Anaphylaxis in the 21st century: phenotypes, endotypes, and biomarkers. Fecha: viernes 5 de octubre de 2018.
Anaphylaxis in the 21st century: phenotypes, endotypes, and biomarkers.
Authors:
Jimenez-Rodriguez TW, Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Allergy Section, Alicante General University Hospital, Alicante, Spain. PhD Program in Public Health, Medical and Surgical Sciences, Miguel Hernandez University, Alicante, Spain.
Jimenez-Rodriguez TW, Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Allergy Section, Alicante General University Hospital, Alicante, Spain. PhD Program in Public Health, Medical and Surgical Sciences, Miguel Hernandez University, Alicante, Spain.
Garcia-Neuer M, Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.
Alenazy LA, Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Department of Medicine, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia.
Castells M, Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.
Abstract:
Anaphylaxis is the most serious of all allergic reactions and can be fatal. The diagnosis is frequently delayed, and misdiagnosis often occurs with asthma or urticaria. Biomarkers such as tryptase are not routinely checked, and appropriate treatment with epinephrine is not administered in a majority of cases, increasing the risk of poor outcomes. The objective of this review is to provide a better understanding of the pathophysiology of anaphylaxis with a description of phenotypes, endotypes, and biomarkers available in both the clinical and research settings. Expanding knowledge with regard to the presentation, causes, and triggers for anaphylaxis among health care providers will improve its diagnosis and management, increase patient safety, and decrease morbidity and mortality
Primera parte. Dr Ricardo Cardona, Dra Yurlany Gutierrez
ResponderEliminar- La anafilaxia es definida como una reacción alérgica grave que se inicia rápidamente y puede ser fatal. Esta involucra al menos dos sistemas de órganos o cambios repentinos en los signos vitales. Los cambios en la piel y la mucosa suelen estar presentes, aunque no siempre, mientras que las características de hipotensión y shock no son obligatorias para el diagnóstico.
- Se ha propuesto un nuevo enfoque basado en la medicina de precisión a través de fenotipos, que se asocia con mecanismos específicos que se definen como endotipos y los biomarcadores de diagnóstico asociados en anafilaxia y alergia.
- Los fenotipos de la anafilaxia se clasifican, por su presentación clínica, en reacciones de Tipo I, reacciones de liberación de citoquinas (CRR), reacciones mixtas, reacciones que involucran el completemento y la bradicina. Los endotipos correspondientes que subyacen a estos fenotipos incluyen los mecanismos mediados por IgE y no IgE, los mecanismos mediados por citoquinas, los mecanismos mixtos y la activación directa de células inmunes por el complemento o bradicinina.
- La anafilaxia mediada por IgE es el principal mecanismo que subyace a la anafilaxia alérgica. Sin embargo, se han descrito otras vías posibles en modelos animales que son difíciles de explorar en humanos, una de estas vías alternativas es similar a la vía mediada por IgE, pero involucra anticuerpos IgG.
-- Las reacciones mediadas por IgG están mediadas por complejos de IgG que se entrecruzan con el receptor de baja afinidad de los macrófagos estimulando así la liberación de PAF, este causa agregación plaquetaria y la liberación de tromboxano A2 y la serotonina; actúa directamente sobre las células endoteliales vasculares para aumentar la permeabilidad vascular disminuye el gasto cardíaco y aumenta la contracción del músculo liso en las vías aéreas, el intestino y el útero, entre otros efectos.
- El fenotipo CRR está causado por la liberación de mediadores proinflamatorios como el TNF-α , IL-1B y La IL-6, y sus células diana incluyen monocitos, macrófagos, mastocitos y otras células inmunitarias con el receptor gamma Fc . Los desencadenantes de estas reacciones incluyen mAbs quiméricos humanizados y humanos y agentes quimioterapéuticos. Los síntomas fenotípicos incluyen escalofríos, fiebre, dolor, hipotensión y desaturación de oxígeno.
- Las reacciones mixtas ocurren como una mezcla de fenotipos Tipo I y CRR y, típicamente, se observan durante las reacciones de hipersensibilidad a la quimioterapia y / o anticuerpos monoclonales, en donde los síntomas de las reacciones mediadas por IgE se superponen con síntomas secundarios a la liberación de citocinas proinflamatorias y las quimiocinas.
- Entre los biomarcadores disponibles para el diagnóstico de anafilaxia se cuenta con las pruebas cutáneas, Ig E específica, prueba de activación de basófilos, triptasa, histamina y su metabolito metilhistamina en orina de 24 horas, prostaglandina D2 y los leucotrienos E4 y C4 en de orina las 24 horas, sin embargo muchos de estos tiene una baja sensibilidad.
