Las 10 entradas más populares del año 2018
Entradas populares del año 2018
Número 1:
Comentarios:
- Las reacciones de hipersensibilidad por AINES se definen como: "afecciones que se asemejan clínicamente a alergias que provocan síntomas o signos objetivamente reproducibles, iniciados por exposición a este grupo farmacológico a una dosis tolerada por sujetos normales”.
Comentario: Consideramos que cuando se habla de alergia se habla de reacciones de hipersensibilidad que tiene de fondo un mecanismo mediado inmunológicamente por lo que el termino “asemeja” no estaría correcto.
- En muchos casos en la población pediátrica, la hipersensibilidad a los AINE es un efecto de clase, y los niños a menudo desarrollan reacciones después de tomar medicamentos alternativos, ya sea como antipiréticos o como medicamentos antiinflamatorios.
Comentario: En niños hay un aumento en la demanda de estos medicamentos sobre todo en casos de infección.
- Una entidad rara vez descrita en adultos, el exantema maculopapular de tipo retrasado inducido por AINE en el contexto de infección en niños, es omnipresente y ocupa el segundo lugar después del uso de antibióticos amino penicilina.
Comentario: Los cofactores como infecciones o trauma, si bien en niños están presentes como en los adultos al momento de ingerir un AINE, se debe tener en cuenta que la prevalencia de infecciones virales es mayor en niños y por esto se puede presentar con mayor frecuencia a exantema viral.
- En los rangos de edad de 2-14 años la presentación mas frecuente es el angioedema y en adolescentes la anafilaxia.
Comentario: Es importante que se tenga en cuenta la epidemiología al momento de abordar el paciente en edad pediátrica.
- Una historia de episodios recurrentes de reacciones adversas en el grupo de edad joven no necesariamente se correlaciona con un diagnóstico probado en el reto. Los pacientes con un diagnóstico probado en el reto son más probables en el grupo de mayor edad
- El estándar de oro continua siendo la provocación con medicamento:
- Las pruebas in vitro continúan siendo muy limitadas.
- No hay ninguna indicación para realizar pruebas cutáneas de alergia en la investigación de este tipo de reacciones dado que no hay una estandarización en población pediátrica para las dosis, sin embargo en situaciones especiales como anafilaxia se podrían considerar.
Comentario: El artículo sugiere en caso de metalizo sódico una concentración para prick test de 40-400 mg / ml y para prueba intradérmica entre 0.4 - 4 mg/ml
- El término reacción mixta se ha usado para aquellos casos de HS con intolerancia cruzada con síntomas respiratorios y cutáneos combinados que pueden aparecer simultáneamente o de manera oportunamente evolutiva. Dado que este tipo de reacción se observa en una proporción significativa de niños y adolescentes, podría incluirse como un fenotipo distinto en la clasificación clínica o más adecuadamente como parte de una reacción multisistémica y de tipo anafiláctico,
Comentario: Consideramos que es necesario aclarar cuales síntomas respiratorios debe presentar el paciente, debido a que la rinitis no se incluye dentro de los síntomas respiratorios de anafilaxia a diferencia otros como: tos, sibilancias, cada del FEV1, estridor, disnea que si definirían la reacción como anafilaxis.
Número 2:
British Association of Dermatologists' guidelines for the investigation and management of generalized pruritus in adults without an underlying dermatosis, 2018. https://doi.org/10.1111/bjd.16117
Prurito se define como la sensación que es aliviada por el rascado de la piel.
El prurito agudo tiene una prevalencia del 8.4% y se caracteriza por una duración menor de 6 semanas, mientras que el prurito crónico es aquel que dura mas de 6 semanas, tiene una prevalencia del 17% y puede llegar hasta un 50% en los ancianos. El prurito crónico se ha asociado hasta en un 25% a enfermedades crónicas subyacentes.
El manejo del prurito depende del tratamiento de la enfermedad subyacente y medidas sintomáticas.
Deficiencia de hierro: causa más común de prurito, se debe solicitar ferritina, en caso de que los niveles de séricos de hierro sean normales, se debe evaluar la capacidad de fijación del hierro. Por otro lado, la sobrecarga de hierro sérico como la hemocromatosis también se asocia al desarrollo de prurito. Recomiendan realizar un hemograma completo y niveles de ferritina y en caso de sospecha de sobrecarga de hierro, solicitar pruebas de función hepática.
