Steroid Allergy: Clinical Features and the Importance of Excipient Testing in a Diagnostic Algorithm. Lunes 30 de marzo

Steroid Allergy: Clinical Features and the Importance of Excipient Testing in a Diagnostic Algorithm.

Authors: Li PH1, Wagner A2, Thomas I3, Watts TJ3, Rutkowski R4, Rutkowski K3.

Abstract
BACKGROUND:
True corticosteroid (CS) allergy is rare. Instead, many patients may be allergic to excipients found in various CS preparations. Excipient testing is frequently overlooked. It might lead to unnecessary CS avoidance or dangerous re-exposure.

OBJECTIVE:
The objective of this study was to evaluate the clinical characteristics and frequency of excipient allergy in patients with confirmed type I hypersensitivity to systemic CS preparations.

METHODS:
Patients with a confirmed diagnosis of allergy (positive skin test or drug provocation test [DPT]) or tolerance (negative DPT to CS) over the past 10 years were studied. Patient characteristics, index CS, route of administration, clinical indications, symptoms of index reaction, and outcomes of CS/excipient allergy testing were analyzed.

RESULTS:
Sixty-four patients underwent CS allergy testing. True CS allergy was confirmed in 9 of 64 (14%) patients. The majority (5/9, 56%) with positive skin tests or DPT were actually allergic to the excipients (2 to carboxymethylcellulose and 3 to polyethylene glycol) rather than the CS. Respiratory manifestations were significantly associated with confirmed allergy (odds ratio = 6.79 [95% confidence interval = 1.36-34.03], P = .02).

CONCLUSIONS:
Patients with respiratory manifestations were significantly more likely to be truly allergic. CS allergies are rare and may be overdiagnosed without excipient testing. We suggest the use of Carmellose eye drops as a readily available source of carboxymethylcellulose for testing and propose a comprehensive diagnostic algorithm for suspected CS allergy.

DOI: 10.1016/j.jaip.2018.01.007

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  2. Introducción
    Los corticosteroides son análogos sintéticos de las hormonas esteroides naturales utilizadas para tratar una amplia gama de trastornos inflamatorios y autoinmunes en casi todos los campos de la medicina. A pesar de sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras, se han informado reacciones de hipersensibilidad inmediata (tipo I) y no inmediata. La prevalencia estimada de reacciones de hipersensibilidad inmediata es de alrededor de 0.1-0.3% La administración IV, IM e intra-articular parece estar más comúnmente asociada con reacciones de hipersensibilidad de tipo I relacionada con corticosteroides. La reacción de hipersensibilidad inmediata ocurre más frecuentemente con corticosteroides sistémicas y puede resultar en anafilaxia potencialmente mortal. Existe una creciente evidencia que sugiere que muchas reacciones son secundarias a los excipientes que se encuentran en las preparaciones de corticosteroides sistémicos (por ejemplo carboximetilcelulosa (CMC) y el polietilenglicol (PEG)), en lugar de las corticosteroide en sí. Las pruebas de alergia a excipientes se pasan por alto con frecuencia, por lo que los pacientes a menudo están mal etiquetados con alergia a corticosteroides, lo que lleva a una evitación innecesaria o una exposición potencialmente peligrosa a otros medicamentos que contienen excipientes similares.

    Métodos
    Recopilación de datos clínico
    Los registros médicos de pacientes con sospecha de reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato remitidos entre 2008 y 2017 a la Fundación NHS Guy's and St Thomas 'Trust (Londres, Reino Unido) y a la Fundación NHS Foundation Hospitals de la Universidad de Cambridge (Cambridge, Reino Unido) fueron revisados después de una anamnesis detallada, los pacientes remitidos se sometieron a pruebas cutáneas de alergia (prick test y prueba intradérmica con las preparaciones y excipientes de corticosteroide relevantes. Los pacientes con prick test negativo fueron remitidos para pruebas de provocación con el medicamento índice de corticosteroide. Solo se incluyeron pacientes con un diagnóstico confirmado de alergia (prueba cutánea o prueba de provocación positiva) o tolerancia (prueba de provocación negativa). Se excluyeron aquellos con pruebas cutáneas negativas pero sin una prueba de provocación confirmatoria.

