Diagnostic spirometry in primary care: Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations: a General Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP)2 and Education for Health3 1 www.gpiag.org 2 www.artp.org 3 www.educationforhealth.org.uk. Fecha: Martes 30 de octubre de 2018.
Diagnostic spirometry in primary care: Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations: a General Practice Airways Group (GPIAG)1 document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP)2 and Education for Health3 1 www.gpiag.org 2 www.artp.org 3 www.educationforhealth.org.uk.
Authors:
Levy ML1, Quanjer PH, Booker R, Cooper BG, Holmes S, Small I; General Practice Airways Group.
Allergy & Respiratory Research Group, Division of Community Health Sciences:GP section, University of Edinburgh, Scotland, UK. marklevy@animalswild.com
Abstract:
Primary care spirometry services can be provided by trained primary care staff, peripatetic specialist services, or through referral to hospital-based or laboratory spirometry. The first of these options is the focus of this Standards Document. It aims to provide detailed information for clinicians, managers and healthcare commissioners on the key areas of quality required for diagnostic spirometry in primary care--including training requirements and quality assurance. These proposals and recommendations are designed to raise the standard of spirometry and respiratory diagnosis in primary care and to provide the impetus for debate, improvement and maintenance of quality for diagnostic (rather than screening) spirometry performed in primary care. This document should therefore challenge current performance and should constitute an aspirational guide for delivery of this service.DOI:https://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2009.00054
Asistentes: Dr. Ricardo Cardona, Catalina Lopez, Jaime Sossa, Yurlani Gutierrez, Susana Uribe, Ana calle, Luis Santamaría
ResponderEliminarRelatoría: Steven Abreu y Gloria Gil
La espirometria es crucial para el diagnóstico de asma y EPOC, y aunque actualmente hay un aumento de la disponibilidad de espirómetros portátiles en la atención primaria se presenta errores importantes la en la realización e interpretación de la prueba que conlleva a error diagnóstico y de tratamiento en los pacientes. Hay inconsistencias en el uso de la espirometria para el diagnóstico de EPOC por variables como: edad, severidad y especialidad del encargado de la realización de la prueba. En vista de la importancia de la espirometria en el diagnóstico y seguimiento de asma EPOC el encargado de realizarla debe estar capacitado en cómo hacerla adecuadamente, identificar errores e interpretarla inmediatamente
REVISION DE LA LITERATURA DE ESPIROMETRIA EN ATENCION PRIMARIA
El artículo se basó buscando información por medio de la base de datos SCOPUS con los términos: espirometria, calidad, práctica general, práctica en atención primaria y práctica en médicos de familia.
Se buscó formación de los realizadores de la espirometria y el efecto de esta en la práctica, calidad de la espirometria en la atención primaria, y si hubo en la atención primaria rutinas que garantizaran la calidad de la prestación.
- formación de los realizadores de la espirometria: la mayoría de los médicos tenían dificultad en diferenciar EPOC y asma, 75% de los médicos generales que tiene o alquilan espirómetros realizan la espirometria con ayuda de enfermería o técnicos en medicina. Más de una cuarta parte de los médicos generales consideraron no tener ningún entrenamiento y menos de una cuarta parte considero estar capacitados.
- Efecto de la formación y capacitación en la practico: un Eaton et al en 1999 estudio 30 centros de practica de atención primaria por un lapso de 16 semana y encontró que solo 33% del personal capacitado cumplió los requisitos mínimos de calidad e espirometria en contraste con solo el 12.5% de los no capacitados. Otros estudios dicen que la ad3ecuada formación y capacitación puede mejorar significativamente la calidad de la espirometria.
- Calidad de la espirometria en atención primaria: se reporta que enfermeros entrenados son incluso mejores que médicos de familia en la realización de las pruebas, sin embargo en el estudio que reporta esta información aclara que solo el 76% y el 44% de los casos respectivamente cumplieron con las normas de la ATS de aceptabilidad y reproducibilidad.
- rutinas que garantizaran la calidad de la prestación: no existen formalmente estudios que se refieren a este ítem en sí, sin embargo Blanco et al reporta que entre médicos generales y especialistas hay un aumento en el desacuerdo para definir al calidad de tratamiento diagnóstico y severidad. 28%.6 de médicos generales no reconocen los errores y 66.6% de las interpretaciones están en acuerdo con las interpretaciones de expertos.
Se concluye que es demasiado alta la proporción de pruebas inaceptables realizadas en atención primaria
EQUIPOS DE ESPIROMETRIA, PRESTACION DEL SERVICIO Y GARANTIAS DE CALIDAD
Hay espirómetros de medición de flujo y de medición de volumen, los de uso más común son los de flujo y hay tres tipos: de turbina, neumotacografo, y de ultrasonido.