Causas hematológicas: corresponden al 2% de las causas en general de prurito, dentro de ellas la policitemia vera que puede ser secundaria a enfermedades pulmonares o renales, el linfoma hodgkin y la anemia de células falciformes son frecuentes. Se debe solicitar hemograma completo, deshidrogenasa láctica y extendido de sangre periférica, además de remitir para evaluación de hematología.
Tumores malignos sólidos: se desconoce la prevalencia del prurito asociado a esta patología, se debe sospechar en pacientes de sexo masculino de edad avanzada con antecedentes de consumo de tabaco y pérdida de peso. Se ha asociado principalmente con cáncer de mama, pulmón, colon, testículo entre otros. No necesariamente se debe hacer búsqueda activa de estas patologías excepto en aquellos pacientes que presenten síntomas sugestivos. El manejo oncológico de estas enfermedades pueden mejorar el prurito, sin embargo los medicamentos quimioterapéuticos y la radioterapia también se han asociado con el desarrollo de prurito. Los antihistamínicos no son efectivos, paroxetina, mirtazapina, granisetron o aprepitant podrían mejorar el síntoma. En el escenario paliativo se podría utilizar talidomida.
Prurito urémico: Es una característica común de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, dos tercios de los pacientes presenta prurito generalizado. Se debe asegurar diálisis adecuada, normalizar el balance calcio/fosforo, dar manejo al hiperparatiroidismo y corregir la anemia con eritropoyetina, además utilizar emolientes. Como tratamiento tópico se podría utilizar capsaicina, tacrolimus o cromoglicato de sodio. Los antihistamínicos podrían ser útiles, se ha observado también buena respuesta con el uso de gabapentin, pregabalina, ondansetron, naltrexona, talidomida, y mirtazapina. Se recomienda realizar urea y electrolitos como parte de la investigación de prurito generalizado de origen desconocido.
Prurito hepático: prurito por trastornos hepatobiliares, secundario principalmente a colestasis como ocurre durante el embarazo. Recomiendan como primera línea de tratamiento la rifampicina y la colestiramina como segunda línea. No recomiendan el uso de gabapentin.
Los factores psicológicos y emocionales pueden desencadenar el prurito o exacerbarlo, dentro de las causas más frecuentes esta la depresión, ansiedad y la ira. Los pacientes con prurito crónico además pueden tener como comorbilidad trastornos emocionales de base, incluso antes del inicio del prurito.
Un grupo francés de psicodermatología propone que el término correcto para referirse al prurito de origen psicógeno es el desorden de prurito funcional, y se propone algunos criterios para realizar una aproximación diagnóstica:
Criterios mayores: Prurito crónico mayor de 6 semanas, prurito generalizado sin lesión cutánea, ausencia de causa somática
Criterios menores (3 de 7): relación cronológica del inicio del prurito con un evento grave en la vida del paciente que pueda tener repercusiones psicológicas, variedad del prurito con el estrés, prurito que empeora en la noche, prurito durante el descanso o periodos de inactivación, desordenes psicológicos asociados, prurito que mejora con medicamentos psicotrópico, prurito que mejora con terapia psicológica.
Infecciones como la hepatitis A, B y C se han asociado al desarrollo del prurito, al igual que la infección por el VIH asociado principalmente con la carga viral. Los pacientes con escabiosis presentan de forma frecuente prurito asociado a los túneles formados por el parásito.
La varicela zoster puede desencadenar prurito poslesional.
Los medicamentos también pueden ser la causa del medicamento, ya sea por inducir colestasis o a causa de los metabolitos. Los opioides pueden inducir prurito en el 2 al 10% de los pacientes cuando se administra de forma oral, del 10 al 50% cuando se administra intravenoso y hasta el 100% de los pacientes cuando se administra de forma epidural e intratecal.
La cloroquina puede inducir prurito durante el tratamiento de la malaria hasta en el 70% de los pacientes afrodescencientes. La dapsona ha demostrado utilidad para mejorar el prurito inducido por cloroquina, mientras que el ketotifeno, clemastina y la prednisolona no han tenido buenos resultados.
