Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review. Fecha: Viernes 25 de enero de 2019
Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review.
Authors:
Shenoy ES1,2,3, Macy E4, Rowe T5, Blumenthal KG1,6,7.
1 Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.2 Infection Control Unit, Massachusetts General Hospital, Boston.
3 Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston.
4 Department of Allergy, Southern California Permanente Medical Group, San Diego Medical Center.
5 General Internal Medicine and Geriatrics, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois.
6 Division of Rheumatology, Allergy and Immunology, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston.
7 Edward P. Lawrence Center for Quality and Safety, Massachusetts General Hospital, Boston.
Abstract:
IMPORTANCE:
β-Lactam antibiotics are among the safest and most effective antibiotics. Many patients report allergies to these drugs that limit their use, resulting in the use of broad-spectrum antibiotics that increase the risk for antimicrobial resistance and adverse events.
OBSERVATIONS:
Approximately 10% of the US population has reported allergies to the β-lactam agent penicillin, with higher rates reported by older and hospitalized patients. Although many patients report that they are allergic to penicillin, clinically significant IgE-mediated or T lymphocyte-mediated penicillin hypersensitivity is uncommon (<5%). Currently, the rate of IgE-mediated penicillin allergies is decreasing, potentially due to a decreased use of parenteral penicillins, and because severe anaphylactic reactions to oral amoxicillin are rare. IgE-mediated penicillin allergy wanes over time, with 80% of patients becoming tolerant after a decade. Cross-reactivity between penicillin and cephalosporin drugs occurs in about 2% of cases, less than the 8% reported previously. Some patients have a medical history that suggests they are at a low risk for developing an allergic reaction to penicillin. Low-risk histories include patients having isolated nonallergic symptoms, such as gastrointestinal symptoms, or patients solely with a family history of a penicillin allergy, symptoms of pruritus without rash, or remote (>10 years) unknown reactions without features suggestive of an IgE-mediated reaction. A moderate-risk history includes urticaria or other pruritic rashes and reactions with features of IgE-mediated reactions. A high-risk history includes patients who have had anaphylaxis, positive penicillin skin testing, recurrent penicillin reactions, or hypersensitivities to multiple β-lactam antibiotics. The goals of antimicrobial stewardship are undermined when reported allergy to penicillin leads to the use of broad-spectrum antibiotics that increase the risk for antimicrobial resistance, including increased risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus. Broad-spectrum antimicrobial agents also increase the risk of developing Clostridium difficile (also known as Clostridioides difficile) infection. Direct amoxicillin challenge is appropriate for patients with low-risk allergy histories. Moderate-risk patients can be evaluated with penicillin skin testing, which carries a negative predictive value that exceeds 95% and approaches 100% when combined with amoxicillin challenge. Clinicians performing penicillin allergy evaluation need to identify what methods are supported by their available resources.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE:
Many patients report they are allergic to penicillin but few have clinically significant reactions. Evaluation of penicillin allergy before deciding not to use penicillin or other β-lactam antibiotics is an important tool for antimicrobial stewardship.
DOI: 10.1001/jama.2018.19283
Relatoria: Ana María Calle Álvarez
ResponderEliminarAsistentes: Dra. Catalina Gómez, Luis Carlos Santamaria, July Ospina, Liliana María Guevara.
Los antibióticos se encuentran entre los medicamentos más comúnmente recetados en entornos de atención médica. Una parte sustancial del uso de antibióticos es inapropiado, lo que contribuye a la resistencia a los antimicrobianos y a una variedad de resultados adversos como la infección por Clostridium difficile
La selección de antibióticos con frecuencia se orienta por el historial de alergias de un paciente, siendo la alergia a penicilina la más reportada. Aproximadamente 32 millones de personas en Estados Unidos tienen historia de alergia a penicilina; sin embargo más del 95% de los pacientes pueden tolerar esta clase de medicamentos , lo que puede ser explicado por: (1) la reacción de hipersensibilidad a la penicilina más frecuente es una erupción benigna retardada, probablemente una reacción de hipersensibilidad de tipo IV y estas reacciones pueden o no repetirse cuando los pacientes se vuelven a exponer a la penicilina; la alergia a la penicilina mediada por IgE disminuye con el tiempo, y el 80% de los pacientes se vuelven tolerantes después de una década7; y muchos pacientes nunca fueron alérgicos, pero pudieron haber tenido una intolerancia u otra causa para los síntomas que, en su opinión, representaban una reacción de penicilina, como una infección viral concomitante.
La mayoría de pacientes etiquetados con alergia a la penicilina no se someten a ninguna evaluación para determinar con precisión la alergia, en pacientes en quienes el historial de alergias excluye la erupción con ampollas, la anemia hemolítica, la nefritis, la hepatitis y el dolor articular sugestivos de afectación de órganos o reacciones adversas cutáneas graves (SCAR) en respuesta a la penicilina, está indicada una evaluación de alergia
Consecuencias clínicas
- Uso de antibióticos alternativos que causan más fracasos terapéuticos y efectos adversos que los β-lactámicos y contribuyen al desarrollo de resistencia a los antimicrobianos.