Se prefieren los espirómetros de más calidad y que tengan la capacidad de registrar los datos electrónicamente, sin embargo la facilidad del uso del espirómetro portátil no se debe despreciar
Elección de un espirómetro: se debe tener en cuenta que cumplan con una medición confiable y precisa, económicamente accesible, fácil uso, portabilidad, pantalla para retroalimentación de la calidad de la prueba en tiempo real y que permita subir datos a plataformas informáticas.
CONTROL DE CALIDAD DE LA ESPIROMETRIA
ResponderEliminar- calibrar antes del uso con cada paciente o tras una serie de diez cuando se hace pruebas de forma continua
- calibrar con jeringa especial
- llevar registro de errores diarios que presente el equipo
- cuidados en el lavado
- cumplir normas de bioseguridad durante la prueba ( filtros antibacteriales y boquillas desechables)
INDICACIONES: síntomas respiratorios no diagnosticados, diagnóstico y seguimiento de EPOC y diagnóstico de asma.
CONTRAINDICACION: no existe contraindicación absoluta: contraindicación relativa: infecciones activas, hemoptisis, neumotórax, estado cardiovascular inestable (ángor reciente) ACV reciente, procedimientos Qx abdominales y oftalmológicos recientes, demencia o dolor * (para otras bibliografías estas contraindicaciones se consideran absolutas)
REALIZACION DE ESPIROMETRIA
Preparar adecuadamente el equipo y el software, calibrar el equipo, tomar datos de paciente (peso, talla, edad), mantener medidas de higiene (usar boquilla desechable y filtros antibacterianos si amerita), tapar al nariz, verifique posición de labios en boquilla, llevar al paciente a un periodo de respiración tranquila, luego inspiración forzada e inmediatamente espiración forzada t completa. Verifique que no se hicieron pausas en el proceso ventilatorio y que el paciente no tosa. Verifique no hayan diferencias mayores de 150 ml entre un VEF1 y un CV entra una y otra prueba consecutivamente.
INTERPRETACION
Los resultados no son patognomónicos de las enfermedades obstructivas, es necesario tener un diagnóstico pretest, es importante tener en cuenta valores de referencia y saber que los valores principales que sed deben medir son: FEP (flujo espiratorio pico), TEF (tempo espiratorio flujo), VEF1 (volumen espiratorio forzado en un segundo), CVF (capacidad vital forzada), CVI (capacidad vital inspiratoria), CVL (capacidad vital lenta o espiratoria)
La relación VEF1/CV identifica la obstrucción (CVI tiene mejor rendimiento (índice de Tiffeneau) y el VEF1 La severidad.
Aunque se suele usar en la rutina un parámetro fijo de menos de 0.7 de la relación VEF1/CV para determinar obstrucción de EPOC y 0.8% según guía GINA, se debe tener en cuenta los limites inferiores de normalidad correspondientes para cada edad estatura sexo y tipo de población, en vista que los valores fijos pueden sobreestimar la obstrucción en pacientes añosos y subestimar el diagnóstico en pacientes jóvenes
ES IMPORTANTE ESTANDARIZAR EL INFORME DE ESPIROMETRIA (ir a artículo)
Tener en cuenta que los patrones restrictivos no pueden ser diagnosticados por espirometria dado que requiere la medición dela capacidad pulmonar total en una laboratorio de función pulmonar
El FEF75 y el FEF 75-25 no muestran ventajas con respecto a la relación VEF1/CV
El patrón mixto se sugiere cuando el valor del VEF1/CV y la capacidad pulmonar total están por debajo de los límites inferiores normalizados.
Un defecto restrictivo solo debe considerarse por medio de una espirometria si: el VEF1/CV > 0.55 y CVF <85% del teórico. Si es así se recomienda derivar a especialista.
La respuesta posbroncodilatador es una medida de pronóstico., se usa el cambio del VEF 1 para su medición y es el sello característico de un patrón asmático, mientras no es necesario por ejemplo para iniciar terapia en el EPOC.
Para considerar significativo se requiere medir el cambio en ml y en % en vista que el porcentaje sobrevalora el cambio en pacientes con pobre VEF1 (>12% y >200ml)
El cociente de reproducibilidad se refiere a los cambios que se consideran significativos entre una y otra espirometria y son de 320 ml en hombres y 240 ml en mujeres para el VEF1
CRITERIOS DE REMISION A ESPECIALISTA
Si no se está seguro del diagnóstico, si es restrictiva, si se muestran patrones de obstrucción de la vía aérea central o superior.