El prurito de causa desconocida se define cuando se han descartado las otras causas, la doxepina tópica ha demostrado utilidad en el manejo del prurito, sin embargo la doxepina aumentar el riesgo de dermatitis de contacto por lo que su uso debe ser limitado. Otros medicamentos que por largo tiempo se han creído útiles como el crotamitón, calamina y el mentol no son útiles.
Los bloqueadores del receptor H1 y H2 cuando se usan de forma conjunta pueden reducir el prurito.
Otros medicamentos de uso sistémico han demostrado eficacia como la azatioprina, los análogos del GABA y el ondansetron.
La fototerapia tiene mejor evidencia en el tratamiento del prurito urémico.
Otras terapias alternativas para el manejo del prurito generalizado como la acupuntura en combinación con los remedios herbales chinos han demostrado eficacia en pacientes con prurito de origen desconocido.
Conclusión: El prurito es un síntoma que puede hacer parte de múltiples enfermedades de origen orgánico y/o psicógeno, requiere un manejo integral y multidisciplinario ya con frecuencia puede ser difícil de tratar. Es importante que el enfoque general incluya estudios básicos como el hemograma, niveles séricos de vitaminas (B12, D, ácido fólico), función renal, función hepática, y otros estudios adicionales que serán necesarios según los síntomas concomitantes que presente cada paciente.
El enfoque inicial del prurito debe ser realizado por el médico general y el paciente remitirse a la especialidad pertinente, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos la etiología del prurito no es la alergia y el principal mediador no es la histamina.
Número 3:
How to Approach Chronic Inducible Urticaria. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.03.007
Comentarios:
- Prevalencia de urticaria inducible 0.5%.- La duración de la urticaria crónica inducible es mayor a la de la urticaria crónica espontanea
- Dentro de la fisiopatología se ha reportado intervención de autoinmunidad tipo I la cual es mediada por IgE contra autoantigenos, y Autoinmunidad tipo II: Mediada por IgG contra FceRI y contra IgE.
- La asociación con reacciones anafilacticas es particularmente frecuente en pacientes con urticaria colinergica y urticaria por frío.
- El dermografismo sintomatico es la urticaria física más común y tiene impacto importante en la calidad de vida de los pacientes. La historia clínica y registro fotográfico de habones lineales son claves en el diagnóstico. Se puede realizar provocación con dermografometro ó fric test y se considera positivo el resultado si aparece un habon mayor de 3 mm luego de 10 minutos de la provocación. El tratamiento se basa en la evitación del desencadenante, uso de antihistaminicos de segunda generación anti H1, si no hay respuesta se cuadriplica la dosis; en casos resistentes a antihistaminicos se recomienda el uso de omalizumab y ciclosporina.
- La Urticaria por frío es el segundo subtipo mas frecuente de urticaria fisica, se clasifica en urticaria por frío primaria y secundaria, existen ademas formas hereditarias raras. La provocación se realiza aplicando un estimulo frío en la superficie volar del antebrazo, se puede utilizar un cubo de hielo, Temp test; la provocación debe realizarse por 5 minutos y se realiza la lectura 10 minutos después de terminar la provocación. Es útil además determinar los umbrales de temperatura. El tratamiento se basa en la evitanción del desencadenante, uso de antihistaminicos de segunda generación, se ha reportado también el uso de omalizumab, antibioticos como doxiciclina y penicilina. En pacientes con historia de anafilaxia con exposición sistemica a frío se recomienda la prescripción de adrenalina autoinyectable. Se plantea como interrogante durante la discusión, si es necesaria la prescripción de adrenalina autoinyectable en todos los pacientes con urticaria por frío y colinergica teniendo en cuenta la alta frecuencia de reacciones anafilacticas asociadas a estas.
