Mast cell disorders and idiopathic anaphylaxis: Evaluation and management. Miércoles 18 de marzo

Mast cell disorders and idiopathic anaphylaxis: Evaluation and management.


Authors: Khalid MB1, Lieberman P2.

Abstract
Background: Our understanding of mast cell activation disorders continues to grow, and our management of these syndromes is improving with this increase in knowledge. Despite these advances, there remain some areas of confusion. Conclusion: In this article, we discussed these areas and offered thoughts about establishing the diagnosis and management.

DOI: 10.2500/aap.2020.41.190023

Comentarios

  1. Desde un punto de vista clínico la percepción de las diferencias entre el síndrome de activación de mastocitos monoclonales y la anafilaxia idiopática, y las diferencias entre el síndrome de activación de mastocitos no clonales y la anafilaxia idiopática siguen siendo problemáticas. La mastocitosis sistémica es en realidad un diagnóstico dado principalmente por los resultados de la biopsia, mientras que en el síndrome de activación de mastocitos monoclonales los criterios de biopsia no se cumplen, la concentración basal de triptasa en suero puede elevarse pero generalmente no supera los 20 ng/ml a diferencia de la mastocitosis sistemica, en la que una triptasa mayor de 20 ng/ml hace parte de los criterios diagnósticos menores establecidos por la OMS. Por otro lado, el síndrome de activación monoclonal de mastocitos es un trastorno de activación en lugar de proliferación y por lo general no progresa a mastocitosis sistémica, pero aparentemente algunos casos pueden hacerlo, por lo que se recomienda que los médicos deban reevaluar su diagnóstico provisional con el tiempo.

    En cuanto a las diferencias entre el síndrome de activación de mastocitos, que no es clonal, y la anafilaxia idiopática, estas pueden estar dadas por la ausencia de síntomas crónicos de dolor abdominal, falta concentración y memoria, fatiga, síntomas gastrointestinales crónicos, ansiedad y depresión, además, en la anafilaxia idiopática los pacientes generalmente están ausentes de cualquier manifestación de enfermedad crónica relacionada con los episodios anafilácticos. Mientras que con el síndrome de activación de mastocitos no clonal, se han informado diversos grados de estos síntomas crónicos, y están presentes sin relación con los episodios de anafilaxia. También es importante tener presente que los pacientes con trastornos de mastocitos experimentan más comúnmente síncope, enrojecimiento, taquicardia y diarrea, pero no urticaria, la cual es la manifestación más común presentada por paciente con anafilaxia idiopática.
    Si un paciente parece tener un síndrome de activación de mastocitos (ya sea mastocitosis sistémica, síndrome de activación de mastocitos monoclonales, síndrome de activación de mastocitos o anafilaxia idiopática) es importante saber cuándo está indicado realizar biopsia de médula ósea, este artículo nos da unas indicaciones que debemos tener en cuenta al momento de enfrentarnos a un paciente con esta sospecha diagnostica:
    1. Asegurar el diagnóstico de mastocitosis sistémica.
    2. Identificar si un paciente con un nivel de triptasa sérica de 15 ng / ml tiene mastocitosis sistémica, síndrome de activación de mastocitos monoclonales o una hipertriptasemia familiar.
    3. Determinar si la urticaria pigmentosa en un paciente adulto está asociada con una mastocitosis sistémica idiopática subyacente.
    4. Explorar si los pacientes con un diagnóstico de anafilaxia idiopática, síndrome de activación de mastocitos o síntomas de activación de mastocitos tienen mastocitosis sistémica no diagnosticada.
    5. Excluir la mastocitosis sistémica en un paciente que presento una reacción anafiláctica por picadura de himenópteros y tiene un nivel basal de triptasa sérica> 11,4 ng / ml.
    En otra literatura adicionan a estas recomendaciones tener una puntuación REMA menor o igual a 2 o los pacientes que presentan episodios sincopales hipotensivos recurrentes en lugar de urticaria o angioedema como característica principal de la anafilaxia.

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  2. Inicialmente, el concepto de una reacción anafiláctica sin un alérgeno fue una paradoja. Poco después surgieron otros informes y el concepto se estableció en nuestro léxico de términos de alergia.
    La primera mención del término trastorno de activación de mastocitos (MCAD) no estuvo en una revista de alergia / inmunología, sino en Hipertensión en 2005. El artículo fue escrito por cardiólogos y se titulaba: "Síndrome de taquicardia postural hiperadrenérgico [POTS]: un trastorno de activación de mastocitos.
    Actualmente, sigue la discusión y en algunos casos la confusión respecto al concepto. La terminología que se utiliza para el diagnostico internacional para referirse a los trastornos del mastocito, así lo confirman:
    - Síndrome de activación de mastocitos y trastornos relacionados
    - Activación de mastocitos no especificada
    - Síndrome de activación monoclonal
    - Síndrome de activación idiopática de mastocitos
    - Otro trastorno de activación de mastocitos
    - Activación secundaria de mastocitos
    En el artículo que se titulaba "Demostración de una población anormal de mastocitos con marcadores clonales en un subconjunto de pacientes con anafilaxia 'idiopática'". Demostró que los pacientes que se presentaron con anafilaxia idiopática podrían tener una condición que podría responder a los inhibidores que se dirigen a un KIT mutado. En 2010, se propuso la primera publicación diseñada para clasificar a los pacientes que presentan "un síndrome de activación de mastocitos" . Los esquemas sugeridos en esto, como se ve en el artículo titulado, "Síndrome de activación de mastocitos: criterios de diagnóstico propuestos", introdujeron el esquema de clasificación de criterios (primario, secundario e idiopático), que desde entonces ha sido utilizado por numerosas otras publicaciones.
    Al mismo tiempo de esta publicación en una revista sobre alergias introdujo el término "trastornos de los mastocitos clonales". En este artículo, Alvarez-Twose et al. querían analizar las características clínicas, biológicas y moleculares de pacientes adultos que, presentado con síntomas sistémicos de activación de mastocitos, incluida anafilaxia, en ausencia de mastocitosis cutánea. Evaluaron a 83 pacientes que presentaron lo que llamaron "síntomas de activación de mastocitos". Hicieron exámenes de médula ósea para evaluar la presencia de clonalidad. Hubo dos grupos clonales principales, un grupo que cumplió con los criterios de diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud para la mastocitosis (51 sujetos) 19 y el otro grupo que no cumplió con los criterios (3 sujetos), del total de 83 pacientes que fueron evaluados. Esto dejó 32 pacientes de los 83 que no mostraron evidencia de un trastorno clonal. Los investigadores utilizaron el término "trastorno de activación de mastocitos no clonal" para referirse a estos 32 pacientes. Además, estos investigadores analizaron las características clínicas de los grupos clonales y no clonales.

