Anaphylaxis-a 2020 Practice Parameter Update, Systematic Review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Analysis. Miércoles 29 de abril
Anaphylaxis-a 2020 Practice Parameter Update, Systematic Review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Analysis
Authors: Marcus S Shaker 1, Dana V Wallace 2, David B K Golden 3, John Oppenheimer 4, Jonathan A Bernstein 5, Ronna L Campbell 6, Chitra Dinakar 7, Anne Ellis 8, Matthew Greenhawt 9, David A Khan 10, David M Lang 11, Eddy S Lang 12, Jay A Lieberman 13, Jay Portnoy 14, Matthew A Rank 15, David R Stukus 16, Julie Wang 17, Collaborators; Natalie Riblet 18, Aiyana M P Bobrownicki 18, Teresa Bontrager 19, Jarrod Dusin 19, Jennifer Foley 19, Becky Frederick 19, Eyitemi Fregene 18, Sage Hellerstedt 18, Ferdaus Hassan 19, Kori Hess 19, Caroline Horner 20, Kelly Huntington 19, Poojita Kasireddy 18, David Keeler 19, Bertha Kim 18, Phil Lieberman 13, Erin Lindhorst 19, Fiona McEnany 18, Jennifer Milbank 18, Helen Murphy 19, Oriana Pando 18, Ami K Patel 18, Nicole Ratliff 19, Robert Rhodes 19, Kim Robertson 19, Hope Scott 19, Audrey Snell 19, Rhonda Sullivan 19, Varahi Trivedi 18, Azadeh Wickham 19, Chief Editors; Marcus S Shaker, Dana V Wallace, Workgroup Contributors; Marcus S Shaker, Dana V Wallace, Jonathan A Bernstein, Ronna L Campbell, Chitra Dinakar, Anne Ellis, David B K Golden, Matthew Greenhawt, Jay A Lieberman, Matthew A Rank, David R Stukus, Julie Wang, Joint Task Force on Practice Parameters Reviewers; Marcus S Shaker, Dana V Wallace, David B K Golden, Jonathan A Bernstein, Chitra Dinakar, Anne Ellis, Matthew Greenhawt, Caroline Horner, David A Khan, Jay A Lieberman, John Oppenheimer, Matthew A Rank, Marcus S Shaker, David R Stukus, Julie Wang
Abstract
Anaphylaxis is an acute, potential life-threatening systemic allergic reaction that may have a wide range of clinical manifestations. Severe anaphylaxis and/or the need for repeated doses of epinephrine to treat anaphylaxis are risk factors for biphasic anaphylaxis. Antihistamines and/or glucocorticoids are not reliable interventions to prevent biphasic anaphylaxis, although evidence supports a role for antihistamine and/or glucocorticoid premedication in specific chemotherapy protocols and rush aeroallergen immunotherapy. Evidence is lacking to support the role of antihistamines and/or glucocorticoid routine premedication in patients receiving low- or iso-osmolar contrast material to prevent recurrent radiocontrast media anaphylaxis. Epinephrine is the first-line pharmacotherapy for uniphasic and/or biphasic anaphylaxis. After diagnosis and treatment of anaphylaxis, all patients should be kept under observation until symptoms have fully resolved. All patients with anaphylaxis should receive education on anaphylaxis and risk of recurrence, trigger avoidance, self-injectable epinephrine education, referral to an allergist, and be educated about thresholds for further care.