- El aumento de los niveles de triptasa se puede detectar en el suero 30 minutos después de los síntomas iniciales de la anafilaxia y los picos de 1 a 2 horas después del inicio de la reacción. La elevación de triptasa es transitoria y generalmente se resuelve en 24 a 48 horas. Los aumentos por encima del rango normal de 11,4 ng / ml son indicativos de activación aguda de mastocitos / basófilos o aumento en el número total de mastocitos; por lo tanto, se requiere un nivel de triptasa de referencia 2 semanas después de la anafilaxia.
Segunda parte. Dr. Ricardo Cardona, Dra. Yurlany Gutierrez
ResponderEliminar- Si se sospecha de una anafilaxia, se deben tomar muestras de sangre para la medición de la triptasa entre los primeros 30 minutos y a las 3 horas de inicio de la reacción para capturar el valor máximo de triptasa. Las elevaciones se correlacionan con la hipotensión y apoyan el diagnóstico de anafilaxia, aunque los niveles normales no excluyen diagnóstico.
- Los avances en medicina de precisión han permitido identificar y caracterizar algunas moléculas presentes en los extractos alergénicos y esto ha resultado en un diagnóstico por resolución de componentes que ha cambiado la comprensión de los perfiles de sensibilización y reactividad cruzada y ha mejorado la capacidad para identificar fenotipos clínicos específicos, además, de permitir determinar el riesgo relativo de la severidad de las reacciones en casos específicos.
- La anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de los alimentos es un trastorno en el que los síntomas se desarrollan solo si el ejercicio ocurre dentro de unas pocas horas después de comer ciertos alimentos para los cuales el paciente está sensibilizado, la mayoría de los casos se describen en adolescentes y adultos jóvenes, con trigo y omega-5 gliadina identificados como los desencadenantes dominantes. También se ha descrito que la ingesta de alimentos asociada con otros cofactores, como el alcohol o el período menstrual podría inducir anafilaxia.
- El síndrome de activación de mastocitos se aplica a todos los trastornos (incluida la anafilaxia) que aparecen como consecuencia de la liberación de mediadores vasoactivos por mastocitos activados. Este se puede clasificar en tres categorías: primario que incluye mastocitosis sistémica y síndrome de activación de mastocitos monoclonal, secundario e idiopático.
- Los antibióticos son los medicamentos que más comúnmente causan anafilaxia. Los mecanismos mediados por IgE son los más comúnmente implicados en la alergia a la β-lactamicos, y ciertas poblaciones, como los pacientes con fibrosis quística y los pacientes tratados con múltiples cursos de antibióticos, tienen alto riesgo un mayor riesgo.
- Los pacientes que se presentan con anafilaxia durante la anestesia o después del uso de quinolona para los cuales no se puede detectar un mecanismo de IgE demostrado por las pruebas cutáneas puede tener niveles elevados de proteínas o receptores funcionales MRGPRX2 que pueden unirse y activar los mastocitos sin la mediación de IgE.
- la prevalencia de la reacción sistémica a las picaduras de himenópteros es del 0,3 al 8,9% y los factores de riesgo para reacciones de hipersensibilidad graves incluye: niveles de triptasa basales elevados, terapia con inhibidores de la ECA, sexo masculino, picadura por avispa, antecedentes de reacciones leves y reacciones sistémicas a las picaduras abejas melíferas. Otros factores que determinan la gravedad de la reacción a la picadura de himenópteros incluyen la edad avanzada y la enfermedad cardiovascular y respiratoria preexistente.
- En la hipersensibilidad a la progesterona, los síntomas pueden aparecer a cualquier edad, pero con mayor frecuencia aparecen en la tercera década de la vida. El inicio de los síntomas en el 75% de los pacientes ocurre durante el pico de progesterona del ciclo menstrual y la falta de IgE específica contra la progesterona no necesariamente descarta el diagnóstico. Tanto las fuentes endógenas como exógenas de progesterona pueden ser desencadenantes alergénicos.
- La adrenalina es la piedra angular en el tratamiento agudo de la anafilaxia, y el retraso en la administración se asocia con un aumento de la mortalidad.
