Liberalized Versus Strict Cow's Milk Elimination for the Treatment of Children with Eosinophilic Esophagitis. Fecha: Lunes 22 de julio
Liberalized Versus Strict Cow's Milk Elimination for the Treatment of Children with Eosinophilic Esophagitis.
Authors:
Teoh T1, Mill C2, Chan E1,2, Zimmer P3, Avinashi V1,3.
1 University of British Columbia, Faculty of Medicine, Vancouver, British Columbia, Canada.2 BC Children's Hospital, Division of Allergy and Immunology, Department of Pediatrics, Vancouver, British Columbia, Canada.
3 BC Children's Hospital, Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Department of Pediatrics, Vancouver, British Columbia, Canada
Abstract:
OBJECTIVES:
Cow's milk is a commonly implicated trigger in eosinophilic esophagitis (EoE). Exclusive cow's milk avoidance has been reported previously, but the degree of elimination required for remission is unclear. Strict food avoidance may confer a risk of developing immunoglobulin E (IgE)-mediated allergy. The goal of this study was to evaluate the effectiveness of cow's milk elimination (CME) in children with EoE and compare responses of strict and liberalized CME diets.
METHODS:
Children (≤16 years) diagnosed with EoE who were treated with exclusive CME diets were evaluated clinically and histologically. Strict diets eliminated all milk products, including 'may-contain' and baked milk goods. Liberalized diets eliminated obvious sources including milk, cheese, yogurt, cream-based products but permitted foods with traces of milk and baked goods.
RESULTS:
Cow's milk elimination induced histological remission of <15 eosinophils per high-powered field in 18 of 31 children (58%) and complete remission in 23%. Overall, 77% had decreased eosinophils with this single intervention. Symptoms were improved in 90% of patients, regardless of histologic response. A liberalized (n=7) CME diet was associated with a nonsignificantly lower response compared with strict (n=24) elimination (29% versus 67%, P=0.099). Eight responders to strict elimination were transitioned to a liberalized diet; 63% maintained remission.
CONCLUSION:
Cow's milk elimination induced clinicopathological remission in a majority of patients with EoE, supporting its use as a first-line intervention. Liberalized CME allows dietary freedom and may prevent subsequent development of anaphylactic milk allergy but may be inferior to strict CME for improving EoE.
DOI: 10.1093/jcag/gwy030
Los enfoques actuales para la eliminación de alimentos incluyen la dieta de eliminación de seis alimentos, el objetivo de las proteínas intactas comunes asociadas con las alergias alimentarias (leche de vaca, soja, huevo, trigo, cacahuetes / nueces de árbol y mariscos), y la eliminación de alimentos dirigida por la prueba de parches y parches en la piel. La eliminación de un solo alimento simplifica la eliminación de múltiples alimentos al eliminar solo uno de los alimentos más comunes asociados con la inflamación esofágica y requiere solo una endoscopia para confirmar los resultados. En particular, la leche de vaca ha sido identificada como uno de los alimentos causales más comunes en la EE, con una recurrencia de la enfermedad con la reintroducción de la leche. Dos estudios anteriores han mostrado tasas de respuesta razonables de 65% y 64% a la eliminación de la leche sola.
ResponderEliminarLa eliminación estricta requiere evitar todas las fuentes de productos lácteos, incluidos los alimentos con trazas de leche de vaca o productos sin etiquetar, y para algunos pacientes, esto puede ser difícil debido al grado de vigilancia requerido.
En este estudio retrospectivo, presentamos los resultados de la eliminación de leche de vaca (CME) en una cohorte de 31 pacientes pediátricos con EE. Además, somos los primeros en comparar la eficacia de la evitación estricta versus la liberalizada de la leche de vaca.
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ResponderEliminarDiseño del estudio
ResponderEliminarEstudio retrospectivo de pacientes en la clínica multidisciplinaria EoE en British Columbia Children's Hospital.
Los pacientes dieron su consentimiento para el registro de EoE durante un período de cuatro años (2013-2016)
Criterios de inclusión.
Pacientes de 16 años o menos en el momento del diagnóstico que cumplieron con los criterios diagnósticos de EE según los lineamientos de consenso (una o más biopsias que muestran una inflamación predominante de eosinófilos con> 15 eosinófilos por alta potencia campo, y que habían fallado un ensayo de seis semanas de terapia con IBP se incluyeron en este estudio)
Criterio de exclusión.
