Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps. Fecha: martes 9 de julio
Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps.
Authors:
Hopkins C1.
1 From Guy's and St. Thomas' Hospitals, London.A 50-year-old man presents with a 5-year history of progressive nasal obstruction
and reduction in his sense of smell. Symptoms were initially intermittent but have
become persistent and very bothersome, with the patient rating them as severe. He
reports sleep disturbance and postnasal drip and recently received a diagnosis of
asthma. Alcohol consumption exacerbates his nasal congestion. Anterior rhinoscopy
reveals pale, fleshy polyps filling both sides of the nasal cavity. How would you further evaluate and manage this case?
DOI: 10.1056/NEJMcp1800215
Los pólipos nasales son masas inflamatorias benignas, que se originan de la mucosa de la nariz y los senos paranasales. Ellos son considerados como un subgrupo de rinosinusitis crónica, y el diagnóstico clínico se realiza con base en la presencia de síntomas sinonasales por más de 3 meses y la visualización de pólipos en la cavidad nasal.
ResponderEliminarEl tamaño de los pólipos nasales se correlaciona bien con la obstrucción nasal subjetiva pero no predice la gravedad de otros síntomas. La incidencia de pólipos nasales incrementa con la edad, llegando a un pico en la sexta década de la vida.
La prevalencia, con base en el examen endoscópico en una población sueca, se ha estimado en 2.7% de adultos y es dos veces más alta en hombres que en mujeres. Los pólipos nasales son muy raros antes de la tercera década de la vida; un diagnóstico de pólipos en la infancia debería hacer sospechar fibrosis quística.
La rinosinusitis crónica incluye un grupo heterogéneo de condiciones con patofisiológicas diferentes. Se han descrito dos subgrupos diferentes: con y sin pólipos nasales. La rinosinusitis crónica sin pólipos nasales podría ser idiopática u odontogénica o podría ser causada por inmunodeficiencia, vasculitis, u otras condiciones autoinmunes. La mayoría de los casos de rinosinusitis crónica con pólipos nasales son idiopáticas pero podrían también ocurrir como parte de enfermedades genéticas, metabólicas o inmunológicas.
Hasta el 60% de pacientes con pólipos tienen compromiso de la vía aérea inferior, incluyendo asma coexistente, típicamente con instauración en la adultez.
Se ha descrito una prevalencia aumentada de pólipos nasales en trabajadores textiles quienes han estado expuestos a polvo ocupacional, particularmente entre aquellos con una exposición de larga duración. Una encuesta de personas con y sin enfermedad crónica de la vía aérea indicó que casi un tercio de pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos, y hasta 83% de aquellos con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina, reportaron que el consumo de alcohol exacerbó sus síntomas.
Evaluación y diagnóstico:
ResponderEliminarEn pacientes con rinitis, la congestión nasal podría fluctuar en gravedad y alternar de un lado a otro con exageración del ciclo nasal (un ciclo fisiológico de congestión y descongestión en cada fosa nasal, causando resistencia nasal alternante. La presencia de hiposmia sugiere rinosinusitis crónica con o sin pólipos más que rinitis.Los pólipos nasales usualmente ocurren en ambas cavidades nasales, aunque ellos podrían ser asimétricos en tamaño, pólipos que ocurren en una única cavidad nasal deberían hacer sospechar tumores benignos o malignos, particularmente en la presencia de descarga nasal hemática
Investigaciones:
La endoscopia es usualmente necesaria para confirmar el diagnóstico de pólipos nasales.
La TAC usualmente se realiza como parte de la planeación quirúrgica en casos que son recalcitrantes al tratamiento médico o antes de la biopsia. La biopsia raramente es requerida con propósitos diagnósticos a menos que se observen los pólipos en una sola cavidad.
La gravedad de los síntomas deberían evaluarse de rutina para lo cual se utiliza el SNOT 22. Este cuestionario evalúa 22 síntomas o consecuencias sociales y emocionales de la condición, cada uno en una escala de 0 a 5, con los números más altos indicando peores consecuencias. Otra opción es utilizar la escala visual análoga (con puntajes de 0 a 3 que indican condición leve, >3 a 7 una condición moderada, y >7 una condición grave).