- Los glucocorticoides y antihistamínicos deben utilizarse como tratamiento complementario en la anafilaxia. No disminuyen la mortalidad y no previenen ni mejoran la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la hipotensión o el shock. La administración de glucocorticoides y antihistamínicos nunca debe retrasar la administración de adrenalina
Un articulo nuestro de interés:
ResponderEliminarAnafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo. [WDEIA]
Sara Elizabeth Sus Carrizosa, Catalina Gómez Henao, Ricardo Cardona Villa
Resumen
INTRODUCCIÓN: anafilaxia inducida por ejercicio dependiente alimentos [FDEIA] se presenta al realizar ejercicio 2 a 4 horas luego de la ingesta del alimento causal. La severidad es variable según a la cantidad del alimento ingerido o la intensidad del ejercicio realizado. El principal alimento implicado en este tipo de reacción es el trigo, siendo el omega5-gliadina el alérgeno mayor en adultos con WDEIA. (1-3)
OBJETIVO: presentación de tres casos de WDEIA
METODOLOGÍA: CASO 1: hombre de 65 años de edad, con antecedente de reacción anafiláctica en el contexto de la ingesta de ibuprofeno, hace dos años. Quien presenta nuevo episodio de choque anafiláctico [Urticaria generalizada, debilidad marcada, síncope, dificultad respiratoria e hipotensión] que inicia súbitamente, lo despierta a la 1 am. Refiere ingesta de acetaminofen 500 mg 13 horas antes, ingesta de café con leche y pan 4 horas antes del episodio y realización de caminata intensa en la tarde de ese día. Refería episodios ocasionales de urticaria en piernas. Toma diariamente: Metoprolol, Enalapril, hidroclorotiazida, omeprazol, ASA 100 mg día. Paraclínicos: Skin Prick test Positivo a gliadina: 7mm. Negativo a trigo.
CASO 2: hombre de 16 años, remitido por medicina interna para realización de pruebas de alergia. Ingresa con diagnóstico de urticaria y angioedema crónico. Se re-interroga refiriendo cuadro de 2 años de evolución de episodios de inicio súbito caracterizados por urticaria generalizada, tos, sibilancias, angioedema, alteración de la conciencia. Le ocurren con frecuencia semanal, había recibido múltiples ciclos de esteroides sistémicos durante los episodios. Al re-interrogar el paciente refiere que con lo único que puede asociar los episodios es con sudoración intensa. Se realiza prueba cutánea a alérgenos alimentarios y látex. Resultado positivo a Gliadina 8 mm.
CASO 3: hombre de 57 años con cuadro de 8 años de episodios de urticaria generalizada asociada a la ingesta de harinas (pastas, emparedado) seguida de actividad física, o ingesta de AINES. Tiene prueba de provocación oral con etoricoxib negativa, meloxicam negativa, y aspirina negativa. Paciente con reto abierto positivo (ingesta de harina asociado a ejercicio) que se soporta fotográficamente. Prueba cutánea con alimentos positiva a Gliadina 6 mm.
ANÁLISIS: existen varias hipótesis que explican la pérdida de la tolerancia al alimento durante el ejercicio:
Cambios en el pH gastrointestinal que modifican la estabilidad de mastocitos y modifican la permeabilidad. El consumo AINES causa modificación del pH y aumento de la permeabilidad gastrointestinal.
Redistribución del flujo sanguíneo del intestino a la piel y a músculos esqueléticos donde los mastocitos pueden ser más sensibles al alimento causal.
Activación de la transglutaminasa tisular por IL6 producida por los músculos esqueléticos durante el ejercicio. La digestión de los alérgenos del trigo forma péptidos que se unen con la transglutaminasa tisular formando complejos de alto peso molecular que se unen fuertemente con a IgE, y posiblemente estos sean los responsables del desarrollo de la reacciones anafilácticas.
CONCLUSIÓN: se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica. Esta entidad pone en riesgo la vida de los pacientes si no se identifica a tiempo, también afecta considerablemente la calidad de vida, secundario a restricciones nutricionales innecesarias, a tratamientos riesgosos con muchos efectos adversos. La recomendación de evitación del consumo de trigo antes de realizar ejercicio, o la precaución de no ingerirlo concomitante con AINEs es en algunos pacientes suficiente para controlar el cuadro clínico, sin embargo otros es necesaria la evitación del trigo de la dieta.
https://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/iatreia/article/view/15713
Asistentes: Dra. Catalina Gomez, Luis Carlos Santamaria, July Ospina,
ResponderEliminarRelatoría: Susana Uribe
La anafilaxis es la reacción alérgica más grave y puede ser mortal. Los biomarcadores tales como la triptasa no se verifica de forma
rutinaria y en muchas oportunidades no se administra el tratamiento adecuado con epinefrina lo que conlleva a mayor morbimortalidad.
Definición de anafilaxia:
El diagnóstico se basa en tres posibles escenarios clínicos:
1. Inicio repentino de una enfermedad (minutos a horas) con afectación de la piel, mucosa (o ambos), y al menos uno de los siguientes:
a) compromiso respiratorio y
b) presión arterial reducida o síntomas de disfunción del órgano terminal;
2. Dos o más de los siguientes que ocurren después de la exposición a un alergeno probable u otro desencadenantes (minutos a varias horas): síntomas y signos en la piel / mucosas, signos respiratorios compromiso, reducción de la presión arterial o síntomas asociados, y / o gastrointestinal Síntomas (dolor abdominal cólico o vómitos)
Fenotipos, endotipos y biomarcadores de la anafilaxia:
Diferenciar la anafilaxia de acuerdo a los endotipos puede ser de utilidad en el momento del diagnóstico, se proponen los siguientes endotipos:
-Reacción Tipo I: IgE mediada.
