Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: The Role of Desensitizations. 31.08.2018
Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: The Role of Desensitizations
Autor: Mariana Castells, Allergy and Immunology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, United States.
Abstract: Drug allergy is a rising problem in the twenty-first century which affects all populations and races, children, and adults, and for which the recognition, diagnosis, management, and treatment is still not well standardized. Classical and new chemotherapy drugs, monoclonal antibodies (MoAbs), and small molecules to treat cancer and chronic inflammatory diseases are aimed at improving quality of life and life expectancy of patients, but an increasing number of reactions including anaphylaxis precludes their use in targeted populations. Women are more affected by drug allergy and up to 27% of women with ovarian and breast cancer develop carboplatin allergy after multiple cycles of treatment. Carriers of BRCA genes develop drug allergy after fewer exposures and can present with severe reactions, including anaphylaxis. Atopic patients are at increased risk for chemotherapy and MoAbs drug allergy and the current patterns of treatment with recurrent and intermittent drug exposures may favor the development of drug allergies. To overcome drug allergy, desensitization has been developed, a novel approach which provides a unique opportunity to protect against anaphylaxis and to improve clinical outcomes. There is evidence that inhibitory mechanisms blocking IgE/antigen mast cell activation are active during desensitization, enhancing safety. Whether desensitization modulates drug allergic and anaphylactic responses facilitating tolerance is currently being investigated. This review provides insight into the current knowledge of drug allergy and anaphylaxis to cancer and chronic inflammatory diseases drugs, the mechanisms of drug desensitization and its applications to personalized medicine.
Debido al incremento en el uso de quimioterapéuticos y medicamentos modificadores de la respuesta biológica, la frecuencia de reacciones adversas a este tipo de medicamentos ha venido en aumento. Las manifestaciones clínicas de estas reacciones adversas pueden ser atípicas y esto puede ser influido por la premedicación utilizada. En un futuro será posible realizar una categorización por fenotipos y endotipos de alergia a estos medicamentos. La hipersensibilidad a quimioterapéuticos y biológicos muchas veces implica la evitación de tratamientos de primera línea para los pacientes y esto se traduce en morbilidad e incremento de los costos. La desensibilización es una opción terapéutica poderosa que permite la reintroducción de medicamentos que han producido reacciones de hipersensibilidad. Son candidatos a este procedimiento pacientes con reacciones de hipersensibilidad tipo I o inducción de tolerancia en reacciones de hipersensibilidad tipo IV y está contraindicado en reacciones tipo II y tipo III o en pacientes que hayan presentado manifestaciones cutáneas como eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson o necrolisis epidérmica toxica. La desensibilización es un procedimiento seguro, 93% de los pacientes no presentan reacción o presentan una reacción grado I durante la desensibilización. En este punto destacamos la clasificación de reacciones durante la desensibilización de acuerdo a su gravedad así:
ResponderEliminar-Grado I (leve): Los síntomas están limitados a la piel o involucran un único órgano o sistema y son leves (ej: dolor de espalda)
-Grado II (moderada): Los síntomas involucran por lo menos 2 órganos o sistemas, pero no hay caída significativa de la presión arterial o en la saturación de oxigeno
-Grado III (Grave): Los síntomas típicamente involucran por lo menos 2 órganos o sistemas y hay una caída significativa de la presión arterial (sistólica <90 mmHg y/o síncope) y/o saturación de oxigeno (<92%)
En las reacciones inmediatas es útil la medición de niveles de triptasa para orientarnos a una reacción IgE mediada. Desafortunadamente en nuestro medico los costos de los quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales en ocasiones son una barrera para la realización de pruebas cutáneas, tampoco tenemos disponible el test de activación de basófilos; es por esto que algunas veces pasamos directamente a la realización de desensibilización en pacientes de moderado y alto riesgo con resultados satisfactorios.
Discusión académica: Dr Ricardo Cardona Villa y Ana María Call en Unidad de Alergología Clínica.
ResponderEliminarLos fármacos quimioterapéuticos y anticuerpos monoclonales han aumentado su uso en los últimos años y así mismo han aumentado las reacciones de hipersensibilidad a estos. En la mayoría de los casos estos medicamentos son utilizados como la primera línea de tratamiento por lo que hace necesario conocer protocolos de desensibilización.
Las reacciones de hipersensibilidad al rituximab no siempre son alérgicas; se pueden producir reacciones inmunológicas conocidas como “tormenta de citoquinas”, las cuales no se contemplan dentro de la clasificación de Gell y Coombs. Se plantea la posibilidad de reacciones de tipo mixtas que tienen las características de reacciones tipo I pero también de la tormenta de citoquinas como: fiebre y escalofrío; lo que se convierte en un reto tanto para el diagnóstico como manejo de dichas reacciones. Una opción es desarrollar una medicina de precisión mediante la identificación de fenotipos y endotipos y el desarrollo de biomarcadores.
La desensibilización a medicamentos es el procesos mediante el cual la respuesta inmune de un paciente a un medicamento, se modifica para generar tolerancia temporal, tanto las reacciones tipo I como tipo IV son indicaciones de desensibilización. En este procedimiento, se involucran mecanismo inhibitorios demostrados tanto in vivo como in vitro. Este mecanismo es altamente específico, sin bloquear la respuesta mastocitaria a antígenos diferentes. Estos procedimientos son seguros, hasta el 93 % de los pacientes lo toleran. No en todas las reacciones tipo I y tipo IV estaría indicada este tipo de procedimientos y solamente cuando el beneficio de usarlo como primera línea es mucho mejor que otro. Estos procedimientos son tan seguros que pueden ser realizados en el embarazo, en pacientes de cualquier edad. Los protocolos se encuentran disponibles para cualquier vía
HS a platinos son Ig E mediadas y requieren sensiblización a través de múltiples exposiciones (7 exposición). Las pruebas cutáneas son una herramienta útil y segura para el diagnóstico, con un valor predictivo positivo mayos del 86%. La premedicación no previene la anafilaxia y la reacción cruzada con otros platinos, lo que hace necesario en algunos casos la desensibilización cuando se requiere como primera línea de tratamiento.
Taxanos: las reacciones pueden ocurrir en la primera o segunda exposición en un 80% de los pacientes. La mayoría son tipo I y más del 40% de ello son atópicos, por lo tanto se cree que existe un sensibilización o reacción causada con alergenos ambientales
Ac monoclonales: existen más de 45 actualmente disponibles y las reacciones depende de su estructura o de algunas condiciones especiales (quiméricos, humanizados o solamente humanos). Lo anticuerpos monoclonales humanizados pueden producir reacciones HS graves debido patrones de glicocilación y generación de neo-antígenos. Tiene un amplia gama de manifestaciones clínicas transfusionales hasta reacciones mixtas. Las pruebas cutáneas con el agente implicado pueden realizarse cuando se sospecha una reacción tipo I o mixtas, pero por el alto costo impiden su uso de forma rutinaria. Actualmente se han reportado varios casos de desensibilización exitosa frente a diferente anticuerpos monoclonales.