Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg–Strauss). Fecha: martes 2 de julio
Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis
(Churg–Strauss)
Authors:
Nguyen Y1, Guillevin L1.
1 Department of Internal Medicine, Referral Center for Rare Systemic and Autoimmune Diseases, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, Paris, France.Abstract:
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA), formerly called Churg-Strauss syndrome, is a systemic necrotizing vasculitis of small- and medium-size vessels, characterized by asthma and blood eosinophilia. EGPA typically occurs in patients with preexisting asthma, and involves the skin, lungs, and peripheral nerves. Poor-prognosis factors (i.e., involvement(s) of the gastrointestinal tract, heart, and/or kidney) have been assessed with the Five-Factor Score (FFS). One-third of the patients have anti-myeloperoxidase antineutrophil cytoplasm antibodies, and their presence seems to differentiate between two phenotypes, with different clinical characteristics and prognoses. Overall survival has improved markedly since the use of glucocorticoids and immunosuppressants, but relapse rates remain high. All patients require glucocorticoids, and for those with severe/refractory disease and FFS-defined poor prognoses, immunosuppressants should be used (cyclophosphamide for induction and azathioprine for maintenance therapy). Recent advances in EGPA management, including several novel immunomodulatory drugs and targeted biotherapies, were or are being evaluated to improve EGPA patients' prognoses.
DOI: 10.1055/s-0038-1669454
La granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA), antes llamada síndrome de Churg-Strauss, es una vasculitis necrotizante sistémica de vasos de tamaño pequeño y mediano, caracterizada por asma y eosinofilia sanguínea. La describieron primero en 1951 por Jacob Churg y Lotte Strauss.
ResponderEliminarLa EGPA se caracteriza por asma, eosinofilia en sangre y manifestaciones extrapulmonares.
La patogénesis de EGPA sigue siendo desconocida, con muchos factores que contribuyen a su fisiopatología:
Predisposición genética Los estudios genéticos han revelado asociaciones entre alelos específicos de antígeno leucocitario humano (HLA) y EGPA, El portador del gen HLA-DRB4 aumentó la probabilidad de desarrollar manifestaciones vasculíticas de EGPA (p ¼ 0,001). Las ANCA antiproteinasa-3 (PR3) y anti-mieloperoxidasa (MPO), respectivamente, se asociaron con HLA-DP (p ¼ 6,2 × 10 À89) y HLA-DQ (p ¼ 2,1 10 10 À8).
Desregulación inmune
Se cree que los eosinófilos son actores clave en la patogénesis de EGPA con proliferación eosinofílica anormal, apoptosis alterada y toxicidad tisular elevada atribuida a los productos de eosinófilos.
La proliferación de eosinófilos parece deberse a una apoptosis mediada por CD95 (Apo-1 / Fas) defectuosa. Los eosinófilos circulantes en pacientes con EGPA activo expresan menos genes proapoptóticos primarios (p. Ej., CASP2 [caspasa-2], CARD4 [miembro de la familia del dominio de reclutamiento de caspasa-4], BLC2L13 [proteína mitocondrialmente localizada con motivos conservados de homología linfoma-linfático de células B]) involucrado en la regulación de NF-κB (factor nuclear-kappa B).
La agresión de las células epiteliales respiratorias después de la exposición a los factores desencadenantes mencionados a continuación podría conducir a la producción de citoquinas, como la interleucina (IL) -25. Concentraciones elevadas de IL-25 se encuentran en la sangre del paciente con EGPA, que puede conducir a los linfocitos T CD4 hacia un fenotipo de células auxiliares T tipo 2 (Th2) y luego mantener la proliferación de eosinófilos a través de citoquinas sintetizadas por células Th2.
Al igual que en los pacientes con asma, los linfocitos T CD4 de los pacientes con EGPA, en su mayoría fenotipo TH2, se activan. IL-4, IL-5 e IL-13 son producidas por las células TH2 y sus concentraciones también son elevadas en los sueros de los pacientes con EGPA y en el fluido de lavado broncoalveolar (BAL). La IL-5 juega un papel importante en la maduración y supervivencia de los eosinófilos, y su expresión está fuertemente asociada con los parámetros clínicos de la actividad EGPA. Además, las respuestas de las células inmunitarias TH1 y TH17 parecen estar involucradas. Aunque su función precisa aún no se ha aclarado por completo, la participación de los linfocitos B en la patogénesis de EGPA está comenzando a investigarse.
