EoE disease monitoring: Where we are and where we are going. Miércoles,11 de marzo
EoE disease monitoring: Where we are and where we are going.
Authors: Godwin, Wilkins, Muir A
Abstract
OBJECTIVE: To review literature on various methods of monitoring and characterizing eosinophilic esophagitis (EoE) with respect to their validity as well as risk to the patient.
DATA SOURCES: A literature search was performed using PubMed with keyword combinations of EoE and monitoring as well as various techniques used for monitoring, including but not limited to, symptoms, endoscopy, histology, fluoroscopy, FLIP, noninvasive monitoring, and biomarkers.
STUDY SELECTIONS: Case-control studies, observational studies, peer-reviewed reviews and guidelines, and systematic reviews were selected, reviewed, and summarized here.
RESULTS: A wealth of research regarding monitoring of EoE is currently being undertaken and published. Our review highlights those that have been validated and are currently being used, as well as some that show promise for future monitoring and disease characterization.
CONCLUSION: Eosinophilic esophagitis is a chronic condition that at this time requires upper endoscopy as the gold standard of diagnosis and monitoring. There is a great need in the field for less invasive monitoring tools and better ways to characterize disease to allow for personalization of therapies.
DOI: 10.1016/j.anai.2019.12.004
Introducción
ResponderEliminarLa esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad alérgica del esófago que afecta tanto a niños como a adultos y se define por sus características clínicas, endoscópicas e histológicas. Los criterios de diagnóstico son biopsia de esófago con al menos 15 eosinófilos / campo de alta potencia (eos / hpf), en el contexto de la disfunción esofágica. La esofagitis eosinofílica se considera activa según la histopatología; Si el recuento máximo de eosinófilos es de al menos 15 eos / hpf, la enfermedad se considera activa. La esofagitis eosinofílica está en remisión si el recuento de eosinófilos disminuye a menos de 15 eos / hpf en un paciente con EE diagnosticada previamente.
La disfunción esofágica en EoE puede presentarse de manera diferente en niños y adultos. La teoría actual es que la inflamación eosinofílica en el esófago con el tiempo conduce a fibrosis y estrechamiento del esófago. Después de cada cambio terapéutico, se realiza una endoscopia para determinar la respuesta. Por lo tanto, la carga de la endoscopia en el paciente con EE es grande. La importancia de este monitoreo debe equilibrarse con la rentabilidad así como el riesgo para el paciente.
Monitoreo de la actividad de la enfermedad en EoE: dónde estamos
A medida que miramos hacia el futuro de la monitorización de EoE de formas menos invasivas, es importante definir qué medidas tenemos a nuestro alcance para usar hoy y cómo las usamos de una manera clínicamente relevante y basada en la evidencia. Las modalidades actuales que se utilizan y estudian se centran en definir el estado de la enfermedad y considerar si son necesarios más cambios terapéuticos
Síntomas
La endoscopia y la biopsia proporcionan el estándar de oro para el diagnóstico y la monitorización de la actividad de la enfermedad. Los síntomas son una modalidad menos confiable.
Se encuentran disponibles tres herramientas de resultado validadas informadas por el paciente: puntuación de síntomas pediátricos de EE v2.0, el cuestionario de síntomas de disfagia, y el índice de actividad de esofagitis eosinofílica adulta (EEsAI). Desafortunadamente, estas herramientas no han mostrado una sensibilidad adecuada. La actividad de la enfermedad leve / moderada, sin fibrosis, parecía más difícil de detectar mediante la sintomatología sola.
Endoscopia e histología
ResponderEliminarEl estándar de oro actual para monitorear la actividad en EoE es la endoscopia con biopsia. Esto generalmente se hace de 8 a 12 semanas después de un cambio en la terapia.
La puntuación de referencia endoscópica de esofagitis eosinofílica (EREFS) es un sistema de clasificación utilizado para calificar los hallazgos endoscópicos. 23 El puntaje EREFS explica la presencia y la gravedad de los hallazgos que son clásicos en apariencia para EoE, incluyendo anillos esofágicos, exudados, surcos, fragilidad de la mucosa, edema y disminución de las marcas vasculares asociadas, y estenosis esofágica. Se ha demostrado que este sistema de puntuación corresponde a la mejora histológica en EoE, lo que respalda su validez.
Se resaltan la importancia de la evaluación histológica que va más allá de los eosinófilos solos en la toma de decisiones clínicas, y pueden ayudar a guiar al médico cuando hay menos de 15 eosinófilos por campo de alta potencia pero síntomas continuos.