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  3. Luego se publico una serie de pacientes sospechosos de MCAD. Estos incluyeron dolor de cabeza, dificultades de memoria y concentración, y dermografismo. En este grupo, el 94% de los pacientes tenían dolor abdominal. Además, algunos pacientes acudieron al gastroenterólogo con síntomas gastrointestinales inexplicables (hinchazón, flusing, síndrome del intestino irritable y diarrea, o diarrea más estreñimiento); todos los pacientes tenían al menos un mediador elevado de mastocitos, y el 67% respondió a medicamentos (como los antihistamínicos). Curiosamente, en este grupo no hubo diferencias significativas en el número de mastocitos de la mucosa intestinal entre los pacientes y los sujetos sanos.
    Esto generó una confusión en cuanto a la definición de MCAD y especialmente en cuanto al lugar de la anafilaxia idiopática dentro del marco de esa definición. Además de las dificultades encontradas en la terminología y la clasificación, un segundo problema comenzaba a surgir con respecto a la naturaleza de los MCAD en general. Es decir, existía confusión sobre cuáles eran las manifestaciones clínicas iniciales que identificaban grupos de pacientes con síndromes de activación de mastocitos. Ya que algunos pacientes tenían síntomas distintos de los que los especialistas suelen encontrar relacionados con trastornos anafilácticos e hipersensibilidad inmediata. Dichos síntomas incluyen fatiga, dolor tipo fibromialgia, parestesias, escalofríos y disfunción cognitiva.

    Por lo tanto, en este momento, había confusión en varias áreas de la siguiente manera:
    1. ¿Qué manifestaciones fueron necesarias para hacer un diagnóstico de una MCAD? Específicamente, ¿podría uno hacerlo en base a síntomas probables?
    2. ¿Dónde se integran la anafilaxia idiopática y la anafilaxia inducida por alérgenos en la clasificación de MCAD? Específicamente, ¿cuál es la diferencia entre el síndrome de activación de mastocitos no clonales y la anafilaxia idiopática, y la diferencia entre la mastocitosis sistémica y la MCAD clonal?
    En el 2012 se convocó a un grupo multiespecializado de personas interesadas en trastornos de mastocitos en Viena, Austria. Este panel de consenso sugirió una clasificación mecanicista de MCAD:
    1. Primaria (clonal)
    A. Mastocitosis sistémica.
    B. Síndrome de activación de mastocitos monoclonales
    2. Secundario (no clonal)
    A. Trastornos alérgicos.
    B. Trastornos inflamatorios y neoplásicos crónicos.
    C. Urticaria física
    D. Urticaria autoinmune crónica.
    3. Idiopático
    A. Anafilaxia
    B. Urticaria y / o angioedema.
    C. Síndrome de activación de mastocitos.

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  4. Hasta el momento se han publicado varios consensos que tratan de resolver todas inquietudes sobre el diagnostico del MCAD por medio de la clínica, exámenes paraclínicos e histología por medio de la biopsia de médula ósea, con lo cual se trabaja y se tratan los pacientes. Sin embargo, como grupo nos quedan las siguientes puntos para discusión:
    - Si un paciente que tiene síntomas clásicos de activación de mastocitos ¿debe realizársele a parte de la medición de triptasa basal, biopsia de médula osea en todos los casos? Esto podría resolverse por medio del puntaje REMA, sin embargo, esta no es una prueba 100% sensible con lo cual podrían algunos pacientes quedar excluidos de la realización de dicho procedimiento y por ende del diagnóstico final
    - Hay que como grupo de alergología determinar nuestro algoritmo diagnóstico para esta patología, ya que hay pacientes que se salen de los algoritmos actuales y podría generar que no se lleve un proceso de diagnostico adecuado, esto sumado a la confusión y la discusión que existe actualmente sobre el diagnostico de MCAD

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  5. Un articulo muy interesante, e ilustrativo, considero que como alergólogos, es importante diferenciar cada una de las entidades asociadas con la activación de mastocitos, diferenciando principalmente el síndrome de activación de mastocitos de la mastocitosis sistémica, ya que esto va impactar en el tratamiento realizado.
    Por otro lado es necesario siempre que un paciente presente síntomas típicos de activación de mastocitos como: flushing, prurito, cefalea , habones, diarrea entre otros, pero que comprometan más de 2 sistemas se debe considerar realización de estudios complementarios.

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