- La Urticaria colinergica se caracteriza por habones papulares desencadenados por el ejercicio y el calentamiento pasivo, el estrés emocional y alimentos calientes y picantes también podrían disparar síntomas. La provocación se realiza medicante reto con ejercicio, si es positiva 24 horas después se debería realizar una prueba de calentamiento pasivo para descartar anafilaxia inducida por el ejercicio. Para el tratamiento se recomienda utilizar antihistaminicos de segunda generación. Se ha reportado el uso de omalizumab, montelukast, toxina botulinica y danazol. En la discusión se resalta la importancia de descartar la anafilaxia inducida por el ejercicio, siempre indagar durante el interrogatorio la ingesta previa de trigo y buscar otros cofactores.
- La Urticaria por presión tardía se caracteriza por eritema cutaneo tardío y edema subcutaneo marcado después del estimulo con presión. La provocación se realiza con la prueba de bolsa de arena. El tratamiento está basado en la evitación del estimulo de presión. Se han reportado tratamientos con corticoesteroides, dapsona, montelukast, sulfasalazina, escitalopram, cumarinicos, acido tranexamico, teofilina, anti TNF y gamma globulina. En la discusión se propone el papel benefico del uso de omalizumab en pacientes con urticaria de presión tardía.
Número 4
Exposición y sensibilización a insectos en pacientes alérgicos en el trópico. https://doi.org/10.7705/biomedica.v38i3.3801
Materiales y métodos. Se incluyeron pacientes con pruebas de alergia para Blatella germanica, Aedes aegypti, Solenopsis invicta, Blomia tropicalis, Dermatophagoides farinae y D. pteronyssinus. Se determinó la sensibilización mediada por inmunoglobulina E (IgE) mediante pruebas intraepidérmicas. Para la exposición a los insectos en las casas, se utilizaron trampas para insectos rastreros y voladores.
Resultados. Se incluyeron 186 pacientes, de los cuales 73 (39,2 %) presentaron sensibilidad a uno de los insectos (cucarachas: 21 %, mosquitos: 29 %, hormigas: 26,3 %). De estos, 71 (97,2 %) presentaron sensibilización a los ácaros, en tanto que de los 148 pacientes sensibilizados a algún ácaro, solo el 47,9 % lo estaba a algún insecto. Se evaluaron 104 casas: en el 74 %, se encontraron cucarachas, en el 22%, hormigas, y en el 52 %, mosquitos. En los pacientes sensibilizados a los insectos, el número de insectos por casa tuvo una relación directa con el tamaño del habón aparecido durante la prueba cutánea: cucaracha, r=0,781 (p<0,001), mosquito, r=0,811 (p<0,001), hormiga, r=0,840 (p<0,001).
Conclusión. La sensibilización a los insectos es frecuente en la población alérgica del trópico y está fuertemente asociada con la sensibilización a los ácaros.
Número 5
Multifaceted roles of basophils in health and disease. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.10.042
Comentarios:
- Determinar el linaje celular de los basófilos permitiria identificar posibles blancos terapeúticos (interfiriendo en el microambiente inflamatorio ejm: citocinas); a la fecha no se considera que el basófilo sea un mastocito circulante y según lineje celular estaría más en relación con el eosinófilo.- Dos perfiles de expresión de basófilos se han identificado, uno dependiente de la IL-3 (dependiente de IgE con liberación de histamina, leucotrienos y proteasas) y otro de la TSLP (dependiente de citocinas como IL-4, IL-6)
En los ultimos años se han llevado a cabo un número creciente de estudios sobre basófilos y su papel en enfermedades alérgicas e inflamatorias.
- Un concepto que se propone de la inflamación crónica IgE mediada en la cual el basófilo (aumento de permeabilidad e infiltrado celular) sería la célula más importante a pesar de ser parte del < 2% del infiltrado celular y que estaría en contraposición a las respuestas inmediatas de las reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas por mastocitos.
- Se plante que en UCE con una respuesta clínica rápida al omalizumab (observada aproximadamente en la primera semana) estaría en relacion con endotipo en el cual los basófilos sería la célula principal; para ampliar este concepto, se sugiere lectura del siguiente artículo: Effect of Omalizumab on Blood Basophil Counts in Patients with Chronic Idiopathic/Spontaneous Urticaria. (DOI: 10.1016/j.jid.2016.11.025)
- Un papel clave de los basófilos en la fisiopatología de la alergia alimentaria, principalmente en esofagitis eosinofílica estaría en relación con la TSLP e IL-33, de los cuales pueden derivar posibles blancos terapeúticos.