Endoscopia transnasal
Un avance reciente en la monitorización endoscópica de EoE ha sido la esofagoscopia o endoscopia transnasal. Esta es una endoscopia que se realiza en un paciente despierto que se ha demostrado que genera muestras de biopsia que no son estadísticamente diferentes de las biopsias realizadas durante la endoscopia estándar, creando así una forma de monitorear la actividad de EoE sin sedación y anestesia.
Imagen
Aunque las imágenes fluoroscópicas, como el esofagrama, no se pueden utilizar para cuantificar los eosinófilos en la mucosa esofágica, es una herramienta importante para controlar la actividad de la enfermedad en la EE.
Prueba de cuerda
Un desarrollo innovador en el monitoreo de la actividad de la enfermedad EoE que actualmente se está validando es la prueba de la cuerda esofágica (EST). El EST es una cuerda de nylon que tiene una cápsula de gelatina unida al extremo distal. El paciente traga la cápsula mientras el cordón proximal se envuelve alrededor del dedo y luego se pega a la mejilla. Una pequeña bola de metal mantiene la cuerda en su lugar en el estómago del paciente. Cuando se quita la cuerda después de una hora.Se puede analizar para detectar proteínas derivadas de eosinófilos. Los datos actuales sugieren que el EST es una herramienta sensible para detectar la eosinofilia
Cytosponge
El Cytosponge es otra herramienta mínimamente invasiva que ha mostrado resultados prometedores en el monitoreo de la esofagitis eosinofílica. El Cytosponge está encerrado en una cápsula que se disuelve a los 5 minutos de haber ingresado al estómago. Una vez que la cápsula se disuelve, emerge una esponja de malla de 3 cm que puede extraerse tirando de la cuerda que está unida a ella. Las muestras de la esponja se incrustan en parafina y se someten a tinción estándar con hematoxilina y eosina y se analizan con factor trébol-3. La precisión de la detección de la eosinofilia esofágica ha sido prometedora.
Medicina personalizada y caracterización fenotípica en EE
ResponderEliminarAdemás de las pruebas enumeradas, tanto invasivas como no invasivas, se está descubriendo y explorando un nuevo ámbito de modalidades de diagnóstico que nos permitirá comentar el curso futuro de la enfermedad y las opciones terapéuticas particulares basadas en la medicina personalizada, ampliando nuestra capacidad para determinar la actividad o la inactividad.
Evaluación de la integridad epitelial.
La impedancia de la mucosa (IM) es un catéter desarrollado recientemente diseñado para pasar por el endoscopio para medir la conductividad epitelial esofágica. 49 Esta herramienta ha sido validada para detectar cambios en la integridad de la mucosa que pueden ayudar a distinguir a los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Análisis de transcriptoma
Aunque EoE generalmente se considera una enfermedad de individuos atópicos que presentan disfagia, el análisis de transcriptoma ha revelado heterogeneidad en toda la población de EoE. El Panel de diagnóstico de esofagitis eosinofílica utiliza una reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa de los 95 genes más desregulados en EoE. 54 Se ha demostrado que este panel distingue con precisión las biopsias EoE de las biopsias no EoE. Además, este panel se usó para correlacionar los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos con el transcriptoma, datos que revelan 3 endotipos distintos de EE:
-EoEe1, tenía un fenotipo leve con hallazgos endoscópicos e histológicos disminuidos.
-EoEe2 pacientes cuyas condiciones eran refractarias al tratamiento con esteroides tópicos.
-EoEe3 tenían más probabilidades de tener enfermedad de inicio en la edad adulta y esófago de calibre estrecho.
Genética
El primer polimorfismo de un solo nucleótido asociado con EoE fue el gen de linfopoyetina del estroma tímico ( TSLP ), en 5q22. Los estudios han demostrado un efecto de ganancia de función en casos con el alelo de riesgo. Los pacientes con 1 o 2 copias del alelo de riesgo tenían más probabilidades de tener 3 o más alergias alimentarias relacionadas con EE.
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ResponderEliminarConclusión
ResponderEliminarEl diagnóstico y monitoreo de EoE continúa siendo un proceso en evolución, con una variedad de tecnologías emergentes que se aun se evalúan e investigan. Las prácticas de monitoreo actuales que se usan comúnmente incluyen resultados informados por los pacientes, fluoroscopia y endoscopia con evaluación histológica. Aun el seguimiento endoscopico es el estndar para continuar con el tratamiento.
Si bien las nuevas alternativas diagnosticas pueden mejorar el diagnostico y seguimiento de la patologia sigue en duda como correlacionar los sintomas y estado basal del paciente con estos hallazgos, aun faltan consensos para mejoriar la interpretación y estudios en nuestro medio que nos permita un segumineot claro en nuestra poblacion.