A Pediatric Asthma Risk Score to better predict asthma development in young children. Fecha: Martes 8 de enero de 2019
A Pediatric Asthma Risk Score to better predict asthma development in young children.
Authors:
Biagini Myers JM1, Schauberger E2, He H3, Martin LJ4, Kroner J5, Hill GM5, Ryan PH6, LeMasters GK7, Bernstein DI8, Lockey JE7, Arshad SH9, Kurukulaaratchy R9, Khurana Hershey GK10.
1 Division of Asthma Research, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; Department of Pediatrics, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio.2 Division of Asthma Research, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; Division of Allergy and Immunology, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.
3 Division of Human Genetics, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.
4 Division of Human Genetics, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; Department of Pediatrics, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio.
5 Division of Asthma Research, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.
6 Division of Biostatistics and Epidemiology, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; Department of Pediatrics, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio.
7 Department of Environmental Health, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio.
8 Department of Environmental Health, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio; Department of Internal Medicine, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio.
9 David Hide Asthma & Allergy Research Centre, St Mary's Hospital, Newport, Isle of Wight.
10 Division of Asthma Research, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; Department of Pediatrics, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio. Electronic address: Gurjit.Hershey@cchmc.org.
Abstract:
BACKGROUND:
Asthma phenotypes are currently not amenable to primary prevention or early intervention because their natural history cannot be reliably predicted. Clinicians remain reliant on poorly predictive asthma outcome tools because of a lack of better alternatives.
OBJECTIVE:
We sought to develop a quantitative personalized tool to predict asthma development in young children.
METHODS:
Data from the Cincinnati Childhood Allergy and Air Pollution Study (n = 762) birth cohort were used to identify factors that predicted asthma development. The Pediatric Asthma Risk Score (PARS) was constructed by integrating demographic and clinical data. The sensitivity and specificity of PARS were compared with those of the Asthma Predictive Index (API) and replicated in the Isle of Wight birth cohort.
RESULTS:
PARS reliably predicted asthma development in the Cincinnati Childhood Allergy and Air Pollution Study (sensitivity = 0.68, specificity = 0.77). Although both the PARS and API predicted asthma in high-risk children, the PARS had improved ability to predict asthma in children with mild-to-moderate asthma risk. In addition to parental asthma, eczema, and wheezing apart from colds, variables that predicted asthma in the PARS included early wheezing (odds ratio [OR], 2.88; 95% CI, 1.52-5.37), sensitization to 2 or more food allergens and/or aeroallergens (OR, 2.44; 95% CI, 1.49-4.05), and African American race (OR, 2.04; 95% CI, 1.19-3.47). The PARS was replicated in the Isle of Wight birth cohort (sensitivity = 0.67, specificity = 0.79), demonstrating that it is a robust, valid, and generalizable asthma predictive tool.
CONCLUSIONS:
The PARS performed better than the API in children with mild-to-moderate asthma. This is significant because these children are the most common and most difficult to predict and might be the most amenable to prevention strategies.
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jaci.2018.09.037
UN PUNTAJE DE RIESGO DE ASMA PEDIÁTRICO PARA PREDECIR MEJOR EL DESARROLLO DEL ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS
ResponderEliminarEl asma afecta a 25.7 millones de personas en los Estados Unidos, incluidos 7.0 millones de niños, y sus costos farmacoterapéuticos globales superan los $ 5 mil millones por año. La prevención primaria del asma se ha identificado como un objetivo clave de salud pública para disminuir la morbilidad, la mortalidad y la carga económica de la enfermedad.
Se revisaron los hallazgos de las cohortes de asma / alergia de nacimiento para identificar las brechas de conocimiento y las prioridades de investigación. En su resumen, concluyen que los fenotipos actuales del asma no son susceptibles de prevención primaria o intervención temprana porque "su historia natural no se puede predecir de manera confiable".
Varias herramientas han tratado de abordar la necesidad de identificar precozmente dichos pacientes susceptibles a desarrollar la patología. El más utilizado y validado es el Índice predictivo de asma (API), desarrollado por Castro-Rodriguez et al. En 2004. La definición rigurosa de la API tiene una alta especificidad (96%) pero una sensibilidad relativamente baja (28%).