DOI: 10.1016/j.jaci.2020.01.017
Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis
ResponderEliminarLa anafilaxia es una reacción alérgica sistémica aguda y potencialmente mortal asociada con diferentes mecanismos, desencadenantes, presentaciones clínicas y gravedad. La amplia gama de manifestaciones clínicas y los complejos mecanismos subyacentes de la anafilaxia contribuyen a la dificultad de establecer una definición y criterios de diagnóstico para la anafilaxia. La poca sensibilidad de las pruebas de laboratorio confirmatorias complica aún más el diagnóstico preciso de anafilaxia. Además, la falta de uso de los criterios de diagnóstico establecidos juega un papel importante en el diagnóstico insuficiente y el tratamiento inconsistente de la anafilaxia. Los criterios diagnósticos actualmente establecidos incorporan características relacionadas con el inicio de la reacción, la exposición a un desencadenante incitante, así como los signos y síntomas. Es importante destacar que, utilizando estos criterios, la anafilaxia se puede identificar entre pacientes que carecen de compromiso hemodinámico, pacientes que carecen de manifestaciones cutáneas y pacientes con presentaciones leves.
La anafilaxia bifásica es una complicación potencial bien reconocida de la anafilaxia y se ha definido como anafilaxia recurrente después de una mejoría completa; se ha informado que esto ocurre entre 1 y 78 horas después del inicio de la reacción anafiláctica inicial, y esto debe diferenciarse clínicamente de una reacción que no responde completamente al tratamiento inicial y persiste o regresa rápidamente. Se han informado tasas de reacciones bifásicas del 4% al 5% (rango, 0.18% -14.7%).
Las estimaciones de prevalencia de anafilaxia varían ampliamente, y muchos estudios sugieren que la prevalencia está aumentando, particularmente en los países desarrollados. La prevalencia de anafilaxia a lo largo de la vida se ha estimado en 1.6% a 5.1%, con una tasa de incidencia de 42 por 100,000 personas-año. Las enfermedades cardiovasculares y el asma son factores de riesgo bien reconocidos para la anafilaxia grave. Los factores de riesgo adicionales potencialmente asociados con la anafilaxia grave o mortal incluyen la edad avanzada, los trastornos de mastocitos y el uso de betabloqueadores o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. La atopia es un factor de riesgo de anafilaxia desencadenada por los alimentos, el ejercicio y el látex. Los medicamentos y el veneno de himenópteros son las principales causas de anafilaxia en adultos, mientras que los alimentos y el veneno de himenópteros son los desencadenantes más comunes de la anafilaxia en niños y adolescentes. La prevalencia general de anafilaxia mortal en los últimos años en los Estados Unidos y el Reino Unido es de entre 0,47 y 0,69 por millón de personas. Las 3 causas principales de anafilaxia fatal son los medicamentos (29% -58.5%), picaduras de insectos (3.3% -54%) y alimentos (2% -6.7%). Con respecto al tratamiento, el uso tardío de epinefrina se ha asociado con un mayor riesgo de muerte, y varios estudios observacionales e informes de casos sugieren una disparidad continua entre el diagnóstico de anafilaxia y la frecuencia del tratamiento apropiado con epinefrina.
Los datos sobre los mecanismos fisiopatológicos y las células efectoras son limitados en humanos, pero los modelos de ratones han ofrecido alguna información. La unión de IgE y el entrecruzamiento de FcεRI en la superficie de mastocitos y basófilos es un mecanismo importante en muchos casos de anafilaxia. Esto provoca la liberación inmediata de mediadores preformados, así como la síntesis de novo de mediadores inflamatorios. Curiosamente, algunos pacientes con anafilaxia potencialmente mortal tienen IgE específica de alérgeno circulante baja o indetectable y los modelos de ratón han demostrado un papel potencial para la anafilaxia dependiente de IgG. Además, el sistema del complemento, anafilatoxinas C3a, C4a, C5a y los neutrófilos también han demostrado estar involucrados en la anafilaxia. Por último, una forma recientemente reconocida de anafilaxia que ocurre en pacientes que reciben quimioterapia sugiere un tipo mixto de reacción con ambas características de anafilaxia IgE y no dependiente de IgE. Recientemente se han descrito reacciones similares a tormentas de citoquinas para pacientes con anafilaxia inducida por quimioterapia. Si bien la histamina parece jugar un papel importante en la fisiopatología de la anafilaxia, otros mediadores también han sido implicados. Por lo tanto, la focalización farmacológica solo a la histamina (p. Ej., La administración de antihistamínicos) no es apropiada y se considera un tratamiento de segunda línea para la anafilaxia y no debe usarse en lugar de la epinefrina. Dado el inicio lento de los agentes antihistamínicos, la ineficacia en el tratamiento de los síntomas cardiovasculares y respiratorios, como la hipotensión o el broncoespasmo, y la incapacidad para estabilizar o prevenir la degranulación de los mastocitos, estos agentes no deben retrasar el tratamiento definitivo de la anafilaxia. Los niveles elevados de triptasa se han encontrado de manera menos sistemática en pacientes que presentan anafilaxia, particularmente en casos desencadenados por una respuesta alérgica a los alimentos. Se ha demostrado que varios otros mediadores son importantes en los modelos murinos de anafilaxia, pero su contribución en la anafilaxia humana no se ha demostrado claramente; estos incluyen factor activador de plaquetas (PAF), cisteinil-leucotrienos y anafilatoxinas.
