Management of ocular allergy. Fecha: viernes 19 de julio
Management of ocular allergy.
Authors:
Leonardi A1, Silva D2, Perez Formigo D3,4, Bozkurt B5, Sharma V6, Allegri P7, Rondon C8, Calder V9, Ryan D10, Kowalski ML11, Delgado L2, Doan S12, Fauquert JL13.
1 Ophthalmology Unit, Department of Neuroscience, University of Padua, Padua, Italy.2 Basic and Clinical Immunology, Department of Pathology, Faculty of Medicine, Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar São João, University of Porto, EPE - Porto, Porto, Portugal.
3 Department of Ophthalmology, Hospital Universitario de Torrejon, Madrid, Spain.
4 Faculty of Medicine, University of Francisco de Vitoria (UFV), Pozuelo de Alarcon, Madrid, Spain.
5 Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Selcuk University, Konya, Turkey.
6 Department of Paediatric Allergy and Immunology, Royal Manchester Children's Hospital, Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester, UK.
7 Allergic Conjunctivitis Unit, Ocular Inflammatory Diseases Referral Center, Rapallo Hospital Ophthalmology Department, Genova, Italy.
8 Allergy Unit, Regional University Hospital of Malaga, IBIMA, UMA, Malaga, Spain.
9 Department of Ocular Biology & Therapeutics, UCL Institute of Ophthalmology, London, UK.
10 Allergy and Respiratory Research Group, Medical School, Usher Institute of Population Health Sciences and Informatics, University of Edinburgh, Edinburgh, UK.
11 Department of Immunology, Rheumatology, and Allergy, Medical University of Lodz, Lodz, Poland.
12 Service d'Ophtalmologie, Hôpital Bichat and Fondation A. de Rothschild, Paris, France.
13 CHU Estaing, Unité d'Allergologie de l'Enfant, Clermont-Ferrand Cedex1, France.
Abstract:
The treatment and management of ocular allergy (OA) remain a major concern for different specialties, including allergists, ophthalmologists, primary care physicians, rhinologists, pediatricians, dermatologists, clinical immunologists, and pharmacists. We performed a systematic review of all relevant publications in MEDLINE, Scopus, and Web Science including systematic reviews and meta-analysis. Publications were considered relevant if they addressed treatments, or management strategies of OA. A further wider systematic literature search was performed if no evidence or good quality evidence was found. There are effective drugs for the treatment of OA; however, there is a lack an optimal treatment for the perennial and severe forms. Topical antihistamines, mast cell stabilizers, or double-action drugs are the first choice of treatment. All of them are effective in reducing signs and symptoms of OA. The safety and optimal dosing regimen of the most effective topical anti-inflammatory drugs, corticosteroids, are still a major concern. Topical calcineurin inhibitors may be used in steroid-dependent/resistant cases of severe allergic keratoconjunctivitis. Allergen-specific immunotherapy may be considered in cases of failure of first-line treatments or to modify the natural course of OA disease. Based on the current wealth of publications and on the collective experience, recommendations on management of OA have been proposed.
DOI: 10.1111/all.13786
INTRODUCCIÓN
ResponderEliminarLa alergia ocular (OA) es una colección de trastornos de hipersensibilidad ocular que afectan:
párpado, conjuntiva y córnea, e incluyen conjuntivitis alérgica estacional y perenne (SAC y
PAC), queratoconjuntivitis vernal y atópica (VKC y AKC) y blefaroconjuntivitis de contacto
(CBC). El manejo incorrecto de la OA puede aumentar el riesgo de efectos secundarios locales y
sistémicos relacionados con el tratamiento. En esta revisión sistemática se proporciona una
visión general de los tratamientos disponibles y las comorbilidades y/o complicaciones
oculares, y se sugieren recomendaciones para su manejo con la mejor evidencia disponible.
CLASES FARMACOLÓGICAS
Los fármacos tópicos disponibles para la OA se clasifican en: antihistamínicos, estabilizadores
de mastocitos, agentes de doble acción (estabilizadores de mastocitos y antihistamínicos),
agonistas alfa adrenérgicos (vasoconstrictores), antiinflamatorios no esteroideos (inhibidores
de la prostaglandina), corticosteroides e inhibidores de la calcineurina. Los tratamientos
inmunomoduladores incluyen inmunoterapia específica para alérgenos y productos biológicos.
Las recomendaciones según esta revisión para cada uno de los medicamentos son:
1. Antihistamínicos tópicos, estabilizadores de mastocitos y agentes de doble acción.
-Todos los medicamentos tópicos son efectivos para reducir los signos y síntomas. Nivel de
evidencia: alto. Fuerza de la intervención: fuerte a favor.