Epidemiología
ResponderEliminarLa prevalencia de EGPA oscila entre 7,3 y 17,8 por millón de habitantes y su incidencia anual entre 0,9 y 2,4 por millón de habitantes. Estos valores parecen ser similares en Europa, Japón y los Estados Unidos. No hay evidencia que apoye el predominio sexual masculino / femenino.
La edad media en el diagnóstico de EGPA es de aproximadamente 50 años, la EGPA de inicio en la infancia es muy rara, ya que se han notificado menos de 50 casos, tiene predominio de afectaciones pulmonares y cardíacas, y alta mortalidad (18%).
Factores de activación
-Debido a que el pródromo del asma es casi constante, se sospecha que los alérgenos son desencadenantes de EGPA, pero menos de un tercio de los pacientes con EGPA tenían alergias documentadas, cuando se probaron sistemáticamente los alérgenos frecuentes.
-Se ha sospechado que muchos factores ambientales son desencadenantes de EGPA, como antígenos inhalados (humos de diesel oscuro, polvo de grano, polvo de cereal, polvo), desensibilización o inmunización.
- Algunos fármacos, principalmente los antagonistas de los receptores de leucotrienos (por ejemplo, montelukast) o, más recientemente, los anticuerpos anti-IgE (por ejemplo, omalizumab), todavía se consideran desencadenantes potenciales, pero debido a que a menudo se recetan durante la reducción gradual de glucocorticoides, su función sigue sin estar clara. Sin embargo, esa asociación no fue específica, ya que también se encontraron mayores riesgos, con una significación comparable, con agonistas β 2 de larga duración y glucocorticoides orales que también incurrieron en índices de riesgo comparables. Esas asociaciones pueden ser confusas por indicación debido al empeoramiento gradual del asma.
Manifestaciones clínicas
Síntomas generales
Los síntomas constitucionales son comunes ante las manifestaciones sistémicas. Cabe destacar que el 38.9% de nuestra serie de pacientes con EGPA tenía fiebre y mialgias, el 29.8% tenía artralgias y el 50% había perdido peso.
Manifestaciones pulmonares
-El asma es la característica principal de EGPA, que afecta a 91 a 100% de los pacientes, más a menudo antes de que ocurra una vasculitis sistémica
El asma a menudo comienza entre los 30 y los 40 años, pero puede comenzar durante la infancia. El asma es generalmente grave y con frecuencia depende de los glucocorticoides.
-Se han descrito derrames pleurales exudativos eosinofílicos, con biopsia pleural, rara vez obtenidos, que muestran signos de vasculitis con infiltrados eosinofílicos. Los infiltrados de pulmón son comunes (38.6%) y pueden ser uni o bilaterales, transitorios y, a menudo, desaparecen después de unos pocos días de glucocorticoides.
Manifestaciones de Oído, Nariz y Garganta
- La sinusitis maxilar es común y es uno de los criterios de clasificación de ACR que definen EGPA
- La poliposis nasal y la rinitis alérgica se encuentran en el 41 y el 17% de los pacientes con EGPA 23 y deben distinguirse de las manifestaciones destructivas del oído, la nariz y la garganta (ENT) que se observan en el GPA. La poliposis y la rinitis suelen estar presentes en pacientes con EGPA antes de que se manifieste la vasculitis.
Manifestaciones neurológicas
ResponderEliminar-Las neuropatías periféricas, principalmente mononeuritis múltiple, son frecuentes, y afectan a un 46 a 75% de los pacientes con EGPA.
-Los nervios afectados con mayor frecuencia, en orden decreciente de frecuencia, son el peroneo común, el poplíteo interno, luego los del brazo (radial, cubital y / o mediano) y, por último, los nervios craneales.
- La afectación del sistema nervioso central es infrecuente (5,2% en nuestra serie 23) y refleja la vasculitis cerebral. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas: convulsiones, hemiplejia, coma, hemorragia cerebral.