Usualmente no se requieren más investigaciones a menos que se crea que los pólipos son parte de una condición más amplia, aunque un hemograma completo (para descartar eosinofilia) y unos niveles de IgE total podrían ser útiles en guiar el tratamiento y predecir el pronóstico. El prick test está indicado, particularmente en pacientes pequeños en quienes se sospecha enfermedad atópica.
Tratamiento tópico:
Aunque la evidencia de ensayos aleatorizados es limitada y de baja calidad, la experiencia clínica apoya el uso de solución salina nasal para mejorar los síntomas.
Hay un gran cuerpo de evidencia que apoya la efectividad de los glucocorticoides nasales frente al placebo en términos de control de síntomas (obstrucción nasal, rinorrea y pérdida del olfato) y reducción en el tamaño del pólipo
La biodisponibilidad sistémica de los compuestos de segunda generación (mometasona y fluticasona) es menor al 1%, y ellos son seguros para el uso a largo plazo.
Un estudio involucrando datos de una base de datos administrativa mostró que sólo 20% de los pacientes con rinosinusitis crónica usaron glucocorticoides tópicos, y la mayoría de ellos en dosis inapropiadamente baja.
Tratamiento sistémico:
ResponderEliminar-Glucocorticoides:
En pacientes con síntomas graves o en aquellos donde el tratamiento inicial ha fallado para lograr un control adecuado, se podría considerar un curso corto de corticoides orales. Una revisión de Cochrane de 8 ensayos aleatorizados, mostró un beneficio a corto plazo de un curso corto (2 a 3 semanas) de corticoides orales de dosis variables (en promedio 0.5 mg/kg/día, con una dosis diaria máxima de 60 mg), comparado con placebo o no tratamiento.
Los daños potenciales a largo plazo de cursos cortos repetidos de corticoides sistémicos (incluyendo pérdida de masa ósea) deben ser sopesados cuidadosamente frente a los beneficios potenciales.
-Agentes antibióticos:
El S aureus podría ser aislado en hasta el 50% de pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales, con mayores tasas de cultivos positivos y mayor incidencia de detección de superantígenos de S. aureus (los cuales resultan en una activación inmune excesiva) entre pacientes más que en controles.
Sin embargo, si la microbiota de los senos de hecho causa exacerbaciones o si los cambios vistos están relacionados al proceso inflamatorio aún no es claro.
La doxiciclina (curso por 3 semanas, metilprednisolona, o placebo, doxiciclina y metilprednisolona cada uno redujo de forma significativa el tamaño del pólipo con respecto al placebo.
-Cirugía:
La cirugía endoscópica sinusal usualmente está reservada para pacientes quienes no han tenido beneficio de la terapia médica con relación a síntomas, pacientes quienes tienen contraindicaciones o efectos adversos de tal terapia, o raramente, pacientes quienes tienen complicaciones como pérdida de la visión
Un consenso reciente para definir las indicaciones para cirugía sinusal recomendó que los pacientes adultos con rinosinusitis no complicada con pólipos nasales podrían ser sometidos a cirugía cuando hubo por lo menos evidencia de rinosinusitis crónica en la TAC, hubo un ensayo mínimo de 8 semanas de tratamiento con esteroides tópicos junto a 1 a 3 semanas de corticoides sistémicos, y hubo un SNOT 22 pos tratamiento de 20 o más, lo cual es consistente con por lo menos gravedad moderada.
Los pólipos recurrentes han sido reportados en endoscopia en 40% de los pacientes, 18 meses luego de cirugía, y en la gran cohorte, 20% de los pacientes se sometieron a revisión del procedimiento en 5 años.
En pacientes con EREA, la desensibilización postoperatoria (en la cual dosis escalonadas se dan bajo supervisión médica estrecha para inducir tolerancia) podría reducir el riesgo de recurrencia de pólipos.
Usar bajas dosis de mantenimiento podría mejorar la adherencia, regímenes actuales podrían variar entre 100 a 650 mg de aspirina al día, y los ensayos comparando la efectividad relativa han sido limitados.
Áreas de incertidumbre:
La clasificación de rinosinusitis crónica en diferentes endotipos en la base del perfil inflamatorio (ej, con base en la expresión de diferentes citoquinas inflamatorias tipo 2) ha sido propuesto para predecir mejor el curso de la enfermedad y tratamientos efectivos. Trabajos adicionales son necesarios para identificar biomarcadores clínicamente relevantes y para determinar si las vías de tratamiento que están basadas en endotipos individuales son mas efectivas que las estrategias actuales.