Management of Cough. Martes 30 de julio
Management of Cough
Authors: Gibson PG1.
1 Department of Respiratory and Sleep Medicine, John Hunter Hospital, Newcastle, NSW, Australia; Priority Research Centre for Healthy Lungs, The University of Newcastle, Newcastle, NSW, Australia. Electronic address: peter.gibson@newcastle.edu.au.
Abstract: People with chronic cough can experience significant quality-of-life impairment. New concepts based around cough reflex hypersensitivity are leading to improved management strategies and showing promise in relieving the distress from persistent cough. The clinical cough assessment seeks to classify patients on the basis of symptom duration, and to identify and manage exposures and diseases that activate the afferent limb of the cough reflex. Cough hypersensitivity is also addressed by managing laryngeal dysfunction with speech pathology therapy and managing central cough reflex sensitization with neuromodulators. There are prospects for novel therapies based around several new treatment targets.
La tos es un reflejo protector fundamental, que puede volverse desordenado y llevar a un síntoma complejo persistente que limita la calidad de vida.
ResponderEliminarValoración inicial
La valoración inicial de la tos busca clasificar la duración y gravedad de los síntomas al momento de la presentación, evaluar si hay síntomas de alarma o si la tos podría ser la manifestación de una enfermedad subyacente como neumonía, falla cardiaca, o una exacerbación de asma o EPOC.
Síntomas de alarma:
-Hemoptisis
-Historia de tabaquismo
-Fumador mayor de 45 años
-Tos con alteración de la voz
-Disnea especialmente en reposo o en la noche
-Producción de esputo abundante
-Ronquera
-Síntomas sistémicos como fiebre y pérdida de peso
-Neumonía recurrente
-Examen físico anormal
-Rx de tórax anormal
Duración de la tos y diagnóstico probable
La duración de la tos se categoriza en aguda: <3 semanas, subaguda (3-8 semanas), crónica (>8 semanas)
-Tos aguda: Los diagnósticos más probables son infección del tracto respiratorio, exacerbación de asma o EPOC y neumonía
-Tos subaguda: Síndrome de tos postinfecciosa, exacerbación de asma o EPOC, bronquitis eosinofílica y síndrome de tos de vía aérea superior.
-Tos crónica: Síndrome de tos de vía aérea superior, asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico y bronquitis eosinofílica.
Herramientas de valoración
La hipersensibilidad laríngea es una parte de la tos por hipersensibilidad y puede ser identificada por el cuestionario de hipersensibilidad laríngea. El tamizaje para disfunción laríngea debería ser parte de la valoración de la tos crónica.
Cuando la mucosa laringofaringea es normal y no hay un agente físico causal para esta sensación, esos síntomas pueden ser rotulados como parestesia laríngea. Los pacientes con tos por hipersensibilidad pueden reportar que su tos es desencadenada por estímulos no tusivos, tales como aire frío, perfumes, proyección de la voz o ejercicio. Este síntoma se llama alotusia.
Síndrome de tos por hipersensibilidad
ResponderEliminarEl concepto es apoyado por la investigación clínica, como estudios de resonancia magnética funcional, medidas clínicas que sugieren un reflejo de sensibilización central en pacientes con tos, y respuestas terapéuticas para tratar la hipersensibilidad por tos.
En este modelo, las tos crónica requiere la presencia de 2 componentes clave: un desencadenante de la tos y tos por hipersensibilidad.
Los desencadenantes incluyen exposición y enfermedades que activan la vía aferente del reflejo de la tos. La tos por hipersensibilidad sola puede causar tos, y esto explica porque los pacientes pueden presentarse con tos idiopática, la cual es tos que ocurre sin un desencadenante obvio.Esto explica porque el tratamiento del desencadenante solo puede ser insuficiente para resolver la tos, lo que se conoce como tos refractaria. El tratamiento para la tos crónica puede ser dirigido tanto a los desencadenantes como a la tos por hipersensibilidad. Los desencadenantes incluyen exposiciones, las cuales son tratadas con evitación, y enfermedades asociadas a tos, las cuales son manejadas por terapia médica específica. Los componentes de la tos por hipersensibilidad incluyen disfunción laríngea y sensibilización central.
Esto puede ser identificado por historia clínica y pruebas objetivas.
