Angioedema Due to Bradykinin Dysregulation
Angioedema Due to Bradykinin Dysregulation
Autores:
Marco Cicardi, MD, and Bruce L. Zuraw, MD
Department of Medicine, University of California, San Diego, and VA San Diego Healthcare System, San Diego, Calif.
Abstract:
Angioedema is an acute swelling of the deeper layers of the skin or mucosa resulting from a transient increase in vascular permeability. Angioedema can occur in the absence or presence of hives, be hereditary or acquired, and be caused by various potential mediators, including histamine and bradykinin. Bradykinin-mediated angioedema can be difficult to diagnose but is responsible for a disproportionate percentage of the serious morbidity and mortality associated with angioedema. Our
understanding of the basic biology of angioedema has dramatically expanded over recent years. The classification of angioedema has correspondently undergone major changes. Optimal management of patients with angioedema requires that an accurate diagnosis be established and that treatment be tailored to the patient’s specific form of angioedema. In this article, we review the biology of bradykinin-mediated angioedema as well as the clinical approach to the evaluation of angioedema with a focus on bradykinin-mediated angioedema. Recognizing how the underlying pathophysiology and mechanisms of bradykinin dysregulation contribute to angioedema can help guide the
clinical approach to the patient.
Texto completo: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.04.022
Articulo discutido en actividad académica el día de hoy: Docente: Dra. Cristina Herrera
ResponderEliminarLiliana Guevara, July Ospina, Luis Carlos Santamaría (Residentes de tercer año), Susana Uribe, Yurlany Gutierrez (Residentes de segundo año)
Puntos clave:
-El angioedema es consecuencia de incremento transitorio de la permeabilidad vascular
-Hay un cambio en la nomenclatura del angioedema hereditario, no se debe utilizar más el término de angioedema hereditario tipo III
-Moléculas protagonistas:
*Bradiquinina : tiene efectos biológicos pleotrópicos, incluyendo dilatación vascular y aumento de la permeabilidad.
*Sistema de contacto: Factor XII, Prekalikreina y kininogeno de alto peso molecular.
*Catabolismo de bradiquinina: Se da por peptidasas, la más importante es la enzima convertidora de angiotensina (kininasa II); otras: aminopeptidasa P, carboxipeptidasa N, carboxipeptidasa M, endopeptidasa neutral y dipeptidil peptidasa IV.
*Receptores de bradiquinina (BDKRB): BDKRB1 es inducible, BDKRB2 es expresado de forma constitutiva, este último ha sido considerado el responsable de los ataques de angioedema mediados por bradiquinina. Muchas líneas de evidencia apuntan hacia un posible papel del BDKRB1 en angioedema, parece haber una sobrerregulación de BDKRB1 durante los ataques de angioedema, sosteniendo así el edema durante los episodios de angioedema.
*Cascada de señalización de bradiquinina: Hay fosforilación de VE-cadherina y de sus cateninas intracelulares asociadas, resultando en internalización y degradación de VE-cadherina y contracción de la actina del citoesqueleto. Hay estimulación de óxido nítrico que contribuye a la disfunción endotelial y potencia la permeabilidad vascular.
-Deficiencia de C1 inhibidor: Hay mutación en SERPING1, en el tipo 1 no se secreta apropiadamente la proteína llevando a bajos niveles plasmáticos, en el tipo 2 la proteína es incapaz de inhibir las proteasas blanco. Deficiencia adquirida: se relaciona con enfermedades neoplásicas y parece ser debido a autoanticuerpos contra el C1 inhibidor llevando a un catabolismo rápido.
-Angioedema hereditario con C1INH normal: Se han descrito mutaciones en Factor XII, Plasminogeno, y angiopoyetina 1
-Niveles de C4 tienen alto valor predictivo negativo
-Durante la discusión se resaltó el hallazgo de angioedema mediado por bradiquinina asociado a otros medicamentos distintos a los IECA como los inhibidores de dipeptidil peptidasa.
Articulo discutido en actividad académica el día de hoy: Docente: Ricardo Cardona Villa y Ana María Calle (residente de tercer año)
ResponderEliminarSe incluyen comentarios adiconales:
- El AE histaminérgicos corresponde al 70% de los casos, se plantea el término inducido por mastocitos debido a que este, no solo responde al manejo con antihistamínicos sino también a esteroides y omalizumab.
- Para el diagnóstico de AEH no se requiere la realización de prueba genéticas.
- Existe un 5% de adultos con un fenotipo bioquímico que son asintomáticos.
- El angioedema por IECAS se presenta en menos del 1% de los pacientes tratados, el riego es mayor en mujeres y en raza negra. Puede manifestarse años después de estar tomando el medicamento y luego del primer episodio las recurrencias pueden presentarse con diferente frecuencia y hasta el 25% continúan presentándolo luego e suspender el medicamentos hasta 6 meses.
- Existe solo reportes de caso de angioedema relacionados con uso de ARA II por lo que falta evidencia para establecer una relación directa.
Según la WAO/EAACI 2017 El angioedema es una reacción vascular de los tejidos dérmicos/subcutáneos profundos o mucosas/submucosa, con aumento de la permeabilidad localizada de los vasos sanguíneos, resultante en edema tisular, que puede ser mediado por histamina o Bradiquinina, siendo este ultimo el mecanismo expuesto en este articulo; es claro que la falta de inhibición del sistema de contacto y sus mediadores son el principal mecanismo que lleva a la producción no controlada de Bradiquinina.
ResponderEliminarHasta la fecha se tenia claridad sobre la clasificación de angioedema hereditario en tipo en tipo I (con C1inhibidor antígeno disminuido), Tipo II (con función del C1inhibidor disminuida) y tipo III (Asociado a mutaciones del factor XII y/o idiopático), pero en este revisión publicada por Marco Cicardi, etal es interesante, como clasifican los diferentes tipos de angioedema hereditario, basados en diferentes genotipos, dejando el tipo I y tipo II sin cambios y el tipo III por la aparicion de nuevas mutaciones, ya no podriamos hablar de angioedema hereditario tipo III, si no que seria necesario especificar el tipo de mutacion, que hasta el momento son 3 las descritas, mutación del factor XII, mutación del plasminogeno y mutación de angiopoyetina I. El papel fisiopatologico de estas 2 utlimas mutaciones no esta del todo claro, pero se hipotetiza teniendo en cuenta el papel de la plasmina para activación del factor XII, que esta plasmina mutante tendria un efecto activante de FXII. En cuanto a angiopoyetina I se conoce que se unen a un receptor expresado en células endoteliales (TIE2 - receptor de tirosincinasa2) y este eje ANGP1- TIE2 estabiliza el endotelio vascular sanguineo, regulando la funcion de barrera, protegiendo asi de la fuga vascular, por lo que de encontrase alterada, va a llevar a una capacidad reducida para formar multímeros disminuyendo la union a su receptor y la consecuente estabilidad del endotelio, permitiendo así la fuga vascular.