Abordaje del paciente con tos crónica

Abordaje del paciente con tos crónica

(Middleton's Allergy Principles and Practice 9th Edition)

Puntos clave:

-La tos crónica es definida como la tos que está presente por mas de 8 semanas en adultos y por mas de 4 semanas en niños.

-Un abordaje diagnóstico sistemático identifica la causa o causas de la tos crónica en la mayoría de los casos.

-Si los rayos X de tórax son normales, relativamente pocas condiciones dan cuenta para la  mayoría de casos de tos crónica en adultos.

-El asma y el síndrome de tos de la vía aérea superior están entre las causas mas comunes de tos crónica en adultos, y ambos pueden tener etiología alérgica

-La tos crónica frecuentemente está relacionada con múltiples condiciones o factores simultáneos en adultos.

-La tos crónica inexplicada en adultos es rara cuando se evitan todos los errores en el diagnóstico y tratamiento.

Comentarios de estudiantes:

1. El abordaje del paciente con tos crónica, aunque complejo, se debe basar en el seguimiento
minucioso del algoritmo diagnóstico que nos ofrece el capitulo ya que como lo enfatizan en
varios momentos, esta es la clave del éxito de la identificación de la etiología de esta y en
ultimas es lo que mas beneficiará al paciente. Lo primero en estos casos es realizar una historia
clínica completa con un examen físico detallado para poder establecer la cronología de la tos y
posibles factores que estén causando la tos como medicamentos o el habito del tabaquismo
que se puedan suspender. El siguiente paso en caso de no tener éxito con el interrogatorio o la
suspensión de posibles factores desencadenantes es la realización de una radiografía de tórax.
Si esta es normal tendríamos como opciones diagnósticas: el síndrome de tos crónica de vía
aérea superior, el asma, la ERGE y la bronquitis eosinofílica. Con base en estas diferentes
opciones se proponen manejos específicos. En caso de que la sospecha sea el síndrome de tos
crónica de vía aérea superior so recomienda hacer reto terapéutico con un antihistamínico de
primera generación (en esto discrepo ya que ellos le dan gran valor a los antihistamínicos de
primera generación dado que tienen mas efectos anticolinérgicos pero también hay que
recordar los efectos no deseados de los mismos por su mayor paso a través de la barrera
hematoencefálica y por eso están en desuso). Si la sospecha es asma, realizar una espirometría
y una provocación con metacolina en caso de que la primera sea norma. Si se sospecha
bronquitis eosinofilia, solicitar eosinófilos en esputo o iniciar de forma empírica manejo con
esteroides inhalados. Por ultimo, si se sospecha ERGE iniciar reto terapéutico con IBP. Abordar
a estos pacientes de forma sistemática optimiza las probabilidades de llegar a un diagnostico y
por ende tratamiento exitoso que mejore la calidad de vida de nuestros pacientes o que nos
ayude a descartar condiciones que ponen en peligro su vida.

2. Este capítulo nos brinda una guía para enfocar el estudio de la tos principalmente en adultos, este
síntoma es de gran importancia para nosotros como alergólogos pues es uno de los principales
motivos de consultas y hacer un adecuado diagnóstico de la causa puede influir directamente en la
morbilidad de nuestros pacientes. La propuesta es realizar una evaluación sistemática y guiada por
pasos lo que nos facilita identificar las causas más frecuentes y si es necesario en los últimos pasos
utilizar otras ayudas diagnósticas, esto es vital para evitar gastos innecesarios en el sistema de
salud. Algo que quisiera agregar es la importancia de no usar supresores de venta libre para la tos,
pues la idea no es combatir un síntomas sino una causa y dentro de la literatura no hay datos lo
suficientemente fuertes para demostrar su efectividad, además se podría exponer a los pacientes
a riesgos debido a los efectos adversos, principalmente en niños en quienes incluso se ha
reportado muertes por su uso en menores de 2 años, por lo que es importante indagar sobre estos
medicamentos en la consulta y explicar posibles riesgos.

3. La tos es una manifestación común y constituye un motivo de consulta frecuente, sin
embargo, su estudio puede ser difícil ya que son muchas las causas subyacentes que se
deben considerar y en ocasiones puede ser multifactorial. Un estudio juicioso del
paciente, evaluando sus factores de riesgo, las características de la tos y los síntomas y
hallazgos asociados pueden ser de gran ayuda para llegar al diagnóstico correcto y poder
ofrecer un tratamiento adecuado.
Es importante tener en cuenta que no solo las patologías respiratorias pueden causar tos,
sino que otras que afectan otros sistemas también se pueden relacionar con este síntoma,
como es el caso de enfermedades cardiacas y digestiva, por lo que se debe hacer un
abordaje completo y no centrarse solamente en el sistema respiratorio.
El tratamiento debe ser en lo posible específico para la causa subyacente, utilizar el
tratamiento inespecífico solo en los pocos casos en los que se recomienda. Tener en
cuenta que cuando se empieza un tratamiento empírico se debe esperar el tiempo
suficiente para observar resultados y que en ocasiones la mejoría puede ser parcial
porque pueden haber otras causas relacionadas y por lo tanto no se debe suspender el
tratamiento.

4. La tos crónica es uno de los motivos de consulta más frecuentes a nivel mundial, por ende,
para el medico alergólogo es fundamental conocer los diagnósticos más comunes
asociados a esta entidad. Se debe esquematizar y mentalizar el algoritmo diagnóstico para
paso por paso, hacer un estudio adecuado del paciente con tos. Las cuatro entidades más
importantes a tener en cuenta en pacientes no fumadores (ya que fumar es la principal
causa de tos en estos pacientes) son el síndrome de tos de las vías aéreas superiores, el
asma, la bronquitis eosinofilica no asma y el ERGE. Por lo cual deben ser las primeras
causas en las que pensemos cuando nos enfrentamos a un adulto con tos.
En el caso de los niños, el estudio de la tos crónica difiere al de los adultos, principalmente
porque no se ha categorizado en estudios los diagnósticos más usuales de tos, sin
embargo, someramente sabemos que el asma, el síndrome de tos de las vías respiratorias
superiores y el ERGE son los más usuales y son los que debemos descartar.

Se propone profundizar en el tema revisando: "Tos crónica en niños"