Se han adicionado criterios para mejorar el rendimiento del índice, los cuales ayudarán a identificar quienes se beneficiarían más de las intervenciones preventivas antes de que tengan la enfermedad. Aquí utilizamos la cohorte de nacimientos del Estudio de Alergia y Contaminación del Aire en la Infancia de Cincinnati (CCAAPS) para desarrollar un nuevo algoritmo predictivo personalizado que integra factores clínicos y demográficos y comparar esta nueva herramienta directamente con la API. Luego replicamos nuestros hallazgos en la cohorte de nacimientos independiente de la Isla de Wight (IOW).
Según los métodos descritos en el artículo original, se encontró que de los 762 participantes activos en la cohorte CCAAPS, 589 fueron evaluados objetivamente para el desarrollo del asma a la edad de 7 años, y la prevalencia de asma a la edad de 7 años fue del 16% (n 5 95, Tabla I). Evaluamos el asma de los padres, el eccema, las sibilancias tempranas, las sibilancias aparte de los resfriados, las sibilancias tempranas frecuentes, la AR, la raza, el sexo y el SPT como factores potenciales en nuestra puntuación porque contribuyen al riesgo de asma y se evalúan fácilmente durante las visitas ambulatorias. Los niños que tenían asma a los 7 años tenían más probabilidades de tener un padre o padres con asma (p = 0,0005), tenían eczema antes de los 3 años (p = 0,0004), tenían sibilancias aparte de los resfriados, tenían sibilancias tempranas y sibilancias frecuentes y tempranas (todas p < ,0001), tienen un diagnóstico clínico probable o definitivo de RA en los primeros 3 años de vida (p = 0,0016), son afroamericanos (p = 0,0004) y son polisensibilizados (tienen ≥ 2 respuestas SPT positivas a aeroalérgenos o alimentos, P = .0001) en comparación con los niños que no tuvieron asma a los 7 años (Tabla I).
DISCUSIÓN
ResponderEliminarPara los clínicos e investigadores, la capacidad de predecir con precisión qué niños tendrán asma es un desafío. Las matrices de predicción del asma usan una combinación de criterios mayores y menores para dar una respuesta binaria de sí / no en cuanto a si un niño tendrá asma. Sin embargo, se necesitan herramientas de predicción personalizadas que tengan en cuenta la combinación individual de factores de riesgo para estimar mejor el espectro del riesgo de asma. Por lo tanto, se desarrolló y validó el PARS, un puntaje de riesgo continuo para el asma, que ha aumentado la sensibilidad sobre el API y el mAPI y captura niños con riesgo de leve a moderado. El PARS se desarrolló al determinar sistemáticamente los factores de riesgo para el asma en un modelo multivariado. Más allá de los factores de riesgo API, se mejoró la detección al incluir la polisensibilización, las sibilancias tempranas (antes de los 3 años) y la raza afroamericana. En particular, la mejoría en la predicción fue evidente en los niños con riesgo de asma de leve a moderado, que no se predice que tengan asma por el API.
El PARS es superior al API, con un aumento del 11% en la sensibilidad. Este aumento se debe a una mejor predicción en niños con riesgo de asma de leve a moderado. Específicamente, el API identifica a los niños con el mayor riesgo de asma, como lo muestra el 100% de acuerdo entre los puntajes del API y los PARS de 9 o más. Sin embargo, el 43.2% de los pacientes asmáticos en CCAAPS que no habían recibido el API tenían puntuaciones de menos de 9, lo que indica un riesgo leve a moderado de asma. Los niños con riesgo de leve a moderado tienen menos factores de riesgo y podrían ser los más propensos a responder favorablemente a las estrategias de prevención. Esto es crítico porque la API y el mAPI se utilizan para poblar los ensayos de prevención del asma. Uno de ellos fue el ensayo Prevención del asma precoz en niños, que buscaba determinar si el curso natural del asma infantil podría alterarse en niños de 2 a 3 años al tratar con propionato de fluticasona inhalado durante 2 años. La terapia antiinflamatoria, aunque efectiva en la prevención de los síntomas, no cambió la historia natural de los resultados del asma después del cese de la terapia. La naturaleza continua del PARS permitiría poblar los ensayos clínicos con niños con diferentes riesgos de asma. Es crítico identificar correctamente a los niños en todo el espectro del riesgo de asma porque la eficacia de las prevenciones e intervenciones podría ser mayor en aquellos con riesgo de asma leve a moderado.