-Los antihistamínicos tópicos y los fármacos de doble acción pueden haber llevar a un alivio de
los síntomas de inicio más rápido en comparación con los estabilizadores de mastocitos. Nivel
de evidencia: muy bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor.
-Los agentes de doble acción con un estabilizador de mastocitos y una función antihistamínica
combinados brindan un mejor control de los síntomas. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de
la intervención: débil a favor.
-Los estabilizadores de los mastocitos, como las cromonas, requieren dosis diarias múltiples y
tienen un inicio de acción retardado, por lo tanto son menos preferibles. Nivel de evidencia:
muy bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor.
-SAC y PAC se pueden manejar usando los mismos medicamentos. Nivel de evidencia: alto.
Fuerza de la intervención: fuerte a favor.
-La duración del tratamiento es mayor en PAC en comparación con SAC. Nivel de evidencia:
muy bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor.
-Los antihistamínicos tópicos y los estabilizadores de mastocitos se pueden usar en VKC (Nivel
de evidencia: bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor) y AKC (Nivel de evidencia: muy
bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor).
-Todas estas drogas pueden usarse en combinación. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la
intervención: débil a favor.
2. Agonistas alfa-adrenérgicos tópicos (vasoconstrictores)
-Los vasoconstrictores alivian solo la hiperemia. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la
intervención: débil a favor.
-Se deben usar con precaución y por un período corto de 5 a 7 días debido a los efectos
secundarios y la taquifilaxis (opinión de un experto del grupo de trabajo). Fuerza de la
intervención: fuerte a favor.
3. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (prostaglandinas tópicas e inhibidores orales de
ResponderEliminarlos leucotrienos)
-Los AINE son efectivos para su uso a corto plazo, pero no se dirigen a mecanismos
inflamatorios específicos. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la intervención: débil en
contra.
-En adultos con SAC, los inhibidores de leucotrienos son menos eficaces que los
antihistamínicos orales. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor.
4. Antihistamínicos sistémicos.
-Se deben usar antihistamínicos sistémicos en caso de comorbilidades que requieran su uso.
Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor.
-Algunos antihistamínicos sistémicos pueden inducir efectos de secado, especialmente
relevantes en la barrera de la superficie ocular. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la
intervención: débil a favor.
5. Corticosteroides
-Las gotas oculares de corticosteroides tópicos deben usarse con precaución bajo la
supervisión del oftalmólogo y, preferiblemente, durante un período más corto debido al alto
riesgo de efectos secundarios locales y potenciales de ceguera. Nivel de evidencia: muy bajo.
Fuerza de la intervención: fuerte a favor.
-Para el tratamiento de SAC y PAC, los corticosteroides tópicos rara vez son necesarios. Nivel
de evidencia: muy bajo. Fuerza de la intervención: fuerte en contra.
-Las gotas oculares de corticosteroides se pueden usar preferentemente como terapia breve y
pulsada en las exacerbaciones agudas de la OA, especialmente en VKC y AKC, o cuando la
córnea está involucrada bajo la supervisión de un oftalmólogo (opinión de un experto del
grupo de trabajo). Fuerza de la intervención: fuerte a favor.
-Los INC son efectivos y bien tolerados en el tratamiento de los síntomas oculares asociados
con ARC. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor.
-Los INC no deben usarse si solo hay signos y síntomas oculares (opinión de un experto del
grupo de trabajo). Fuerza de la intervención: fuerte en contra.
-Las aplicaciones tópicas de corticosteroides en la piel deben usarse en la fase aguda del
eccema del párpado, con una preferencia por los corticosteroides de baja potencia (opinión de
un experto del grupo de trabajo). Fuerza de la intervención: débil a favor.
6. Inhibidores de la calcineurina
-Las gotas oculares de Ciclosporina A (CsA) no se recomiendan para SAC y PAC (opinión de un
experto de grupo de trabajo). Fuerza de la intervención: fuerte a favor.
-Las gotas oculares CsA se pueden usar como un agente ahorrador de esteroides en casos de
VKC o AKC dependientes de esteroides. Nivel de evidencia: bajo. Fuerza de la intervención:
fuerte a favor.
-Las gotas / pomadas oculares de tacrolimus deben reservarse para uso en casos severos de
VKC y AKC refractarios a CsA. Nivel de evidencia: muy bajo. Fuerza de la intervención: débil a
favor.
7. Inmunoterapia específica de alérgenos (AIT)
ResponderEliminar-La AIT puede considerarse en casos de fracaso de los tratamientos de primera línea o para
modificar el curso natural de la enfermedad alérgica ocular. Nivel de evidencia: bajo. Fuerza de
la intervención: débil a favor.