Exposiciones
Las exposiciones ocupacional y ambiental no parecen ser sistemáticamente evaluada en pacientes con tos, indicando un lugar para una mejor evaluación de esos factores en pacientes que se presentan con tos. Pruebas objetivas son necesarias para confirmar asma o bronquitis eosinofílica. El ejercicio es reconocido como un desencadenante de la tos. Esto puede ocurrir con asma u obstrucción laríngea inducida por ejercicio.
Tratamiento con IECA
La tos crónica puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes tratados con IECA, con hasta 5% de pacientes tratados requiriendo suspensión de IECA debido a tos.
El mecanismo involucra la generación excesiva de bradiquinina, agente tusivo potente. Esos pacientes deberían someterse a una evaluación cuidadosa para causas de tos crónica, y si se confirma tos por IECA, esta puede ser manejada por la suspensión de IECA, y/o cromoglicato inhalado.
Enfermedades asociadas con tos crónica y subaguda:
-Síndrome de tos postinfecciosa: La condición prototipo que causa tos postinfecciosa es pertussis. Sin embargo, muchos otros agentes infecciosos inducen tos postinfecciosa, incluyendo influenza. El diagnóstico diferencial incluye una exacerbación de asma y bronquitis eosinofílica.
-Síndrome de tos de la vía aérea superior:
Este fue previamente conocido como síndrome de goteo postnasal; sin embargo, este fue cambiado después de saber que el goteo postnasal no fue un mecanismo específico de la tos. La descripción inicial de la tos crónica con goteo postnasal identificó la presencia tanto de goteo postnasal y la obstrucción variable de la vía aérea extratorácica. Aunque el goteo postnasal ha sido descartado como un mecanismo patofisiológico clave, hay mayor aceptación del papel de la obstrucción de la vía aérea extratorácica, en particular como una manifestación del síndrome de tos por hipersensibilidad.
Bronquitis eosinofílica
ResponderEliminarLa bronquitis eosinofílica puede ocurrir como parte del asma, o como una condición separada que causa tos crónica sin asma. Esta es una causa común de tos crónica Esta condición puede ser confirmada demostrando inflamación eosinofílica de la vía aérea, mediante esputo inducido, lavado broncoalveolar, por encontrando FENO elevado.
Apnea obstructiva del sueño
La tos crónica puede ocurrir en pacientes con apnea obstructiva del sueño y puede ser significativamente mejorada con terapia de presión positiva nasal continua. Esta asociación fue reportada en el 2007. El mecanismo de la tos asociada a apnea obstructiva del sueño no es conocido, pero podría involucrar hipersensibilidad del reflejo de la tos, reflujo laringofaríngeo o inflamación de la vía aérea.
Asma:
Algunos pacientes se presentan con tos como síntoma dominante, lo que se conoce como asma variante tos o asma con tos predominante. En estos pacientes, el asma puede ser diagnosticado por demostración de limitación variable de flujo aérea espiratorio, de respuesta a broncodilatador, una prueba de la hiperreactividad de la vía aérea, o variabilidad día a día en la función pulmonar, la cual es demostrada utilizando un diario de flujo espiratorio pico.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Hay muchos mecanismos por los cuales el reflujo gastroesofágico puede causar tos: el ácido estomacal puede activar los nervios sensoriales del esofago distal; la irritación y la inflamación de la laringe por el reflujo ácido o no ácido puede ocurrir como parte del reflujo gastroesofágico proximal; y la aspiración pulmonar de contenido gástrico. Adicionalmente, la tos persistente y recurrente lleva a aumento de la presión intraabdominal así como relajación del esfínter esofágico inferior, y así puede inducir reflujo gastroesofagico, elevando la posibilidad de un ciclo vicioso. Adicionalmente, el reflujo gastroesofágico es prevalente en muchas de las enfermedades que están asociadas con tos crónica como asma y apnea obstructiva del sueño.
Disfunción de cuerdas vocales:
Ocurre cuando hay un movimiento paradójico de las cuerdas vocales con aducción durante la inspiración. La tos crónica ocurre en hasta el 50% de pacientes con disfunción de cuerdas vocales. Es diagnosticada por la demostración de limitación variable al flujo de la vía aérea extratorácica en la curva flujo volumen, laringoscopia fibroóptica y TAC de la laringe. Debido a la variabilidad de la disfunción de cuerdas vocales, típicamente se requiere provocación con irritantes inhalados o ejercicio.
Tos por hipersensibilidad y tratamiento
Opciones de tratamiento disponibles incluyen terapia del lenguaje, neuromoduladores como gabapentin, pregabalina, amitriptilina y morfina.