesis de prostaglandinas y la regulación positiva de la vía de leucotrienos que contribuye a diversas presentaciones de reacciones de hipersensibilidad a los AINE.Los AINE que poseen una inhibición predominante de las enzimas COX-1, como la indometacina, el naproxeno y el diclofenaco, tienen tasas más altas de reacciones de hipersensibilidad, mientras que los inhibidores débiles de COX-1 y los inhibidores selectivos de COX-2 a menudo se toleran mejor con una menor probabilidad de hipersensibilidad reacciones
ResponderEliminarLa respuesta de hipersensibilidad al paracetamol también se considera como un tipo de reacción de hipersensibilidad a los AINE, ya que un tercio de los pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a los AINE también sufren reacciones cruzadas con dosis altas de paracetamol.
Las reacciones de hipersensibilidad a los AINE no mediadas inmunológicamente son causadas por la alteración del metabolismo del ácido araquidónico, la disfunción de la 5-lipoxigenasa leucotrieno C4 sintasa (LTC4S), la reducción de la prostaglandina (PG) E 2 y el aumento de la producción de cisteinil leucotrienos (CysLT), lo que desencadena Síntomas de inflamación e hipersensibilidad.
Respecto a los patrones cutáneos, tenemos que hay dos fenotipos cutáneos de reacciones de hipersensibilidad a los AINE: NECD y NIUA. En NECD, los pacientes tienen antecedentes de urticaria crónica, que puede verse exacerbada por la exposición a la aspirina / AINE.
ResponderEliminarPor otro lado, los pacientes con NIUA no padecen urticaria crónica, pero desarrollan urticaria, angioedema y / o anafilaxia solo después de la exposición a al menos dos AINE con estructuras químicas distintas.
La única urticaria / angioedema o anafilaxia inducida por AINE (SNIUAA) es el único tipo mediado por IgE entre las reacciones de hipersensibilidad a AINE.
Las reacciones de hipersensibilidad a los AINE mediadas por células T son las únicas reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado. Las células dendríticas reconocen los antígenos AINE y los presentan a las células T vírgenes, lo que conduce a la producción de células T específicas de antígeno activadas. Las células T antigenoespecíficas liberan citocinas y citotoxinas, que provocan más inflamación sistémica. Existe una amplia gama de manifestaciones clínicas que incluyen erupción farmacológica fija, eritema multiforme y afecciones potencialmente mortales, como la reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN ).
Respecto a la clínica, en NERD (EREA), los pacientes son comúnmente mujeres de mediana edad que sufren tanto de rinosinusitis crónica recurrente severa y / o pólipos nasales como de síntomas respiratorios inferiores (principalmente asma moderada a severa). Estos síntomas surgen dentro de 30 a 120 minutos después de la exposición a al menos dos clases químicas diferentes de AINE.
ResponderEliminarTodos los pacientes con NECD, NIUA y SNUIAA sufrieron urticaria, angioedema y / o anafilaxia. Desarrollaron ronchas, angioedema o ambos dentro de 1 a 6 horas después de exposiciones a aspirina y / o AINE. La anafilaxia se observó con mayor frecuencia en pacientes con SNIUAA.
La prueba de provocación de aspirina se considera la investigación estándar de oro para las reacciones de hipersensibilidad a los AINE. La aspirina se puede administrar en forma oral, nasal, bronquial o intravenosa; no obstante, las pruebas de provocación oral y bronquial se realizan con mayor frecuencia.
Respecto al tratamiento, La evitación estricta de los AINE es esencial para la prevención de la exacerbación aguda de las condiciones alérgicas relacionadas con la hipersensibilidad a los AINE. La reactividad cruzada de los AINE ocurre en pacientes con NERD, NECD y NIUA; por lo tanto, todos los inhibidores de COX-1 deben ser evitados. Se deben realizar pruebas de tolerancia de COX-2 y paracetamol debido a la posible reactividad cruzada. Para los pacientes con SNIUAA y reacciones de hipersensibilidad retardada inducidas por AINE (NIDHR), se requiere evitar el AINE culpable. El etiquetado claro de los medicamentos, el uso del pasaporte de alergia a los medicamentos y la educación integral del paciente aseguran que tanto los proveedores de atención médica como los pacientes conozcan el estado de hipersensibilidad a los AINE y las alternativas seguras. Las estrategias de manejo de las reacciones de hipersensibilidad a los AINE se pueden clasificar de acuerdo con los subfenotipos informados.