- Anafilaxia: en estudios múridos, dentro de la fisiopatología de la anafilaxia, se proponen otros mecanismos independientes de IgE y mastocitos, en los cuales los basófilos pueden tener un papel importante en relación con respuestas IgG mediadas asi como el papel del factor activador de plaquetas (PAF).
Es de anotar que la mayoría de estudios referenciados en el artículo son desarrollados en modelos múridos y se debe ser cauteloso a la hora de extrapolar estos hallazgos en los humanos.
Número 6
Comentarios:
La epidemiología de la alergia a quinolonas ha cambiado en los ultimos años, con un aumento de este tipo de reacciones proporcional al aumento de su consumo , llegando incluso a ser la segunda causa de alergia a antibioticos, solo superado por loe betalactamicos y la tercera causa de hipersensibilidad a medicamentos. Se ha intentao esclarecer si existe una asociación en los pacientes con hipersensibilidad a los betalactamicos y a los betalactamicos con estudios que hablan de un riesgo de hasta el 20 % .
Los miembros más utilizados de este grupo de antibióticos son las fluoroquinolonas, siendo la ciprofloxacina, la más utilizada en todo el mundo. Las reacciones por quinolonas pueden ser inmediatas o tardias . La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad a las quinolonas son reacciones inmediatas (IR), que son mediadas por IgE. Es importante destacar que las reacciones son graves en el 70% de los casos. Nos llama la atención la cifras reportadas ya que resultan elevadas para lo que normalmente se ve en clínica , se hace necesario determinar como fueron establecidos estos procentajes y que pruebas se realizaron en los estudios para determinar la hipersensibilidad.
Reacciones tardias tambien pueden ocurrir, siendo la ciprofloxacina el principal implicado , seguido por levofloxacina.
Para las pruebas diagnosticas como en prick test y pruebas intradermicas no existe un consenso en la concetracion a utlizar teniendo en cuenta que las quinolonas pueden ser dregranulantes inespecificíficos de los mastocitos, por tanto estas pruebas tiene una baja sensibilidad y especificidad, limitando su uso, sin embargo en casos puntuales pueden ser una alternativa, basandose en concentraciones descritas en la literatura que no resulten irritatibas en el paciente. La provocación sigue siendo el estandar de oro para el diagnóstico de este tipo de reacciones, ofreciendo la posibilidad de alterantivas teraputicas ,basando en la reactividad cruzada entre las quinolonas de primera , seguna y tercera generación.
Para reacciones tardias graves se ha planteado la posibilidad de prueba de parche sin embargo con muy baja rentabilidad . En este tipo de pacientes se genera duda respecto a la alternativa terapeutica basado en la reactividad cruzada , surge la duda ¿Qué hacer en estos casos y seria seguro provocar con una quinolona de una generación diferente?
Número 7
Documento de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC)
Link: https://www.seaic.org/inicio/en-portada/documento-rescal.html
Número 8
Asthma and COPD overlap pathophysiology of ACO. https://doi.org/10.1016/j.alit.2018.01.001
Comentarios:
El asma se caracteriza por inflamación crónica de la vía aérea con limitación variable del flujo aéreo espiratorio, mientras que la EPOC es una enfermedad crónica con obstrucción persistente de la vía aérea. Ambas enfermedades resultan de la exposición a diferentes noxas ambientales.El síndrome asma EPOC superpuesto se caracteriza por limitación persistente del flujo aéreo con características asociadas con asma y con la EPOC, sin embargo el termino síndrome se ha intentado eliminar porque hace referencia a causas idiopáticas, y en este caso las causas están bien establecidas.
Diferentes hipótesis se han establecido para definir la patofisiologìa de la enfermedad, la hipótesis holandesa plantea que el asma, la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar es la misma enfermedad que ocurre por los mismos factores genéticos, y se presenta con diferentes fenotipos clínicos debido a diferentes factores ambientales.
La hipótesis británica describe que el asma y EPOC ocurren por diferentes mecanismos desencadenados por diferentes patogénesis.