Manifestaciones de la piel
- La frecuencia de compromiso cutáneo varía de 40 a 70% de los pacientes con EGPA, siendo la púrpura vascular la más frecuente (40–70%), afectando principalmente a las extremidades inferiores. Los nódulos subcutáneos, que a menudo son simétricos, rojos y que afectan predominantemente a los dedos, los codos y las extremidades superiores, ocurren en 10 a 30% de los pacientes con EGPA.
Manifestaciones gastrointestinales
-La afectación gastrointestinal es un factor de mal pronóstico de FFS. Los síntomas a menudo son inespecíficos, con dolor abdominal (30 a 60%), diarrea, náuseas, vómitos y / o hemorragia intestinal. La perforación intestinal se asocia con altas tasas de mortalidad.
Cuando se obtienen biopsias, los hallazgos histológicos pueden mostrar granulomas extravasculares, a veces imitando lesiones pseudopolipoides, vasculitis y / o infiltrados eosinofílicos. Como se describe en el síndrome eosinofílico y EGPA, el engrosamiento de la pared esofágica y, a veces, de otras partes del tracto gastrointestinal podría ser el signo de la infiltración eosinofílica.
Manifestaciones cardiacas
Las manifestaciones clínicas incluyen pericarditis (15,1%), hipertensión, vulvopatía, miocarditis eosinofílica y / o insuficiencia cardíaca congestiva (16,4%).
Los pacientes positivos a ANCA experimentan afectación cardíaca menos frecuente. Desde el punto de vista fisiopatológico, las manifestaciones cardíacas se derivan de vasculitis coronaria, granuloma (s) extravascular e infiltrado (s) intersticial eosinofílico cardíaco (s).
Manifestaciones renales
- La afectación renal es menos frecuente, afecta a 16 a 22% de los pacientes. Cuando se obtuvieron las biopsias renales, mostraron glomerulonefritis crescentic difusa o focal, e infiltrados eosinófilos menos frecuentes, granuloma (s) o vasculitis renal. 44 En pacientes con EGPA, la glomerulonefritis generalmente se asocia con positividad anti-MPO ANCA. La estenosis ureteral se ha descrito raramente.
Investigaciones Complementarias
ResponderEliminarLa eosinofilia es constante en esta enfermedad y criterio diagnóstico. Los recuentos de eosinófilos pueden variar rápidamente y disminuir en unos pocos días después de comenzar el tratamiento con EGPA.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con EGPA tienen un síndrome inflamatorio, con una proteína C reactiva media de 66.9 mg / L y una tasa elevada de sedimentación de eritrocitos en el 56.1%
Aproximadamente un tercio de los pacientes con EGPA son ANCA positivos, en su mayoría con P ANCA con tinción de inmunofluorescencia perinuclear y aproximadamente el 70% de los ANCA eran específicos de MPO, según lo determinado por un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas. Los anticuerpos antinucleares están ausentes, pero se puede detectar el factor reumatoide.
La histología puede confirmar el diagnóstico de EGPA, con buena sensibilidad. Los sitios de biopsia más frecuentes son la piel, los nervios y / o los músculos. Se pueden encontrar tres tipos de lesiones, pero rara vez de manera simultánea (<20% de los pacientes con EGPA):
• (1) vasculitis necrotizante de vasos de tamaño pequeño a mediano, con necrosis fi brinoides de los medios e infiltrado celular pleomórfico, principalmente eosinófilos;
• (2) granuloma (s) extravascular (es), con necrosis central y células epitelioides, que son bastante típicas de EGPA pero no específicas, como se ven en otras vasculitis (por ejemplo, GPA) o enfermedades autoinmunes; y
• (3) infiltración de eosinófilos de paredes arteriales y tejidos adyacentes. 51
En una serie francesa de pacientes con EGPA, se observaron anomalías en la radiografía de tórax en el momento del diagnóstico en 58%,
• con consolidación (29%),
• atenuación de vidrio esmerilado (29%),
• nódulos o masas (9%)
• y / o derrame pleural (10). %); esas lesiones fueron frecuentemente bilaterales (58%).