Se excluyó a los pacientes si se eliminaban los alimentos múltiples para tratar la EoE al mismo tiempo que la leche de vaca o si los corticosteroides ingeridos se utilizaban al mismo tiempo que la CME.
Endoscopia gastrointestinal superior y biopsia
Todos los pacientes fueron sometidos a endoscopia bajo anestesia (siguieron un protocolo de biopsia de tres niveles de esófago, dos biopsias por sitio, independientemente de la apariencia macroscópica). Las endoscopias de seguimiento se realizaron antes de las ocho semanas posteriores a un cambio en la dieta.
Eliminación de la leche liberalizada.
Los pacientes en la clínica fueron asignados inicialmente a una dieta estricta de eliminación de leche de vaca. Los pacientes que habían rechazado la CME estricta comenzaron con una dieta 'liberalizada', que permitía alimentos con trazas de leche, como la margarina, y productos horneados con ingredientes lácteos, como galletas y muffins. Esta dieta continuó evitando fuentes obvias de leche, como leche entera, queso, helados, cremas y yogur.
Las definiciones
ResponderEliminar-La remisión de EoE se definió como un recuento de biopsia de <15 eosinófilos / hpf en la endoscopia superior repetida.
-La remisión completa se definió como cero eosinófilos / hpf.
- La eliminación estricta de la leche de vaca (CME) se definió como la eliminación de todas las fuentes de leche, incluidos los alimentos que contienen caseína y suero de leche, y los productos en los que la leche se identificó como "trazas" o "puede contener" en la etiqueta.
- La CME liberalizada se definió como la única forma de eliminar las fuentes obvias de leche, incluidos la leche líquida, los quesos, el yogur, el helado y los productos a base de crema.
RESULTADOS
Identificamos a 31 niños para estar exclusivamente en CME. La edad mediana fue de nueve años. La mayoría (84%) eran hombres y el 74% eran caucásicos.. La mediana de edad del diagnóstico fue de seis años y la duración media del tratamiento con CME fue de tres meses, con un mínimo de 9,7 semanas.
Muchos participantes fueron atópicos (45%). El eccema fue la enfermedad atópica más frecuente (57%), seguido del asma (50%) y la rinitis alérgica (36%).
Las alergias alimentarias mediadas por IgE estaban presentes en el 32% de los pacientes. La prueba de pinchazo en la piel de la leche de vaca se realizó en el 65%, entre los cuales el 85% dio negativo.
Datos clinicos
La disfagia (39%), los vómitos (42%) y el dolor abdominal (16%) fueron los síntomas más frecuentes antes del tratamiento. En general, el 90% de los pacientes informaron una mejoría de los síntomas independientemente de su respuesta histológica, mientras que el 77% de los pacientes que no lograron la remisión en la EMC aún informaron una mejoría de los síntomas. La mejoría se informó con disfagia (39% antes de la EMC versus 3% después de la CME, P = 0,0006), vómitos (42% versus 3%, P = 0,0003) y dolor abdominal (16% versus 6%, P = 0,2).
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ResponderEliminarDatos histológicos
ResponderEliminarDe los 31 pacientes, 18 (58%) lograron remisión histológica y mejoraron los síntomas con CME. De los pacientes que lograron la remisión histológica, siete (23%) lograron la remisión completa. En general, se encontró que 24 pacientes (77%) tenían algún grado de disminución de eosinófilos esofágicos en respuesta a la EMC. Veintiocho pacientes (90%) informaron una mejoría de los síntomas independientemente de la respuesta histológica. Definimos "mejoría de los síntomas" como una mejoría de los síntomas (p. Ej., Menos disfagia) o una resolución total de los síntomas evaluados subjetivamente en el seguimiento poco después de la endoscopia posterior a la EMC.
Eliminación estricta versus liberalizada
De los 31 pacientes, 24 pacientes se sometieron a una CME estricta como tratamiento inicial, mientras que siete pacientes se sometieron a una CME liberalizada. Se observó remisión en 16 pacientes (67%) del grupo de eliminación estricta, en comparación con dos pacientes (29%) en el grupo de eliminación liberal. La diferencia en las tasas de remisión entre los grupos estrictos y liberales no fue significativa ( P = 0,10).
Después de la eliminación de la leche de vaca
Entre los 16 pacientes que lograron la remisión en CME estricta, ocho permanecieron en CME estricta, mientras que ocho optaron por intentar una eliminación liberalizada. La remisión histológica se mantuvo en cinco pacientes (63%) de este último grupo.