ResponderEliminarLa epinefrina administrada por vía intramuscular (en una dosis de 0.01 mg / kg de una solución 1: 1000 [1 mg / ml] a un máximo de 0.5 mg en adultos y 0.3 mg en niños) en el muslo anterolateral es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia. Dependiendo de la respuesta a la inyección inicial, la dosis puede repetirse cada 5 a 15 minutos. La epinefrina es un agonista no selectivo de todos los receptores adrenérgicos, que están presentes dentro de cada sistema de órganos afectados por anafilaxia. Al aumentar la resistencia periférica a través de los receptores α-1 y aumentar el gasto cardíaco a través de los receptores β-1, la epinefrina trata la hipotensión, el shock, la urticaria, el angioedema y el edema de la mucosa de las vías respiratorias superiores. La epinefrina puede revertir la broncoconstricción y tratar los síntomas de las vías respiratorias inferiores a través de su efecto sobre los receptores adrenérgicos β-2. Además, se ha demostrado que la epinefrina activa los receptores adrenérgicos β-2 en los mastocitos y los basófilos y previene la liberación adicional de histamina y otros mediadores. Por lo tanto, la epinefrina no solo trata todos los síntomas asociados con la anafilaxia, sino que también puede prevenir la intensificación de los síntomas. Se están realizando esfuerzos para desarrollar rutas alternativas de suministro de epinefrina (como formulaciones de epinefrina sublingual e intranasal). La administración intravenosa de epinefrina tampoco se recomienda como tratamiento de primera línea de la anafilaxia aguda, incluso en un entorno médico, debido al riesgo de eventos adversos cardíacos como arritmias e infarto de miocardio. Sin embargo, para los pacientes con una respuesta inadecuada a la epinefrina intramuscular y la solución salina intravenosa, se puede administrar epinefrina intravenosa mediante infusión continua por microgoteo, preferiblemente utilizando una bomba de infusión en un entorno hospitalario controlado.
ResponderEliminarLos antihistamínicos a menudo se incluyen como terapia complementaria para los signos y síntomas cutáneos asociados con la anafilaxia, pero no deben administrarse antes o en lugar de la epinefrina. Los antihistamínicos actúan como agonistas inversos en los receptores de histamina; son una terapia efectiva para pacientes con urticaria y pueden tratar muchos de los signos y síntomas cutáneos asociados con la anafilaxia, incluidos prurito, enrojecimiento y urticaria. A diferencia de la epinefrina, los antihistamínicos son poco efectivos en el tratamiento de síntomas cardiovasculares y respiratorios como la hipotensión o el broncoespasmo cuando se usan de forma aguda como monoterapia. Cuando se administra por vía oral, el inicio de acción de los antihistamínicos puede ocurrir dentro de los 30 minutos, pero las concentraciones plasmáticas máximas no se alcanzan hasta 60 a 120 minutos, y pueden ser necesarios de 60 a 90 minutos adicionales para la difusión de la medicación en tejidos extravasculares para ejercer un efecto máximo.
