Nutritional management of cow's milk allergy in children: An update. Fecha: lunes 15 de julio
Nutritional management of cow's milk allergy in children: An update.
Authors:
Dupont C1, Chouraqui JP2, Linglart A3, Bocquet A4, Darmaun D5, Feillet F6, Frelut ML7, Girardet JP8, Hankard R9, Rozé JC5, Simeoni U10, Briend A11; Committee on Nutrition of the French Society of Pediatrics.
1 Université Paris Descartes, 75006 Paris, France. Electronic address: christophe.dupont@aphp.fr.2 Université Joseph-Fourier, 38000 Grenoble, France.
3 Service d'endocrinologie-diabète de l'enfant, CHU de Bicêtre, 94275 Kremlin-Bicêtre, France.
4 Université de Franche-Comté, 25000 Besançon, France.
5 Université Nantes-Atlantique, 44300 Nantes, France.
6 Université de Lorraine, 54000 Nancy, France.
7 Endocrinologie-diabète de l'enfant, CHU de Bicêtre, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.
8 Université Pierre-et-Marie-Curie Paris-6, 75005 Paris, France.
9 Inserm U 1069, université de Tours, CHU de Tours, 37000 Tours, France.
10 Université de Lausanne, 1011 Lausanne, Switzerland.
11 Institut de recherche pour le développement, 13572 Marseille, France.
Abstract:
Cow's milk is one of the most common foods responsible for allergic reactions in children. Cow's milk allergy (CMA) involves immunoglobulin E (IgE)- and non-IgE-mediated reactions, the latter being both variable and nonspecific. Guidelines thus emphasize the need for physicians to recognize the specific syndromes of CMA and to respect strict diagnostic modalities. Whatever the clinical pattern of CMA, the mainstay of treatment is the elimination from the diet of cow's milk proteins. The challenge is that both the disease and the elimination diet may result in insufficient height and weight gain and bone mineralization. If, during CMA, the mother is not able or willing to breastfeed, the child must be fed a formula adapted to CMA dietary management, during infancy and later, if the disease persists. This type of formula must be adequate in terms of allergic efficacy and nutritional safety. In older children, when CMA persists, the use of cow's milk baked or heated at a sufficient temperature, frequently tolerated by children with CMA, may help alleviate the stringency of the elimination diet. Guidance on the implementation of the elimination diet by qualified healthcare professionals is always necessary. This guidance should also include advice to ensure adequate bone growth, especially relating to calcium intake. Specific attention should be given to children presenting with several risk factors for weak bone mineral density, i.e., multiple food allergies, vitamin D deficiency, poor sun exposure, steroid use, or severe eczema. When CMA is outgrown, a prolonged elimination diet may negatively impact the quality of the diet over the long term.
DOI: 10.1016/j.arcped.2018.01.007
La lactancia materna es recomendada exclusivamente hasta los 6 meses de edad y parcialmente hasta los 2 años según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los lactantes que no son amamantados deben ser alimentados con fórmulas infantiles que cumplan con las regulaciones internacionales, que contiene proteínas en general obtenido de la leche de vaca. La alergia a la leche de vaca (CMA, por sus siglas en inglés) es la alergia alimentaria infantil más frecuente; tiene múltiples manifestaciones clínicas; su manejo requiere la eliminación de los productos que contienen proteína de leche de vaca (CMP). Esta dieta de eliminación puede, entre otros factores, tener un impacto negativo en el estado nutricional de los niños afectados.
ResponderEliminarLos niños con CMA tienen riesgo de trastornos nutricionales por lo que es importante la evaluación del crecimiento físico en niños. Este puede verse afectado por la CMA antes de su reconocimiento y tratamiento, y también durante la dieta de eliminación. El impacto de la CMA en el crecimiento también se puede ver en estudios en los que se evaluó el efecto de la alimentación con fórmula adaptada a la CMA en diferentes países europeos.
Entre los factores de riesgo asociados con un crecimiento deficiente se encuentran: inicio temprano de los síntomas, antes de los 6 meses, alergias alimentarias múltiples, Inflamación persistente (subclínica) del intestino que resulta en mayores requerimientos y / o pérdidas y una mala utilización de los nutrientes, Ingesta inadecuada de alimentos debido a la falta de apetito, regulación de los síntomas gastrointestinales mediante la modificación de la dieta, eliminación de alimentos básicos, nutricionalmente centrales de la dieta (leche, cereales) entre otros.
Las sustituciones inadecuadas de alimentos, como el uso de una fórmula a base de proteínas extensamente hidrolizadas (eHF) en un niño con intolerancia a la eHF, dan lugar a un continuo ataque de antígeno de bajo grado e inflamación, una situación probablemente más frecuente en niños con múltiples alergias alimentarias (AA), de esta manera varios estudios sugirieron un mayor efecto perjudicial sobre el crecimiento a medida que aumentaba el número de AA.
El riesgo nutricional puede variar según el tipo de manifestaciones clínicas de las AA. Los trastornos comórbidos, como el eccema atopico (EA) y las dificultades de alimentación, pueden afectar negativamente a la ingesta de nutrientes. El EA aumenta la renovación de la piel y los requisitos metabólicos, en relación con la extensión de la enfermedad y la exudación de proteínas, así como la agitación y los trastornos del sueño. La EA se caracteriza por períodos de brotes y remisión, y los cuidadores pueden eliminar innecesariamente los alimentos múltiples cuando la alimentación complementaria ha comenzado y el alergeno ofensor aún no está claramente determinado. La asociación entre los problemas de alimentación y la reducción del crecimiento no es consistente entre los estudios.