- La profilaxis perioperatoria sin β-lactámicos se ha asociado con mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico.
- Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden recibir agentes antimicrobianos de amplio espectro que aumentan el riesgo de desarrollar una infección por C. difficile, S. aureus meticilino resistente (MRSA) y enterococo resistente a vancomicina.
- Las alergias a la penicilina se asocian con mayores costos de atención médica aunque aunque la rentabilidad no ha sido estudiada en poblaciones de pacientes.
- Ser etiquetado como que tiene una alergia a la penicilina da como resultado más eventos adversos y reacciones farmacológicas.
Enfoque y manejo: Realizar una historia clínica completa es esencial para la adecuada evaluación de un paciente con alergia a la penicilina que incluya el curso temporal de la reacción, así como el fenotipo de esta. En base a esta, se puede decidir si las pruebas cutáneas o los tratamientos con medicamentos son apropiados. Aunque muchas erupciones de larga data y leves pueden considerarse de bajo riesgo, a menudo es difícil distinguir la urticaria de una erupción benigna. Por lo tanto, considerar a todos los pacientes con erupciones cutáneas no graves como de riesgo moderado puede ser apropiado. Los pacientes con antecedentes de alergias a medicamentos tienen un mayor riesgo de reacciones que los pacientes sin ellos. El riesgo inicial de cualquier reacción a los antibióticosβ-lactámicos es de aproximadamente el 2%. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina pueden reaccionar a un placebo durante retos con medicamentos, documentándose un efecto nocebo en hasta el 10% de los pacientes tratados con medicamentos. Las personas con urticaria crónica subyacente no tienen un riesgo mayor de hipersensibilidad a la penicilina mediada inmunológicamente.
ResponderEliminar- Historial de bajo riesgo: incluyen pacientes que han tenido síntomas aislados no alérgicos (por ejemplo, síntomas gastrointestinales) o pacientes con antecedentes familiares de alergia a la penicilina, prurito sin erupción o reacciones remotas (> 10 años) desconocidas sin características sugestivas de reacción mediada por IgE. La mayoría de los pacientes que tienen una alergia a la penicilina documentada tienen historias de bajo riesgo.
ResponderEliminaro Pacientes con síntomas no alérgicos o antecedentes familiares, se puede prescribir amoxicilina
o Pacientes con prurito sin erupción o reacciones remotas (> 10 años) desconocidas sin características sugestivas de una reacción mediada por IgE, se debe realizar un desafío oral directo con amoxicilina bajo observación médica
La demostración de la tolerancia a la amoxicilina permite el uso futuro de todos los antibióticos de penicilina, incluidas las aminopenicilinas. La penicilina generalmente no se recomienda para demostrar tolerancia a la penicilina porque se ha descrito alergia selectiva a las aminopenicilinas.
- Historial de riesgo moderado: incluyen pacientes que han tenido urticaria u otros brotes de prurito o reacciones con características de reacciones mediadas por IgE (por ejemplo, hinchazón), pero no reacciones anafilácticas. A menos que la historia de alergia a la penicilina sea de bajo riesgo, todos los pacientes inestables, pacientes que reciben oxígeno suplementario o pacientes con función cardíaca comprometida, y las pacientes embarazadas deben considerarse de alto riesgo.
o La prueba cutánea de penicilina da como resultado una mejor elección de antibióticos para pacientes ambulatorios, hospitalizados, perioperatorios y obstétricos. Los pacientes con un resultado positivo en la prueba cutánea son alérgicos a la penicilina y no deben ser desafiados. Los resultados negativos de la prueba cutánea con penicilina tienen un valor predictivo que supera el 95% y que se aproxima al 100% cuando se combina con la prueba de amoxicilina oral.
- Historial de alto riesgo: incluyen la anafilaxia, resultados positivos en las pruebas cutáneas de penicilina, reacciones recurrentes a la penicilina e hipersensibilidades a la toma de antibióticos β-lactámicos , deben ser evaluados por especialistas. Si se requiere la penicilina inmediatamente para una atención óptima al paciente, se puede seguir un procedimiento de desensibilización.
o La desensibilización está indicada para pacientes que probablemente tengan una alergia, como los pacientes con reacciones de hipersensibilidad inmediata recientes, graves y / o potencialmente mortales a la medicación que requieren. La desensibilización también está indicada para pacientes que no pueden someterse a pruebas cutáneas de penicilina para determine si son verdaderamente alérgicas y para pacientes con compromiso hemodinámico o respiratorio, angina inestable u otras afecciones clínicas en las que la anafilaxia sería dañina. La desensibilización también se puede usar cuando las pruebas cutáneas con penicilina no son interpretables (por ejemplo, el control positivo a histamina no es reactivo)
Reactividad cruzada: Las alergias a las cefalosporinas son un problema creciente en los Estados Unidos; aproximadamente el 2% de los pacientes tienen una alergia a la cefalosporina y las cefalosporinas están surgiendo como una causa común de anafilaxia, especialmente en el contexto perioperatorio. Las alergias al carbapenems y al monobactámicos son poco comunes.