Los hallazgos en la tomografía computarizada (TC) de tórax podrían proporcionar una evaluación más precisa de las anomalías pulmonares, porque los micronódulos de menos de 3 mm (24%), el engrosamiento de la pared bronquial (32%), las opacidades de vidrio deslustrado (39%) y / o se puede visualizar la consolidación (28%). La angiografía puede ser útil para detectar vasculitis mesentérica; Puede revelar estenosis compatible con vasculitis. Los microaneurismas son raros.
Diagnóstico
ResponderEliminar• Criterios de diagnóstico
Debido a que la presencia simultánea de los tres tipos de lesiones mencionadas anteriormente es bastante infrecuente, el diagnóstico de EGPA sigue siendo clínico.
En 1984, Lanham et al utilizaron los siguientes criterios para redefinir EGPA 50:
• Asma, eosinofilia en sangre superior a 1.500 / mm 3, y al menos dos órganos con manifestaciones sugestivas de vasculitis. Sin embargo, debido a que el inicio del asma puede seguir a la fase vasculítica y los recuentos de eosinófilos en sangre pueden fluctuar, esos criterios se consideraron insuficientes.
En 1990, el ACR publicó los criterios de clasificación. 2 Un paciente con vasculitis puede clasificarse como EGPA cuando están presentes al menos cuatro de los siguientes criterios (► Tabla 1):
• Asma,
• Eosinofilia (> 10% del recuento de leucocitos),
• Mono-neuropatía o polineuropatía,
• Infiltrados pulmonares,
• Anormalidad del seno paranasal y eosinófilos extravasculares.
Más recientemente, la Nomenclatura 3 de la Conferencia de Consenso de Chapel Hill definió la EGPA como una “inflamación granulomatosa eosinófila y necrotizante, que afecta con frecuencia al tracto respiratorio, y vasculitis necrotizante que afecta principalmente a vasos de tamaño pequeño a mediano, y se asocia con asma y eosinofilia. ”
De manera pertinente, todos estos criterios están destinados a propósitos de clasificación, es decir, una vez que la vasculitis ya ha sido diagnosticada, y se aplican con mayor frecuencia para estudios clínicos.
Diagnóstico diferencial
ResponderEliminarAntes del inicio de las manifestaciones vasculíticas, puede ser difícil distinguir EGPA de asma eosinofílica o aspergilosis broncopulmonar alérgica.Después del inicio de los síntomas vasculíticos, EGPA debe distinguirse de otras vasculitis sistémicas, especialmente PAN y GPA. Aunque la eosinofilia puede ser un signo de GPA, EGPA se puede diferenciar por la presencia de asma, manifestaciones ENT no destructivas y especificidad anti-MPO de ANCA detectables.
Neumonía eosinofílica idiopática crónica, que, como su nombre indica, no tiene etiología conocida, es una enfermedad rara con síntomas respiratorios inespecíficos y eosinofilia. Responde bien a los glucocorticoides orales. 54–56 Aunque la neumonía eosinofílica crónica idiopática puede confundirse con EGPA, no presenta signos vasculíticos ni extrapulmonares y, por lo tanto, sigue siendo un diagnóstico excluyente.
El síndrome hipereosinofílico (HES, por sus siglas en inglés) es un diagnóstico diferencial más difícil, debido a que, como el EGPA, puede asociarse con cardiopatía, afectación nerviosa y / o manifestaciones pulmonares. Sin embargo, a pesar de esas similitudes clínicas, el HES no causa síntomas vasculíticos y los hallazgos histológicos típicos de EGPA están ausentes en las biopsias de HES. 57 Se reconocen dos HESvariants distintos: la variante linfocítica, con predominio de la participación de la piel y los tejidos blandos, como resultado de los subconjuntos anormales de células T CD3 - CD4 responsible responsables de la síntesis de IL-5, 58 y la forma mieloide, con triptasa y vitamina específicamente elevadas. Niveles B 12, que pueden usarse para excluir HES. Las pruebas genéticas para FIP1L1-PDGFRA (FIP1-como1-plaquetas derivadas del receptor del factor de crecimiento-α tirosina quinasa) y las mutaciones del gen JAK2 pueden confirmar el diagnóstico de variante mieloide HES.