-AIT solo se puede considerar cuando se evidencia una hipersensibilidad mediada por IgE. Nivel
de evidencia: alto. Fuerza de la intervención: fuerte a favor.
-Antes de recomendar la AIT, se debe tener en cuenta el control de los síntomas de la
conjuntivitis alérgica y otros síntomas sistémicos para evaluar la idoneidad. Nivel de evidencia:
bajo. Fuerza de la intervención: débil a favor.
-AIT es eficaz para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica debida al polen de la hierba (Nivel
de evidencia: alto. Fuerza de la intervención: fuerte a favor) y al ácaro del polvo doméstico
(Nivel de evidencia: moderado. Fuerza de la intervención: débil a favor).
-SLIT es eficaz para reducir la puntuación total e individual de los síntomas oculares en sujetos
con conjuntivitis alérgica. Nivel de evidencia: alto. Fuerza de la intervención: débil a favor.
-No hay estudios sobre AIT en pacientes con VKC y AKC. En estas formas, AIT requiere una
evaluación caso por caso por expertos (opinión de expertos del grupo de trabajo). Fuerza de la
intervención: débil a favor.
8. Biológicos
El Omalizumab se ha utilizado en VKC y AKC refractarios y se ha informado en algunos
informes/series de casos. El control de la enfermedad fue parcial o completo en la mayoría de
pacientes, pero se observó una respuesta pobre en algunos con una presentación muy grave.
Con Dupilumab se ha informado que conduce a ectropión cicatricial, lo que sugiere que este
medicamento puede no ser ideal para el tratamiento de la AKC con eccema de párpado.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Los pacientes y cuidadores deben recibir apoyo educativo sobre la duración y el pronóstico de
la OA, y las posibles complicaciones del control subóptimo. La primera línea de manejo es la
identificación de alergenos ofensivos y medidas de evitación. Durante las exacerbaciones en
VKC, para minimizar la exposición a factores no específicos como el sol, viento y agua salada,
los pacientes deben usar medidas como gafas de sol, sombreros con visera y gafas de natación.
También se sugiere la higiene frecuente de manos, cara, párpados y lavado de ojos. Las
compresas frías pueden proporcionar un efecto descongestionante. Los sustitutos de las
lágrimas ayudan a estabilizar la película lagrimal, proporcionando una mejor barrera mucosa
contra alérgenos, actuando como un lavado de ojos y diluyendo la concentración de
mediadores en la película lagrimal en contacto con la superficie ocular. Deben evitarse los
productos con extractos de hierbas como las gotas oculares que contienen manzanilla, ya que
pueden reaccionar de forma cruzada con los alérgenos. El apoyo psicológico puede ser
necesario en casos graves de VKC y AKC.
MANEJO EN POBLACIONES ESPECÍFICAS
ResponderEliminar-Embarazo: La prevención de alérgenos y las medidas ambientales son el primer paso. Los
antihistamínicos tópicos o los fármacos de doble acción pueden probarse de manera segura.
Hasta el momento no hay evidencia de eventos adversos graves con su uso, aunque LA FDA ha
asignado a muchos de ellos a la categoría C. Los cursos cortos de corticosteroides tópicos si se
requieren se permiten con cautela. Los vasoconstrictores y descongestionantes generalmente
se evitan durante el embarazo. El uso de medicamentos sistémicos debe minimizarse si es
posible. La inmunoterapia puede continuarse pero no iniciarse en el embarazo.
-Niños: Las gotas oftálmicas usadas en adultos también están aprobadas en niños mayores de
3 años, se aconseja cerrar el punto lacrimal con un dedo para evitar la absorción sistémica. Los
antihistamínicos de segunda generación muestran un buen perfil de seguridad a largo plazo
pero no está autorizado en niños menores de 6 meses.
-Adultos mayores: La OA puede persistir en la edad avanzada y ocasionalmente aparece de
forma inicial en los ancianos. Las descripciones de la OA en ancianos son escasas, y por lo
tanto, las opciones terapéuticas pueden estar limitadas por comorbilidades e interacciones
farmacológicas. Los corticosteroides locales y sistémicos deben limitarse a la administración a
corto plazo por efectos secundarios. Los descongestivos tópicos y sistémicos, y los
antihistamínicos sistémicos pueden causar sequedad y deben evitarse.
CONCLUSIONES
Existen varios fármacos efectivos para el tratamiento de la OA; pero falta un tratamiento
óptimo para las formas perennes y graves, especialmente para AKC y VKC. Se necesitan
mayores estudios sobre uso de inmunomoduladores o biológicos para casos graves de estas 2
entidades que son las que más afectan la calidad de vida y las que más complicaciones traen.