Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children: New Classification and Prognostic Factors. Fecha: miércoles 10 de julio
Cutaneous Mastocytosis in Adults and Children: New Classification and Prognostic Factors.
Authors:
Matito A1, Azaña JM2, Torrelo A3, Alvarez-Twose I4.
1 Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha (CLMast), Hospital Virgen del Valle, Ctra. Cobisa s/n, Toledo 45071, Spain.2 Department of Dermatology, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Hospital General Universitario de Albacete, C/Hermanos Falcó nº 37, Albacete 02006, Spain.
3 Department of Dermatology, Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Av/Menéndez Pelayo, nº 65, Madrid 28009, Spain.
4 Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha (CLMast), Hospital Virgen del Valle, Ctra. Cobisa s/n, Toledo 45071, Spain. Electronic address: ivana@sescam.jccm.es.
Abstract:
The skin is one of the most frequent tissues affected in patients with mastocytosis, but cutaneous lesions are highly heterogeneous in shape, size, color, number, localization, and distribution. The World Health Organization recognizes 3 subtypes of cutaneous mastocytosis (CM): maculopapular CM (MPCM), diffuse CM, and mastocytoma of skin. An international task force of experts in mastocytosis has recently proposed subdividing MPCM into monomorphic and polymorphic, which could predict the duration of the disease in children. More research is warranted to develop an improved classification of CM that ideally should incorporate robust factors with prognostic impact on disease behavior.
DOI: http://doi.org/10.1016/j.iac.2018.04.001
La mastocitosis es una enfermedad heterogénea caracterizada por la expansión y acumulación clonal de mastocitos (MCs) en diferentes órganos y tejidos. La naturaleza clonal de la enfermedad se puede establecer mediante la demostración de la activación de mutaciones del gen c-kit en la mayoría de los pacientes, este protooncogén codifica para un receptor en la membrana de MCs llamado KIT , una proteína tirosina-cinasa que regula el crecimiento y la diferenciación de MCs. En la mastocitosis, las mutaciones KIT inducen un estado de hiperactivación independiente del ligando del receptor que conduce a un aumento de la supervivencia de MCs, lo que resulta en su acumulación en los tejidos.
ResponderEliminarDependiendo de los sitios de afectación de órganos, se reconocen 2 formas principales de mastocitosis:
1. Mastocitosis cutánea (CM: la piel es el único tejido afectado
2. Mastocitosis sistémica (SM): caracterizada por infiltrados de MCs en organos extracutáneos, principalmente la médula ósea (BM), con o sin afectación cutánea concomitante.
La heterogeneidad de la mastocitosis se evidencia en el hecho de que la enfermedad suele desarrollarse tanto en niños como CM que tiende a retroceder espontáneamente en la adolescencia, y en adultos, en quienes la mastocitosis suele ser sistémica y muestra un curso crónico. Más raramente, la mastocitosis puede mostrar un comportamiento agresivo con altas tasas de proliferación celular y una supervivencia más corta.
No fue hasta 1936 cuando se utilizó por primera vez el término mastocitosis.
En los 90´s se propusieron criterios diagnósticos más específicos para SM que se utilizaron como base para la nueva clasificación en el año 2000, que fue adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2001. En esta clasificación, la CM se consideró como una entidad separada definida por la presencia de lesiones cutáneas (con demostración histológica de infiltrados de MCs en la dermis) en ausencia de criterios de diagnóstico para SM e incluyó 3 variantes principales:
1. Urticaria maculopapular:
• Forma de placa
• Forma nodular
• Subvariante telangiectásica (TMEP)
2. CM difusa (DCM)
3. Mastocitoma de piel
Sin embargo, otros investigadores se alinearon con la idea de considerar a las subvarianzas de UP como entidades separadas de CM en función de su diferente aspecto y pronóstico macroscópico; en consecuencia, también se propuso una clasificación modificada de CM que incluye 5 variantes:
1. MPCM
2. CM tipo placa CM
3. MC nodular CM / mastocitoma (solitario o múltiple)
4. DCM
5. Telangiectásica
La clasificación de mastocitosis de la OMS de 2001 se mantuvo sustancialmente sin cambios en términos de variantes de MC en las versiones actualizadas de la clasificación de la OMS de 2008. 1 y 2016.
Sin embargo, un grupo de trabajo internacional con expertos de Europa (UE) y los Estados Unidos ha recomendado recientemente que MPCM / UP se subdivida en 2 variantes:
1. Variante monomórfica: pequeñas lesiones maculopapulares que típicamente surgen en la edad adulta, niños con la variante monomórfica que con frecuencia persiste en la edad adulta, generalmente como una enfermedad sistémica.
2. Variante polimórfica: lesiones grandes y heterogéneas que pueden ser maculares, del tipo de placa o nodulares y se observa casi exclusivamente en niños, tienden a retroceder espontáneamente en la adolescencia
Recomendamos desde el programa de alergología en nuestra discusión, quedarnos con la clasificación de la OMS, describiendo las variantes, completando siempre el diagnostico y seguimiento con todos los estudios pertinentes:
1. Urticaria maculopapular:
• Forma de placa
• Forma nodular
• Subvariante telangiectásica (TMEP)
2. CM difusa (DCM)
3. Mastocitoma de piel
La piel en mastocitosis.