Pronóstico y resultados
ResponderEliminarLos glucocorticoides e inmunosupresores han revolucionado el pronóstico de EGPA, con una tasa de supervivencia de 5 años que va del 10% en la década de 1950 a aproximadamente el 90% en la actualidad.
Sin embargo, los pronósticos de los pacientes con EGPA pueden diferir dependiendo de la presencia o ausencia de factores pronósticos identificados. En 1996, se utilizaron análisis multivariables de las características y los resultados de 260 pacientes con PAN y 82 con EGPA para formular el pronóstico inicial de FFS. 40 A cada uno de los siguientes ítems se le otorgó 1 punto cuando estaba presente:
• proteinuria superior a 1 g / día;
• hemorragia gastrointestinal,
• perforación.
• Infarto y / o pancreatitis;
• insuficiencia renal (con creatinemia> 1.58 mg / dL o 140 µmol / L);
• afectación del sistema nervioso central;
• y cardiomiopatía.
Luego se agregaron los puntos para obtener el FFS; puntuaciones de 0, 1 y 2 se asociaron con tasas de mortalidad a 5 años de 12, 26 y 46%, respectivamente.
En 2011, se revisó el FFS original, sobre la base de un nuevo análisis de 1,108 pacientes con vasculitis, incluidos 230 con EGPA. 39 Los elementos retenidos del análisis fueron
• creatinina sérica superior a 150 µmol / L,
• afectación gastrointestinal grave,
• afectación miocárdica,
• mayor de 65 años (cada uno otorgado þ1 punto),
• y la presencia de manifestaciones de ORL (-1 punto).
Un FFS de 0, 1 o 2 se asoció con la respectiva tasa de mortalidad a 5 años de 9, 21 o 40%, respectivamente.
La aplicación de la FFS revisada puede ayudar a identificar a los pacientes con EGPA en alto riesgo de muerte que requieren terapia agresiva con inmunosupresores.
- Fenotipos de acuerdo al estado ANCA
ResponderEliminarLos hallazgos clínicos y el pronóstico de EGPA difieren significativamente, dependiendo del estado ANCA del paciente. Se pueden definir dos fenotipos. Según el análisis de una serie de 93 pacientes,
• la positividad de ANCA se asoció con síntomas asociados con vasculitis más frecuentes: afectación renal (51.4 vs. 12.1%; p <0.001), hemorragias pulmonares (20 vs. 0%; p ¼ 0,001), púrpura y / o mononeuritis múltiple. 61 Por otro lado,
• la negatividad de ANCA se asoció con infiltrados eosinofílicos más frecuentes: infiltrados pulmonares (60.3 vs 34.2%) y / o compromiso cardíaco (22.4 vs. 5.7%; p ¼ 0.042).
Tratamiento
ResponderEliminar• Estrategias terapéuticas
Las opciones disponibles incluyen glucocorticoides, inmunosupresores y, actualmente, bioterapias dirigidas. En cuanto al GPA y el MPA, el régimen para EGPA comprende las fases de mantenimiento e inducción de la remisión. En 2015, el Grupo de trabajo de consenso de EGPA publicó recomendaciones para la evaluación y el manejo de pacientes con EGPA. La EGPA es compleja de tratar debido a las manifestaciones de asma y / o ORL, que pueden persistir después de que se haya obtenido la remisión de la vasculitis, ya menudo se requieren glucocorticoides a largo plazo.