-Anafilaxia dependiente de IgG no ha sido demostrado en humanos, se ha planteado la hipótesis de que IgG los anticuerpos pueden mediar la anafilaxia sistémica si hay grandes número de receptores de IgG.
- Activación directa de los mastocitos: Independientes de las mediadas por IgE, indican que el receptor acoplado a la proteína G humana - MRGPRX2 - puede ser el receptor de muchos fármacos y proteínas catiónicas, tales como como antibióticos de quinolona.
-El fenotipo CRR es causado por la liberación de proinflamatorios. mediadores como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), IL-1B, e IL-6, y sus células objetivo (endotipo) incluyen monocitos, macrófagos, mastocitos y otras células inmunitarias con el receptor gamma Fc (FcgR).
Diferenciar a los pacientes segun su endotipo podria ser beneficioso si se tiene en cuenta que el mecanismo de base varia y por tanto en algunos casos el manejo secundario para determinar contraindicacion absoluta o no del alergenos, posibilidad de desensibilizacion, si bien el manejo agudo no cambia si nos ayudaria a predecir severidad. Se han propuesto diferentes marcadores como la IL-6 que ayudaria en la diferenciacion en el fenotipo de CRR sin embargo en la practica clinica aun no esta disponible.
La triptasa sigue siendo un marcador de gran importancia para definir el diagnóstico de anafilaxia, ademas para detectar sindromes de activación mastocitaria asociada o mastocitosis, por tanto siempre debe ser solictado en pacientes con cuadro compatible con anafilaxia.
Los aumetos por encima del rango normal de 11.4 son idicativos de sindrome de activacion de mastocitos. Los niveles de tripatasa mayor o igual a 2 ng/lt* nivel basal puede ser considerado como una elevación por liberación aguda sin que alcance niveles mayores a los propuestos, por tanto seria comveniente en un paciente realizar la triptasa en el momento aguda y una evaluacion basal objetiva.
Artículos nuestro sobre anafilaxia
ResponderEliminar1. Cardona R, Montoya CJ, Salgado H, Montoya F, Orrego JC. Anafilaxia. IATREIA. 2000:13;(1) 16-31
2. Cárdenas E D, Escobar M F, Tamayo L., Chinchilla C F, Cardona R. Presentación de caso clínico en Alergología: Urticaria, angioedema y anafilaxia por frío en niña de cuatro años. Revista de Inmunoalergia de la Asociación Colombiana de Alergia Asma e Inmunología. VI Congreso Colombiano de Alergia, Asma e Inmunología, Medellín. Mayo 24 al 27 de 2007 Memorias pp. 93-94
3. J. Sánchez, R. Ramírez, C. Chinchilla, Cardona R. Repeated episodes of anaphylaxis after the first consumption of egg. Allergologia Et Immunopathologia. 2011; 39 (3): 183-184
4. R Cardona Villa, SE Sus Carrizosa, JJ Núñez Yepes Anafilaxia al trigo inducida por el ejercicio y/o AINEs JIACI vol. 21, suppl 4. 2011 pp 248 ISSN 1018-9068
5. Sara Elizabeth Carrizosa, Catalina Gómez Henao, Ricardo Cardona Villa. Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo (WDEIA). Iatreia ISSN: 0121-0793 ed.: Facultad De Medicina U De A v.26 fasc.3 p.13, 2013 (Suplemento).
6. Sara Elizabeth Carrizosa. Ana milena Acevedo Vásquez, Ricardo Cardona. Anafilaxia por Azitromicina. iatreia ISSN: 0121-0793 ed: Facultad De Medicina U De A v.26 fasc.3 p.24, 2013 (Suplemento).
7. Gómez Henao CM, Herrera Morales C, Cardona Villa R, Celis Henao AM.: Gentamicin induced Anaphylaxis, a case report. World Allergy Organization Journal 2015 8(Suppl 1): A269.
8. Gómez Henao CM, Herrera Morales C, Cardona Villa R, Celis Henao AM.: Gentamicin induced Anaphylaxis, a case report. World Allergy Organization Journal 2015 8(Suppl 1): A269.
9. Cardona Villa R, Casteblanco I, Molina M, Gómez P. Anafilaxia inducida por linaza: primer reporte de caso en Latinoamérica. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26, Supplement 1: 148
10. Vásquez-Maya, M., Molina, M., & Cardona, R. (2018). Anafilaxia perioperatoria. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 1:21-22 http://revistaalergia.mx/ojs/index.php/ram/article/view/415
11. Londoño J, Raigosa M, Vásquez M, Sánchez J. Anafilaxia: estado del arte. Iatreia. 2018 Abr-Jun;31(2):166-179. DOI 10.17533/udea.iatreia.v31n2a05.