En el texto del artículo no hay claridad si la atopia es o no, un factor de riesgo para EPOC
Factores genéticos y factores de crecimiento celular, promueven el crecimiento de la vía aérea y pulmonar desde el periodo in útero hasta la edad de 5 años, y el crecimiento de los bronquios y los pulmones continúan hasta que alcanza su máximo nivel de desarrollo alrededor de los 22 años.
Resultan algunos interrogantes ¿Si el asma es un factor de riesgo para desarrollar EPOC, y porque no todos los pacientes desarrollan EPOC? ¿Bajo qué criterios espirométricos se podría sospechar un patrón de asma EPOC superpuesto?. En guías GINA 2018 se propone que el hallazgo en espirometría de un cambio en el VEF1 post broncodilatador mayor a 12% y 400 ml sugiere la presencia de asma en un paciente con EPOC, otros métodos de función pulmonar podrían utilizarse como la difusión de CO.
El tabaquismo durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de asma y EPOC, los contaminantes atmosféricos durante el embarazo se asocian a reducción de la función pulmonar a los 4 años de vida.
El antecedente de asma durante la primera infancia impacta el pronóstico, en cohortes de nacimiento se ha observado que los pacientes con asma grave tienen mayor riesgo de desarrollar EPOC.
Identificar el endotipo (T2 alto T2 bajo) sería útil para establecer uso de biológicos que impacten en las vías inflamatorias de ambas enfermedades.
Conclusión: es necesario estudios epidemiológicos que permitan identificar claramente la relación de ambas enfermedades y como pueden sobreponerse, los factores genéticos y los factores de riesgo ambientales son determinantes para el desarrollo de asma y EPOC.
Número 9
Comentarios:
Las pruebas de punción cutánea pueden variar entre 18 extractos de alérgenos en países europeos y entre 10 a 50 alérgenos en Estados Unidos, la especificidad y sensibilidad de las pruebas cutáneas es altamente variable individualmente dependiendo de edad, masa corporal y estado de barrera cutánea.
Enfermedades subyacentes como el eccema en la dermatitis atópica pueden generar falsos positivos y representar un problema para la interpretación y reconocimiento del alérgeno. Se continúan haciendo esfuerzos para mejorar la fidelidad de las pruebas de punción cutánea que individualmente varían dependiendo no solo del paciente, sino incluso más respecto quienes realizan las pruebas y el método con el que se cuantifica el tamaño de los habones, ya que esto puede variar entre observadores.
Por otra parte, la IgE específico representa el único biomarcador de diagnóstico para exposición y sensibilización en alergia con una implicación clínica importante en el asma y de gran valor para seleccionar pacientes para la inmunoterapia con alérgenos. Se correlaciona de manera confiable con los síntomas clínicos en alergias respiratorias, y en menor proporción en alergias alimentarias. La prueba cutánea sigue siendo una alternativa válida para el diagnóstico de las reacciones medidas por IgE, con índices bajos de reacciones adversas como anafilaxia, se ha descrito el riesgo de nuevas sensibilizaciones cuando se hacen múltiples pruebas en un mismo paciente.
A pesar de las diferentes limitaciones, el prick test sigue siendo preferido por muchos médicos y paciente, por parte del personal de salud por su bajo costo y la necesidad de solamente personales calificado y por parte de los pacientes ya que hay una evidencia física y en corto tiempo de su hipersensibilidad lo que facilita además la posibilidad de plantear un y tratamiento.
En general, el conocimiento que se ha adquirido respecto a los alérgenos ha cambiado nuestra comprensión de los mecanismos alérgicos y ayudó a diseñar mapas de sensibilización todo el mundo, además de identificar con mayor exactitud influencia de otros factores como la contaminación, geografía y distribución poblacional.
Como un cambio en el paradigma, el consenso WAO-ARIA-GA2LEN, establece que los diagnósticos con componentes moleculares, pueden ser utilizados por expertos como segunda línea, equiparando las pruebas cutáneas e IgE basadas en extractos. Sin embargo, resaltan que los resultados inesperados se pueden dar con cualquiera de los métodos y por tanto los resultados deben ser vistos a la luz de la historia clínica del paciente.