La estrategia de tratamiento debe adaptarse a las características de cada paciente con EGPA, como la gravedad de la enfermedad, la afectación de los órganos, el pronóstico, la edad y las comorbilidades. La FFS se diseñó para evaluar el pronóstico de la enfermedad, pero su uso para adaptar el régimen terapéutico sigue siendo objeto de debate, y las recomendaciones internacionales siguen siendo contradictorias en ese punto. 6
• Para los pacientes sin factores de mal pronóstico (1996FFS ¼ 0), recomendamos comenzar el tratamiento con glucocorticoides solos, que demostraron ser eficaces y seguros para inducir y mantener remisiones. El estudio prospectivo, aleatorizado, CHUSPAN incluyó a 72 pacientes con EGPA recién diagnosticada sin factores de pronóstico desfavorable. En ese ensayo, los glucocorticoides solos lograron una remisión del 93%, con un 97% de supervivencia a 5 años. Sin embargo, el 35% recidivó, principalmente durante el primer año de tratamiento, y eventualmente los inmunosupresores no fueron necesarios para limitar las recaídas. Sin embargo, la eficacia de los inmunosupresores para los pacientes con buen pronóstico sigue siendo controvertida. Los resultados recientemente publicados del ensayo prospectivo CHUSPAN2 aleatorizado demostraron que la adición de azaziopina a los glucocorticoides no mejoró la tasa de remisión ni disminuyó la tasa de recaída 65 y, de manera pertinente, la azatioprina no contribuyó eficazmente a la reducción de esteroides. Las recomendaciones recientes de EULAR / ERA-EDTA para el tratamiento de vasculitis de vasos pequeños y medianos no estratificaron las pautas de tratamiento de acuerdo con las ECA, a pesar de los resultados de varios ensayos prospectivos que destacan claramente su pertinencia. 66 Aunque otros inmunosupresores (por ejemplo, metotrexato o micofenolato mofetilo) son posibles opciones terapéuticas, su uso no está respaldado por los hallazgos de ensayos controlados y mejores resultados obtenidos con azatioprina.
• Para los pacientes con EGPA con factores de mal pronóstico (es decir, con FFS! 1) y / o cuando existen otras manifestaciones potencialmente mortales, incluso aquellos que no están incluidos en el FFS (es decir, posible ceguera debido a compromiso ocular, hemorragia alveolar severa y / o mononeuritis fulminante múltiple), se recomienda combinar un inmunosupresor con glucocorticoides.
Régimen de remisión-inducción
ResponderEliminarEl objetivo de la fase de inducción es obtener, lo más rápidamente posible, una remisión clínica, definida como la ausencia de manifestaciones clínicas de vasculitis. Los glucocorticoides son esenciales para lograr la remisión de EGPA.
• La dosis inicial debe ser de aproximadamente 1 mg / kg / día de prednisona (o su equivalente de metilprednisolona) durante 2 a 3 semanas, seguida de una reducción gradual.
• Cuando se presentan síntomas que ponen en peligro la vida, deben administrarse pulsos de metilprednisolona por vía intravenosa (IV) (generalmente 7.515 mg / kg / día en los días 1 a 3) al inicio del tratamiento, debido a su acción rápida.
La respuesta a los glucocorticoides generalmente se observa con bastante rapidez, con una rápida atenuación de las manifestaciones de vasculitis, síntomas de asma y disminución de la eosinofilia. Ningún régimen estándar es consensual para la reducción gradual de los glucocorticoides, pero la dosis debe disminuirse gradualmente hasta la dosis efectiva más baja hasta la retirada, cuando sea posible. Sin embargo, debido al asma dependiente de esteroides, los pacientes con EGPA a menudo requieren prednisona a largo plazo. Una dosis diaria de menos de 7,5 mg podría ser un objetivo para evitar los eventos adversos relacionados con los glucocorticoides, pero los AE pueden ocurrir incluso a dosis bajas, y la toxicidad de los esteroides es acumulativa.
• Cuando es necesario recurrir a los inmunosupresores, la ciclofosfamida ha sido la más investigada. Un estudio prospectivo en 48 pacientes con EGPA con FFS! 1 evaluó la eficacia de la ciclofosfamida, comparando 12 con 6 pulsos, ambos con glucocorticoides, pero no se prescribió ningún tratamiento de mantenimiento posterior. 67 No se encontraron diferencias significativas entre los dos regímenes y la tasa de remisión completa para todos los pacientes fue del 78,5%. Sin embargo, las tasas de recaída fueron altas (28.6 vs. 66.7% para los grupos de 12 vs. 6 pulsos), lo que sugiere que la terapia de mantenimiento es realmente necesaria. Los pulsos intravenosos o la ciclofosfamida oral continua (2 mg / kg / día) se consideran igualmente eficaces, en analogía con el régimen de inducción prescrito para el GPA y el MPA en nuestro ensayo prospectivo de 1997, 68 confirmados posteriormente por el ensayo CYCLOPS. Sin embargo, la ingesta oral se ha asociado con mayores dosis acumuladas de ciclofosfamida y leucopenia más grave. Un análisis de seguimiento post hoc, a largo plazo, mostró que los pulsos IV se asociaron con un riesgo de recaída más elevado (39.5 vs. 29.8%, índice de riesgo: 0.50 [IC 95%: 0.26–0.93]; p ¼ 0.029) , pero no con mayor mortalidad. 70 Notablemente, los pulsos IV podrían tener la ventaja potencial de favorecer el cumplimiento.