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  3. Pruebas de alergia
    Los pacientes se sometieron a pruebas cutáneas (tanto prick test como intradérmica) con el mismo compuesto de corticosteroide implicado en la reacción índice además de las pruebas con excipientes relevantes (según el corticosteroide índice). La prueba de provocación se realizó para confirmar o refutar los resultados negativos de las pruebas cutáneas, o para identificar un corticosteroide alternativa adecuado. Los prick test se realizaron con soluciones madre y la prueba intradérmica con diluciones 1:10 de CS en cloruro de sodio al 0,9%, Los prick test y las pruebas intradérmicas con carboximetilcelulosa se realizaron con gotas de ojos de carmelosa sin conservantes al 1% (Moorfields Pharmaceuticals, Reino Unido) sin diluir y con dilución de 1:10, respectivamente. Se confirmó que estas concentraciones para prueba cutánea con carboximetilcelulosa no eran irritantes en 8 controles no alérgicos. El prick test con PEG se realizó con Movicol (PEG 3350; Norgine Limited, Reino Unido), diluido a 105 mg / ml de PEG 3350. Todos los pacientes recibieron el mismo corticosteroide y la misma formulación implicada en la reacción índice de forma gradual. La prueba intradérmica se consideró positiva si se desarrollaban signos objetivos que sugirieran una respuesta mediada por IgE: erupción cutánea / urticaria aguda, angioedema y sibilancias; caída en la tasa de flujo espiratorio máximo, saturación de oxígeno o presión arterial.

    Resultados
    Datos demográficos y características clínicas de los pacientes
    Un total de 64 pacientes fueron remitidos y sometidos a investigaciones por sospecha de reacciones de hipersensibilidad tipo inmediato a corticosteroides. Los pacientes eran generalmente de mediana edad (mediana: 57 años, rango: 27-87 años) y en su mayoría mujeres (relación M:F= 1: 3). Del total de 64 pacientes, los fármacos índice fueron prednisolona (n= 18, 28.1%), triamcinolona (n= 17, 26.6%), metilprednisolona (n= 17, 26.6%), dexametasona (n= 7, 10.9%) y preparaciones que contienen hidrocortisona (n= 5, 7.8%). Todos los pacientes habían estado evitando todas las formulaciones de corticosteroides desde su reacción índice.
    Manifestaciones respiratorias asociadas significativamente con alergia confirmada
    El análisis de asociación univariante reveló que las manifestaciones cardiovasculares (p = 0.03) y respiratorias (p = 0.01) durante la reacción índice fueron significativamente más probables en pacientes alérgicos que no alérgicos. Sin embargo, solo las manifestaciones respiratorias (OR = 6,79 [IC 95% = 1,36-34,03], p = 0,02) permanecieron estadísticamente significativas después de la regresión logística multivariada.
    La verdadera alergia a los corticosteroides fue rara, pero a menudo se debido a alergia a los excipientes. La alergia se excluyó en 55/64 pacientes (Prueba de provocación negativa con el corticosteroide índice). Sobre la base de prueba cutánea o prueba de provocación positiva, se confirmaron reacciones de hipersensibilidad de tipo I a preparaciones de corticosteroides en 9/64 (14%) pacientes. Dos tercios (6/9) de los pacientes eran alérgicos a las preparaciones que contienen triamcinolona, de las cuales se confirmó que 2 tenían alergia a CMC mediante pruebas cutáneas. Se confirmó que 3/9 pacientes alérgicos restantes tenían alergia a las preparaciones que contienen metilprednisolona debido a la alergia al PEG. No se encontró ningún paciente alérgico a otras preparaciones de corticosteroides analizadas: prednisolona, dexametasona e hidrocortisona