Los glucocorticoides también se usan con frecuencia como terapia adyuvante (o a veces primaria) en el tratamiento de la anafilaxia, pero tampoco deben administrarse antes o en lugar de la epinefrina. Los glucocorticoides no tienen un papel comprobado en el tratamiento de una reacción aguda, no son selectivos y tienen múltiples efectos adversos relacionados con altas dosis y uso prolongado. Dado el mecanismo de acción, los glucocorticoides pueden no dar lugar a una mejoría clínica durante 4 a 6 horas después de la administración, independientemente de la ruta.
¿Qué factores de riesgo deben tener en cuenta los médicos al determinar la probabilidad de anafilaxia bifásica? Con base en evidencia de muy baja certeza, los siguientes factores asociados aumentan significativamente el riesgo de anafilaxia bifásica: (1) anafilaxia causada por cualquier medicamento en pacientes <18 años de edad, (2) anafilaxia causada por un desencadenante desconocido, (3) síntomas de anafilaxia con manifestaciones cutáneas, (4) presiones de pulso amplias, (5) síntomas de anafilaxia inicial severa, (6) anafilaxia en pacientes <18 años de edad tratados con glucocorticoides y (7) pacientes que requieren > 1 dosis de epinefrina.
ResponderEliminarLa evidencia de muy baja certeza sugiere que la observación prolongada es apropiada para pacientes con anafilaxia inicial grave y / o que han requerido> 1 dosis de epinefrina. Para los pacientes con anafilaxia no grave resuelta que no tienen comorbilidades significativas que aumentarían el riesgo de anafilaxia mortal, que han tenido una respuesta rápida a la epinefrina y tendrán acceso confiable a la atención médica después del alta, una observación de 1 hora puede ser razonable. Antes del alta, se debe recetar a todos los pacientes y recibir educación sobre cómo y cuándo usar epinefrina autoinyectable, el riesgo de anafilaxia bifásica, la evitación de los disparadores y la necesidad de atención de seguimiento con un alergólogo.
- Recomendación 1. “Sugerimos que un médico incorpore la gravedad de la presentación de anafilaxia y / o la administración de> 1 dosis de epinefrina para el tratamiento de la anafilaxia inicial como guía para determinar el riesgo de un paciente de desarrollar anafilaxia bifásica. Recomendación condicional. Grado de certeza de la evidencia: muy bajo”.
- Recomendación 2. “Sugerimos a favor de la observación clínica extendida en un entorno capaz de manejar la anafilaxia (para detectar anafilaxia bifásica) para pacientes con anafilaxia grave resuelta y / o la necesidad de más de una dosis de epinefrina. Fuerza de la recomendación: condicional. Certeza de la evidencia: Muy baja.”
¿Deben usarse antihistamínicos y / o glucocorticoides para prevenir la anafilaxia bifásica? La evidencia de muy baja certeza sugiere que los glucocorticoides no proporcionan un beneficio claro en términos de reducción del riesgo de reacciones anafilácticas bifásicas (OR, 0.87; IC 95%, 0.74-1.02). Similar a los hallazgos sobre el uso de glucocorticoides en la anafilaxia, los antihistamínicos tampoco proporcionaron beneficios en la reducción de las reacciones bifásicas (para los antihistamínicos H1: OR, 0.71; IC 95%, 0.47-1.06; y para los antihistamínicos H2: OR, 1.21; IC 95%, 0,80-1,83).
- Recomendación. “Sugerimos contra la administración de glucocorticoides o antihistamínicos como una intervención para prevenir la anafilaxia bifásica. Fuerza de la recomendación: condicional. Certeza de la evidencia: muy baja”.