Terapia de mantenimiento
ResponderEliminarUna vez que se ha alcanzado la remisión, se debe prescribir un régimen para mantenerla en pacientes con mal pronóstico y FFS! 1, ya que su riesgo de recaída sigue siendo alto (73.8–85.7%). La terapia de mantenimiento debe iniciarse 2 semanas después del último pulso de ciclofosfamida o unos días después de interrumpir la administración oral de ciclofosfamida.
Se han administrado bastantes inmunosupresores para la terapia de mantenimiento pero, a diferencia del GPA o el MPA, ningún ensayo aleatorio los ha comparado como una mejor estrategia para el EGPA. En analogía con el GPA y el MPA, se puede prescribir azatioprina, inicialmente a 2 mg / kg / día, pero la dosis se puede ajustar a la respuesta clínica y a la toxicidad.
Debido a que el micofenolato mofetilo es inferior a la azatioprina para la terapia de mantenimiento de la remisión de GPA y MPA, no se prescribe muy a menudo.
Otros tratamientos
ResponderEliminar-Los resultados descritos en los informes de casos y series de casos indican que las inmunoglobulinas intravenosas pueden administrarse como terapia de segunda línea para los brotes de EGPA, después del fracaso de otras terapias, 75,76, especialmente para la afectación miocárdica o neural.
-El interferón-α indujo con éxito la remisión de EGPA, pero su eficacia para prevenir recaídas importantes parece limitada y, a la luz de sus numerosos EA, es mejor no darla.
-El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra los linfocitos B que expresan CD20. Se ha demostrado su eficacia y seguridad para inducir las remisiones de GPA y MPA y mantenerlas, pero la experiencia con rituximab para EGPA se ha limitado a informes de casos y series de casos. El rituximab parece inducir de manera efectiva y segura la remisión, principalmente en pacientes con ANCA positivos, pero se informaron broncoespasmos después de la primera infusión.
-Omalizumab es un anticuerpo monoclonal que se dirige a la IgE y se puede prescribir para tratar el asma alérgica y la rinitis alérgica, pero su eficacia contra EGPA sigue siendo contradictoria. Se ha sugerido su efectividad contra las enfermedades activas, pero los autores de algunos informes de casos sugirieron una posible asociación entre la administración de omalizumab y el inicio de EGPA.
La eficacia del anticuerpo monoclonal anti-IL-5 mepolizumab se demostró en un ensayo doble ciego, multicéntrico, fase III en 136 pacientes con EGPA recidivante o refractaria que tomaba una dosis estable de prednisona durante al menos 4 semanas. 88 Mepolizumab obtuvo semanas de remisión significativamente más acumuladas que el placebo (28 vs. 3% de los participantes tuvieron 24 semanas de remisión acumulada; OR: 5,91 [IC 95%: 2.68–13.03]; p <0.001), y el estrechamiento con glucocorticoides fue posible.
Deben prevenirse los efectos adversos graves asociados a la ciclofosfamida (por ejemplo, cistitis hemorrágica y toxicidad gonadal) y se debe prescribir profilaxis con cotrimoxazol o pentamidina-aerosol contra la neumonía por Pneumocystis jiroveci.
Conclusión
-En las últimas décadas, se ha logrado un progreso notable en nuestra comprensión de la fisiopatología de EGPA y el manejo de la enfermedad, mejorando así los pronósticos de los pacientes. Se han definido dos fenotipos de estado ANCA, y ahora se están dilucidando sus diferentes hallazgos clínicos, pronósticos y antecedentes genéticos.
Sin embargo, las tasas de recaída de EGPA siguen siendo altas y los glucocorticoides a largo plazo, con EA potenciales, siguen siendo una necesidad para muchos pacientes. Se necesitan más investigaciones para mejorar la atención general de los pacientes con EGPA.