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  4. Discusión
    Se identificó que los pacientes con alergia tipo I confirmada tenían más probabilidades de presentar antecedentes de manifestaciones respiratorias (disnea, sibilancias, estridor o hipoxemia) durante su reacción índice que los pacientes no alérgicos. Se sugiere una evaluación cautelosa cuando los pacientes con sospecha de reacción de hipersensibilidad de tipo I a corticosteroides presentan antecedentes de afectación respiratoria durante su reacción índice. Aunque la metilprednisolona, la prednisolona y la triamcinolona fueron los fármacos índice más sospechosos en las derivaciones recibidas, se confirmó una alergia genuina solo a las preparaciones que contienen metilprednisolona y triamcinolona. En esta cohorte, la mayoría de los pacientes con pruebas cutáneas o prueba de provocación positiva a varias preparaciones de corticosteroides eran en realidad alérgicos a los excipientes en lugar de a los corticosteroides. El PEG (también conocido como macrogol) es un poliéter hidrófilo que se usa con frecuencia como tensioactivo, agente dispersante y como base de varios laxantes. Si aún se sospecha de alergia al PEG a pesar del prick test inicial negativo, sugerimos realizar más pruebas con un rango de diluciones de PEG. Se han informado reacciones sistémicas con pruebas intradérmicas y provocación oral con PEG. Por lo tanto, recomendamos que las pruebas intradérmicas o prueba de provocación se realicen con precaución cuando existe incertidumbre diagnóstica en pacientes con prick test negativo. Identificamos las gotas oculares de carmelosa como una fuente fácilmente disponible de carboximetilcelulosa para pruebas cutáneas.
    Todos los pacientes alérgicos a corticosteroides deben recibir asesoramiento exhaustivo y en el caso de alergia a los excipientes proporcionarles una lista de preparaciones comunes que contengan estos excipientes. También es importante proporcionar a todos los pacientes con alergia confirmada una alternativa adecuada: una formulación libre de excipientes o un corticosteroide diferente según el diagnóstico del paciente. A diferencia de la alergia de tipo tardío, la clasificación de Coopman no parece aplicarse a reacciones de hipersensibilidad de tipo I y parece haber muy poca reactividad cruzada. Sin embargo, en vista de la escasez de datos, se recomienda una prueba de provocación graduada confirmatoria con un corticosteroide alternativo.

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  5. Me parece un excelente articulo, ya que da cuenta la importancia de hacer pruebas a los excipientes, que en muchas ocasiones son subestimados, pero ellos en su caso, describen una poblacion grande de pacientes con alergia a esteroides que en realidad fue a excipientes.

    Dado esto, se debe siempre sospechar este tipo de alergia, ademas que se facilita un algoritmo diangostico facil de aplicar.

    Estoy de acuerdo con el articulo, haciendo ademas la analogia que es mas raro aun hacer IgE a una molecula similar a una hormona esteroidea, dadas sus caracteristicas: vital, de constante circulacion y lipidica.

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  6. Estoy de acuerdo con el artículo, además se puede extrapolar a los esteroides tópicos, que también tienen conservantes y frecuentemente los pacientes manifiestan reacciones de hipersensibilidad con su uso. Además es importante tener en cuenta los antecedentes de patología respiratoria a la hora de abordar estos pacientes.

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  7. Es un buen articulo sobre hipersensibilidad inmediata a esteroides sistémicos, teniendo en cuenta la baja prevalencia de esta entidad, documentaron una verdadera alergia a esteroides o a sus excipientes en solo 9 pacientes. En estos casos es fundamental realizar estudios sobre hipersensibilidad a excipientes, ya que en la mayoría de los casos son los causales, y se debería implementar de rutina en el estudio a estos pacientes. En este estudio resaltan la presencia de manifestaciones respiratorias en los casos de verdaderas alergias, que podría servir desde el punto de vista clínico en la sospecha diagnostica inicial. El algoritmo diagnóstico propuesto es una muy buena herramienta que se puede implementar.

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