¿Debería usarse la premedicación con antihistamínicos y / o glucocorticoides para prevenir la hipersensibilidad índice / reacciones de infusión a la quimioterapia? La evidencia de muy baja certeza sugiere que la premedicación con glucocorticoides y / o antihistamínicos proporciona beneficios en términos de reducción del riesgo de hipersensibilidad o reacciones relacionadas con la infusión en adultos que reciben quimioterapia que no han experimentado previamente una reacción al medicamento cuando se usa en el contexto de un protocolo de quimioterapia (OR, 0.49; IC 95%, 0.37-0.66).
ResponderEliminar- Recomendación. “Sugerimos a favor de administrar glucocorticoides y / o antihistamínicos para prevenir la anafilaxia o la reacción relacionada con la perfusión cuando esté indicado para agentes específicos en los protocolos de quimioterapia. Fuerza de la recomendación: condicional. Certeza de la evidencia: muy baja.”
¿Debería usarse la premedicación con antihistamínicos y / o glucocorticoides para prevenir reacciones de hipersensibilidad recurrentes para medios de radiocontraste? La evidencia de muy baja certeza sugiere que la premedicación con glucocorticoides y / o antihistamínicos no proporciona beneficios en términos de reducción del riesgo de reacciones de hipersensibilidad recurrentes en pacientes con reacciones a medios de radiocontraste previas (razón de riesgo, 1.07; IC 95%, 0.67-1.71). Es importante tener en cuenta que la evaluación específica de pacientes con reacciones alérgicas previas de inicio tardío severo para medios de radiocontraste no está bien estudiada y no se abordó en este análisis.
- Recomendación. “Sugerimos contra la administración rutinaria de glucocorticoides y / o antihistamínicos para prevenir la anafilaxia en pacientes con reacciones de hipersensibilidad a radiocontraste previo cuando se requiere la readministración de un agente de radiocontraste no iónico hipo o iso-osmolar. Fuerza de la recomendación: condicional. Certeza de la evidencia: muy baja.
¿Debería usarse la premedicación con antihistamínicos y / o glucocorticoides para prevenir reacciones de hipersensibilidad a la inmunoterapia con alérgenos u otros agentes? La evidencia de muy baja certeza sugiere que la premedicación con glucocorticoides y / o antihistamínicos no proporciona beneficios en términos de reducción del riesgo de reacciones de hipersensibilidad en sujetos que reciben infliximab, inmunoterapia con alérgenos u otros medicamentos (sin quimioterapia, sin medios de radiocontraste) (relación de riesgo, 0,74; 95 % CI, 0.49-1.11). Un análisis de subgrupos de inmunoterapia con alérgenos demostró un beneficio significativo de la premedicación, impulsado en gran medida por los estudios de premedicación en programas acelerados de inmunoterapia con alérgenos, que presentan mayores riesgos de anafilaxia (razón de riesgo, 0.62; IC 95%, 0.41-0.94).
ResponderEliminar- Recomendación. “Sugerimos la administración de glucocorticoides y / o antihistamínicos como una intervención para prevenir la anafilaxia en pacientes sometidos a inmunoterapia rush de aeroalérgenos. Fuerza de la recomendación: condicional. Certeza de la evidencia: muy baja”.
Declaraciones de buena práctica:
1. Administre epinefrina como la farmacoterapia de primera línea para la anafilaxia unifásica y / o bifásica.
2. No retrase la administración de epinefrina para la anafilaxia, ya que hacerlo puede estar asociado con una mayor morbilidad y mortalidad.
3. Después del diagnóstico y el tratamiento de la anafilaxia, todos los pacientes deben mantenerse bajo observación en un entorno capaz de manejar la anafilaxia hasta que los síntomas se hayan resuelto por completo.
4. Todos los pacientes con anafilaxia deben recibir educación sobre la anafilaxia, incluida la evitación de desencadenantes identificados, reconocer signos y síntomas de anafilaxia, tratamiento con epinefrina y el uso de autoinyectores de epinefrina, y deben ser remitidos a un alergólogo.