ResponderEliminarLa piel es el tejido afectado con mayor frecuencia en pacientes con mastocitosis. En general, prácticamente todos los niños y más del 80% de los pacientes adultos con mastocitosis muestran lesiones cutáneas, pero sus características macroscópicas y microscópicas, así como su localización y distribución, difieren mucho de un paciente a otro.
La OMS reconoce actualmente 3 subclases principales de CM:
1. MPCM / UP: las lesiones cutáneas suelen ser de color marrón a rojizo o máculas redondas u ovaladas y pápulas, pero en algunos casos pueden coexistir o incluso predominar grandes placas o nódulos. Según el grupo de consenso UE / EE. UU. La MPCM se puede dividir en 2 variantes:
• Monomorfa: lesiones homogéneas y pequeñas en la piel que son muy variables en número y generalmente muestran una distribución central del cuerpo con extensión centrífuga.
• Polimórfica: lesiones cutáneas heterogéneas que muestran diferentes formas y tamaños, pero generalmente son más grandes que las de la variante monomórfica.
2. DCM: engrosamiento generalizado de la piel en ausencia de lesiones cutáneas hiperpigmentadas individuales. Los niños con DCM generalmente muestran episodios recurrentes de ampollas generalizadas que a menudo se asocian con síntomas sistémicos, y en la mayoría de los casos graves, hipotensión que requiere epinefrina u otras complicaciones que ponen en peligro la vida. Los niveles elevados de triptasa sérica (sT) (con frecuencia más altos que 100 μg / L) se detectan normalmente en las primeras etapas de la enfermedad, como un reflejo de la alta carga de CMs en la piel y una mayor capacidad de liberación del MC mediador, pero generalmente disminuyen con el tiempo tiempo en paralelo con la mejoria gradual de los síntomas. No se recomienda realizar el signo Darier, para evitar una desgranulación potencialmente masiva de MC que podría provocar síntomas graves. En muchos de estos casos posteriores, la BM está infiltrada por MCs redondos y totalmente granulados en ausencia de expresión aberrante de CD25 y CD2 y frecuentemente carece de mutaciones KIT o portadoras de mutaciones de la línea germinal ubicadas en los exones 8 o 9 de KIT
3. Mastocitoma cutáneo: lesión nodular solitaria de color marrón a amarillenta que frecuentemente afecta el tronco o las extremidades, aunque cualquier parte del cuerpo puede verse afectada. Se acordó considerar bajo el término mastocitoma todos aquellos casos que muestran un máximo de 3 lesiones cutáneas, mientras que los pacientes con 4 o más lesiones se clasificarían como MPCM. A menudo ya está presente al nacer o se desarrolla en los primeros meses de vida, y es extremadamente raro en los adultos. El signo Darier tampoco debe ser obtenido en tales casos. La biopsia de la piel no es necesaria en la mayoría de los casos.
Diagnóstico de la mastocitosis cutánea
ResponderEliminarYa que el examen de BM sería necesario para la distinción entre CM y SM porque ambas entidades se excluyen mutuamente, el concepto de "mastocitosis en la piel" (MIS “mastocytosis in the skin”) ha surgido en los últimos años como un diagnóstico provisional para pacientes con lesiones de mastocitosis en la piel en ausencia de un estudio de BM que, cuando se realice, proporcionará el diagnóstico definitivo (por ejemplo, , CM o SM). Por el contrario, generalmente se acepta que en niños con sT <20 μg / L, el diagnóstico de CM se puede asumir sin un examen de BM.
De acuerdo con las recomendaciones del grupo de consenso UE / EE. UU., El diagnóstico de MIS requeriría la presencia de lesiones cutáneas típicas (criterio principal) junto con al menos 1 de los siguientes criterios menores:
1. Aumento de los números de MCs en una biopsia de piel lesionada.
2. Activación de mutaciones KIT en tejido cutáneo lesional
Estudios recientes han sugerido que la expresión aberrante de CD25 en los MC de la piel en pacientes con MIS podría indicar un mayor riesgo de tener una enfermedad sistémica. El MIS pediátrico es una enfermedad clonal asociada con mutaciones KIT que a menudo son diferentes de la mutación clásica KIT D816V y no necesariamente resultan en un mayor riesgo de persistencia de la enfermedad en la edad adulta.
Factores pronósticos en la mastocitosis cutánea.
La picazón y el enrojecimiento de las lesiones cutáneas son síntomas comunes de mediación local de MCs tanto en adultos como en niños con MIS. Por el contrario, la formación de ampollas se limita a los pacientes pediátricos, y es particularmente frecuente en niños con inicio temprano de la enfermedad y se ha considerado como un predictor de complicaciones graves en niños con mastocitosis. El enrojecimiento en un paciente con mastocitosis debe alertar sobre el posible desarrollo de complicaciones graves y potencialmente mortales. 35 Los pacientes con MIS también pueden sufrir una amplia gama de otros síntomas (sistémicos), como calambres abdominales, diarrea, dolor óseo, disnea, cefalea y anafilaxia, entre otros.
Se ha demostrado que los niveles totales de sT se correlacionan bastante bien con la carga de los MCs neoplásicos en pacientes con mastocitosis, y también con el grado de afectación de la piel y el riesgo de eventos graves de activación de CMs, incluida la anafilaxis en la mastocitosis pediátrica.