Los lactantes con el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de alimentos de soya (FPIES) pueden tener un mayor riesgo de desarrollar FPIES para alimentos sólidos (arroz y otros granos, aves de corral o legumbres). La aparición de FPIES en la leche y / o la soja antes de la alimentación complementaria puede llevar a una introducción tardía de estos sólidos, lo que limita aún más la dieta. Durante la esofagitis eosinofílica (EoE), la ingesta dietética deficiente relacionada con la emesis crónica, las dificultades de alimentación, el rechazo de los alimentos, el dolor abdominal, la falta de apetito u otras conductas de alimentación inadaptadas podrían inducir un mayor riesgo de deficiencias nutricionales. La leche, los huevos, el trigo y la soya, los alimentos más comúnmente implicados en la EoE, a menudo se eliminan en la terapia dietética inicial, lo que aumenta aún más el riesgo de deficiencias de nutrientes y dificultades de alimentación. La anemia por deficiencia de hierro (IDA, por sus siglas en inglés) puede aparecer durante la CMA, asociada con sangrado de la mucosa manifiesta o no, inflamación o malabsorción. La incidencia de IDA en niños con CMA es similar a la incidencia de IDA en la población general de lactantes y niños informados en países ricos en recursos, por lo que el hierro solo debe administrarse para la repleción, según las mediciones de la deficiencia de hierro, como la hemoglobina reducida, índices de glóbulos rojos o nivel de ferritina.
ResponderEliminarEn cuanto a la salud ósea en niños con CMA, se han documentado pequeñas cohortes de niños prepúberes y adultos jóvenes sobre el posible efecto perjudicial de la CMA sobre la densidad mineral ósea, mostrando un riesgo de aumento de la resorción ósea en niños prepúberes con CMA en una dieta sin productos lácteos durante al menos 1 año. Es por ello que la ingesta de calcio contribuye en gran medida a la salud ósea en niños con CMA, para quienes los mecanismos de densidad mineral osea deficiente no se conocen bien. La baja ingesta de calcio se ha asociado con una menor remodelación ósea, es decir, una menor formación ósea, en lugar de con un aumento de la resorción ósea. En niños con CMA, disminución del consumo de energía y nutrientes como proteínas, potasio y zinc, podría poner en peligro la adquisición de la masa ósea máxima, afectando así la salud ósea.
Los niños con CMA necesitan una alimentación adecuada con fórmulas de reemplazo que deben ser toleradas, las cuales conducen a la remisión de los síntomas alérgicos y permiten un crecimiento adecuado y uniforme. Si al niño se le diagnostica CMA cuando se lo amamanta, la madre debe extraer la leche y los productos lácteos de su propia dieta y se le debe aconsejar sobre cómo mantener una dieta balanceada que incluya suplementos de calcio y vitamina D. Para los bebés que no son amamantados, hay tres categorías principales de fórmulas disponibles: eHFs a base de caseínas (eHCF) o proteínas de suero (eHWF), fórmulas a base de aminoácidos (AAF) y fórmulas a base de proteínas de soja o arroz. En los eHF, el CMP se ha hidrolizado en segmentos más pequeños con menos probabilidades de causar una reacción alérgica. Las fórmulas a base de proteínas de soya no se recomiendan como tratamiento de primera línea en bebés menores de 6 meses debido a un mayor riesgo de que los niños con CMA también reaccionen a las proteínas de soya, que van del 10% al 14% vs 0–0.5% para la población general, y de los efectos poco claros de los fitoestrógenos sobre el equilibrio hormonal. Las bebidas vegetales a base de soja, arroz, almendras o castañas dulces, a veces llamadas leches vegetales, no son nutricionalmente adecuadas para la alimentación exclusiva o parcial de bebés, y deben considerarse como alimentos complementarios en una forma bien equilibrada. Los niños con CMA tienen un alto riesgo de reaccionar a las leches de otros mamíferos, por lo que las fórmulas o productos a base de leche de cabra o oveja se pueden usar solo después de las pruebas de forma individual.
En los bebés no amamantados con CMA, los eHF suelen ser la primera opción. En los bebés que reaccionan a los eHF, hay otras opciones disponibles, entre las que se encuentran el uso de AAF. Los eHF basados en CMP constituyen el 100% de la fuente de nutrientes en los primeros 4 a 6 meses de vida y la mitad de la ingesta diaria de nutrientes hasta 12 meses, por lo que su adecuación nutricional también debe probarse en la población apropiada, donde la enfermedad puede afectar en gran medida el crecimiento. Sin embargo, la mayoría de los datos de crecimiento publicados en niños alimentados con estas fórmulas se obtuvieron en recién nacidos a término que estaban sanos o solo con riesgo de atopia.
ResponderEliminarLos bebés sanos alimentados exclusivamente con una fórmula a base de proteína de arroz hidrolizada (HRF) durante los primeros meses de vida tuvieron un crecimiento comparable a los estándares de la OMS.
Entre las medidas que se deben tomar en niños con CMA, el asesoramiento dietético se convierte, al igual que en otros FA, en una de las recomendaciones más destacadas. La asesoría nutricional demostró mejorar significativamente la ingesta de nutrientes. Entre los niños con AF, el número de niños que cumplieron con el 67% de la ingesta dietética de referencia para el calcio y la vitamina D fue mayor en las familias con asesoramiento nutricional
Como conclusión se tiene que la alergia a la CMA, puede manifestarse con varios tipos de síntomas sistémicos, algunos de los cuales aparecen en forma de síndromes. El diagnóstico temprano y, en caso de CMA comprobada, una dieta de eliminación oportuna es necesaria para evitar el retraso del crecimiento. Adicional a esto se requiere una asesoría nutricional dirigida a los padres por parte de personal capacitado para evitar complicaciones en la talla, peso entre otras variables que impactan en el niño a largo plazo.