ResponderEliminarLa reactividad cruzada entre la penicilina y la cefalosporina ocurre en aproximadamente el 2% de los casos. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con historia de anafilaxia después de la penicilina, casi el 40% ha demostrado reactividad cruzada con una cefalosporina, aunque esto es casi exclusivamente con las aminocefalosporinas que tienen sustancias químicas compartidas (cadenas laterales o grupos R1). La cefazolina, en particular, tiene una cadena lateral única y una reactividad cruzada muy baja con la penicilina.
La reactividad cruzada entre las penicilinas y los carbapenems es inferior al 1%, y no existe reactividad cruzada entre penicilinas y monobactámicos.
Población infantil: En comparación con los adultos, cuando se evalúa la alergia a la penicilina en los niños, ha transcurrido menos tiempo desde la reacción informada. A pesar de esto, es más probable que las erupciones en los niños sean el resultado de un exantema relacionado con la infección o de una interacción entre el fármaco y la infección que de una respuesta inmunológica al antibiótico.
ResponderEliminar- Se ha encontrado que entre el 94% y el 100% de los lactantes y niños evaluados con exposición directa a la amoxicilina toleraron la penicilina, lo que sugiere que una reacción reciente no debería excluir una evaluación de la alergia a la penicilina en los niños.
Pacientes embarazadas: Ser etiquetado con una alergia a la penicilina durante el embarazo se asocia con una morbilidad sustancial, que incluye un mayor riesgo de parto por cesárea, complicaciones POP y una mayor duración de la estancia hospitalaria.
Ancianos: La prevalencia de alergia a la penicilina notificada aumenta con la edad, y los adultos mayores tienen más probabilidades de sufrir los efectos adversos asociados con el uso de antibióticos alternativos. La evaluación de la alergia a la penicilina podría tener un beneficio significativo para los adultos mayores.
Oncología: A los pacientes con cáncer se les prescriben antibióticos comúnmente tanto para la profilaxis como para el tratamiento y tienen una prevalencia más alta que la población general de alergia a antibióticos reportada. Los pacientes con cáncer tienen un alto riesgo de desarrollar organismos resistentes y complicaciones, como la infección por C. difficile. Por lo tanto, los esfuerzos para evaluar la alergia a la penicilina informada en pacientes con cáncer pueden mejorar las decisiones de tratamiento y potencialmente afectar los resultados, como la duración de estancia hospialaria.
Infecciones de transmisión sexual: Los antibióticos β-lactámicos son un tratamiento de primera línea para pacientes con sífilis y gonorrea, sin antibióticos alternativos de eficacia equivalente para pacientes con alergia severa a la penicilina. El tratamiento de las ITS en pacientes con alergia a la penicilina es particularmente difícil, los desafíos directos deben ser considerados.
Manejo de las reacciones presentadas durante un desafío con medicamentos: La mayoría de las reacciones que se producen como resultado de una prueba son síntomas subjetivos o reacciones cutáneas menores, como prurito o erupción cutánea.
ResponderEliminar- El manejo subjetivo de los síntomas incluye un aumento de la observación.
- Las reacciones cutáneas se tratan típicamente con observación y antihistamínicos, preferiblemente no sedante (cetirizina, fexofenadina)
- En raras ocasiones (<1 en 500), los pacientes pueden desarrollar anafilaxia,
Después de evaluaciones negativas de alergia a penicilina: Si se tolera una exposición a la amoxicilina (con o sin pruebas de penicilina en la piel), se debe eliminar la anotación médica de que un paciente es alérgico a la penicilina. Se debe educar a los pacientes para que comprendan que no son alérgicos a la penicilina y deben estar seguros de que se pueden administrar ciclos repetidos de penicilina, incluida la penicilina intravenosa, sin un mayor riesgo de reacción de hipersensibilidad. Los desafíos con amoxicilina excluyen virtualmente las alergias mediadas por IgE, pero los pacientes pueden experimentar otras erupciones cutáneas benignas con una incidencia similar a la de la población general. Para excluir completamente las erupciones benignas retardadas, se requiere un ciclo más prolongado de antibióticos, pero esto no se recomienda porque expone a los pacientes a antibióticos innecesarios.
La evaluación de la alergia a la penicilina tiene beneficios sustanciales para los pacientes al permitir una mejor elección antimicrobiana para el tratamiento y la profilaxis. Como un componente de los esfuerzos de administración antimicrobiana, la evaluación de la alergia a la penicilina conduce a una administración de antibióticos más apropiada y puede reducir la resistencia antimicrobiana y los casos de infección por C. difficile.
• Más allá de la infraestructura y los recursos, la principal barrera para la evaluación de la alergia a la penicilina es el conocimiento y la comodidad de los médicos.