En el texto sugieren la posibilidad de realizar IgE especificas en lugar de prick test en los siguientes escenarios:
En pacientes polisensibilizados
En niños pequeños con área de piel limitadas
En ancianos cuando las pruebas cutáneas son menos confiables
En todos los entornos de piel inflamada o atópica
Cuando los medicamentos interfieren con las pruebas cutáneas no puede ser descontinuado
Número 10
Updated international consensus diagnostic criteria for eosinophilic esophagitis: Proceedings of the AGREE conference. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.07.009
Comentarios:
Desde el 2007 al 2011 se excluían mutuamente los diagnósticos de ERGE y EoE.
Un panel de expertos de 14 países que incluye alergólogos y gastroenterólogos, realizaron una búsqueda bibliográfica con reportes donde incluyeran más de 5 casos, se plantearon las siguientes preguntas:
-¿Cuál es la evidencia que apoya el uso de IBP en esofagitis eosinofílica sospechada?
-¿Cuáles son los mecanismos que explican la resolución de la eosinofilia esofágica por los IBP?
-¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas para enfermedad para reflujo gastroesofágico?
Esofagitis eosinofílica sospechada: inflamación gastroesofágica con recuento de eosinófilos mayor de 15 CAP mas signos clínicos de disfunción esofágica
Confirmada: luego de descartar otras condiciones que pudieran elevar los eosinófilos tisulares. Es importante anotar el criterio histopatológico de más de 60 eosinófilos mm2.
La inhibición del ácido gástrico con los IBP, mantiene la integridad de la mucosa GI que reduce la presentación antigénica, además tienen efectos antiinflamatorios, causan metilación del promotor de la eotaxina 3 inhibiendo el reclutamiento de eosinófilos.
Los criterios diagnósticos se establecieron por varios principios:
-Es la misma enfermedad en niños y adultos
-Retirar el uso de IBP como criterio diagnóstico para esofagitis eosinofílica
-Evaluar condiciones que propicien eosinofilia esofágica, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la candidiasis esofágica, el síndrome hipereosinofílico, el uso de medicamentos, entre otros.
-Los criterios deben ser útiles para la evaluación clínica y en el escenario de investigación
Criterios diagnósticos:
-Síntomas de disfunción esofágica: Disfagia, impactación alimentaria, rechazo alimentario, falla para progresar en la introducción alimentaria, pirosis, regurgitación, vomito, dolor torácico, odinofagia, dolor abdominal y desnutrición. Hallazgos macroscópicos en edoscopia digestiva superior como anillos esofágicos, surcos longitudinales, exudados, edema, estrechez del calibre esofágico. Aunque macroscópicamente el aspecto esofágico puede ser normal.
-En estudio histopatológico un recuento mayor de 15 eosinófilos por campo de alto poder o mayor a 60 eosinófilos mm2
Se recomienda toma de biopsia de estómago y duodeno en los pacientes con síntomas, y rutinariamente en los niños con el fin de descartar enfermedad eosinofílica gastrointestinal.
Los IBP podrían ser considerados como un tratamiento temprano o inicial, aunque los esteroides deglutidos o la dieta de eliminación también podrían ser considerados.
La ESPGHAN recomienda que los estudios para RGE como la phmetria, solo se deben realizar cuando no hay respuesta con los IBP; fallo en el medro y cuando se sospechan complicaciones respiratorias. Se recomienda realizar endoscopia digestiva superior de forma periódica dada la falta de correlación clínico patológica.
La conclusión de este artículo, es que se debe descartar otras posibles causas de eosinofilia esofágica antes de llegar al diagnóstico confirmado de esofagitis eosinofilica y se puede considerar el inicio de IBP como parte del tratamiento de esta enfermedad o en su defecto el uso de corticoides deglutidos o restricción de alimentos. La respuesta al IBP no descarta la presencia de esofagitis eosinofílica y a pesar de la respuesta terapéutica los pacientes ameritan un seguimiento endoscópico periódico. Es de anotar que la esofagitis eosinofílica confirmada se establece entonces como un diagnóstico de exclusión que amerita un estudio riguroso de acuerdo a cada paciente en particular y realmente se plantea como un reto para el clínico.
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