Es importante destacar que se replicaron los resultados del modelo PARS en la cohorte de nacimiento IOW con una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN casi idénticas, destacando la robustez del modelo en una población distinta.
La polisensibilización (≥2 aeroalérgenos o alérgenos alimentarios) fue más predictiva del asma en términos del PARS que el aeroalergeno o la sensibilización a los alimentos solo. La polisensibilización refleja un mayor grado de atopia y, por lo tanto, este hallazgo no es inesperado. Además, en los pacientes asmáticos, los niveles totales de IgE son mayores en los sujetos polisensibilizados que en los que están monosensibilizados. La API no incluye la sensibilización, y el mAPI definió la sensibilización a 1 o más aeroalérgenos como un criterio importante y la sensibilización a los alimentos (huevo, leche y maní) como un criterio menor. Se reconoce que los SPT no se pueden realizar de manera rutinaria en la atención pediátrica general. Sin embargo, incluso sin información de pruebas cutáneas, se puede calcular una puntuación de riesgo antes de la prueba y se puede estimar un rango posterior a la prueba.
También se incluyó la raza en el PARS. En CCAAPS, la raza fue un factor de riesgo para el asma consistente con un trabajo previo que encontró tasas más altas de asma y gravedad del asma y un control más deficiente en los sujetos afroamericanos. La causa de esta asociación es probablemente multifactorial y puede tener una base tanto genética como ambiental. Flores y cols., Al utilizar el análisis genético de marcadores informativos ancestrales en un estudio de sujetos afroamericanos, encontraron que la ascendencia africana está asociada con el asma, lo que respalda el papel de la genética en el aumento del riesgo. Sin embargo, en Greater Cincinnati, donde se reclutó a la cohorte CCAAPS, todavía hay marcadas disparidades raciales. Específicamente, los sujetos afroamericanos tienen más probabilidades de vivir en la pobreza y tienen una mayor exposición a la contaminación del tráfico. Estas disparidades se ven a menudo en los Estados Unidos también. Por lo tanto, aunque la raza es un factor de riesgo importante, es probable que sea el resultado tanto del riesgo genético subyacente como de los factores sociodemográficos. Sin embargo, en poblaciones que son mucho más homogéneas desde el punto de vista racial, como la cohorte de nacimiento IOW, el PARS aún conserva una excelente capacidad predictiva.
ResponderEliminarAunque se comparó el PARS y la API, existen ventajas sustanciales del PARS en comparación con otros modelos predictivos. En 2015, se realizó una revisión sistemática de 30 modelos predictivos para el desarrollo del asma en niños, y el modelo PARS tuvo un mejor desempeño que todos los modelos publicados. Por lo tanto, el modelo PARS es la herramienta predictiva de asma no invasiva más precisa hasta la fecha.
Se puede acceder a una aplicación web de PARS, que proporciona un cálculo rápido y fácil del PARS, en https://pars.research.cchmc.org. A través de 6 preguntas simples de sí / no, la aplicación calcula la puntuación de riesgo y proporciona una interpretación de los resultados.
El PARS es una herramienta útil para identificar a los niños para la intervención clínica temprana y las posibles estrategias de modificación de la enfermedad.
Se recomienda a los médicos que recopilen información sobre si el niño ha estado respirando con dificultad en cada visita del niño sano para minimizar el sesgo de recuerdo del informe de los padres sobre las sibilancias.
Por último, los factores ambientales no se incluyeron en el PARS. Si bien se reconoce la importancia del medio ambiente en el riesgo de asma, la forma de estimar las exposiciones de manera uniforme para garantizar la precisión y la generalización, al tiempo que minimiza la carga y el costo, sigue siendo un debate continuo.
En conclusión, se ha desarrollado un nuevo sistema de puntuación de evaluación de riesgo de asma que se puede usar rápida y fácilmente en el entorno clínico para evaluar el riesgo de asma en niños. El PARS se desempeñó mejor que el API y el mAPI originales y es más sensible entre los pacientes con puntaje de leve a moderado, que representan posiblemente el grupo más difícil de predecir.