En este estudio, 13 pacientes no lograron la remisión histológica en la EMC: seis pacientes respondieron a la EMC pero no cumplieron con los criterios de remisión de <15 eos / hpf, mientras que siete pacientes tuvieron un aumento en el número de biopsias en la endoscopia repetida. A los 13 pacientes se les ofreció tratamiento dietético, incluida la eliminación de múltiples alimentos o la terapia médica. Cinco pacientes lograron la remisión con la adición de corticosteroides tópicos ingeridos, y un paciente no mostró respuesta a ninguna otra terapia dietética o médica. Un paciente se perdió en el seguimiento. Notamos que seis pacientes rechazaron la intervención adicional y probablemente estuvieron satisfechos con sus mejoras a pesar de no lograr la remisión histológica. Al final del seguimiento, 24 de 31 habían continuado con CME (estricto o liberal) como su tratamiento principal.
DISCUSIÓN
ResponderEliminarLa eliminación de la leche de vaca tiene ventajas discretas sobre las intervenciones dietéticas que involucran múltiples alimentos, incluido un menor impacto en el estilo de vida y la nutrición y la necesidad de repetir las endoscopias, lo que facilita la adherencia a largo plazo.
En este estudio, el 58% de los pacientes respondió a la eliminación exclusiva de la leche de vaca, una respuesta razonable en comparación con las formas más agresivas de eliminación de la dieta, como la dieta de eliminación de seis alimentos (73,1%).
Los respondedores y los que no respondieron a la CME fueron estadísticamente similares con respecto a las características demográficas (es decir, la edad y la edad en el momento del diagnóstico), las características histológicas (media del tratamiento previo eos / HPF) y la duración del tratamiento.
No hubo correlación entre las características alérgicas (presencia de atopia y alergia alimentaria) y la remisión histológica mientras se encontraba en la EMC.
En general, estos resultados abogan por la aplicación empírica de CME, ya que aún no se han identificado fenotipos clínicos fuertes o pruebas convincentes.
Los síntomas fueron mejorados o eliminados en la mayoría (90%) de los pacientes sometidos a CME, de acuerdo con estudios previos.
Por cierto, 10 de 13 (77%) de los pacientes que no lograron la remisión en la EMC todavía informaron una mejoría en los síntomas.
La disociación clínico-patológica entre síntomas e histología se ha descrito en EoE, y las pautas indican que ninguno debe interpretarse de forma aislada.
Como se esperaba, la dieta liberalizada se asoció con una tasa de remisión más baja (29%) en comparación con la eliminación estricta.
La dilucidación de la tolerancia histológica de un paciente a la leche es importante porque una dieta liberalizada permite la libertad dietética (es decir, solo evita las fuentes obvias de leche sin tener que leer las etiquetas).
Notamos algunas limitaciones en nuestro estudio.
-El tamaño pequeño de la muestra resultó en una disminución del poder estadístico, y se necesitan estudios futuros sobre tamaños de muestra más grandes. -La mejora de los síntomas es un parámetro difícil de medir, aparte de la información recopilada en la historia, y como con todos los tratamientos dietéticos, fue difícil medir el grado de cumplimiento.
- El enfoque no aleatorio de este estudio para evitar la leche de forma estricta y liberal, con pacientes que optan por esta última cuando la forma de evitarla de manera estricta es menos probable, puede indicar problemas de no adherencia a la dieta.
En resumen, se encontró que:
ResponderEliminar- el 77% de los pacientes tenían algún grado de disminución de eosinófilos esofágicos en respuesta a la EMC, con un 58% que logró una remisión histológica y una proporción aún mayor (90%) que reportó una mejoría de los síntomas, lo que confirma observaciones previas de que es una dieta eficaz Intervención para EoE. -Un enfoque liberalizado para evitar la leche de vaca permite la libertad dietética y puede prevenir el desarrollo posterior de alergia a la leche anafiláctica, pero puede ser inferior a la eliminación estricta para lograr la remisión histológica. Sin embargo, es probable que exista un espectro de respuestas histológicas a la evitación de la leche, y los profesionales pueden beneficiarse de adaptar el grado de eliminación de la leche a las preferencias de sus pacientes y los resultados de la biopsia después de una discusión de los riesgos y beneficios.