Hypersensitivity reactions to non beta-lactam antimicrobial agents, a statement of the WAO special committee on drug allergy. Lunes 17 de enero.
Hypersensitivity reactions to non beta-lactam antimicrobial agents, a statement of the WAO special committee on drug allergy.
Authors: Sánchez-Borges M1, Thong B, Blanca M, Ensina LF, González-Díaz S, Greenberger PA, Jares E, Jee YK, Kase-Tanno L, Khan D, Park JW, Pichler W, Romano A, Jaén MJ.
Author information
1 Allergy and Clinical Immunology Department, Centro Médico-Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela. sanchezbmario@gmail.com.
Abstract
Antibiotics are used extensively in the treatment of various infections. Consequently, they can be considered among the most important agents involved in adverse reactions to drugs, including both allergic and non-allergic drug hypersensitivity [J Allergy Clin Immunol 113:832-836, 2004]. Most studies published to date deal mainly with reactions to the beta-lactam group, and information on hypersensitivity to each of the other antimicrobial agents is scarce. The present document has been produced by the Special Committee on Drug Allergy of the World Allergy Organization to present the most relevant information on the incidence, clinical manifestations, diagnosis, possible mechanisms, and management of hypersensitivity reactions to non beta-lactam antimicrobials for use by practitioners worldwide.
DOI: 10.1186/1939-4551-6-18
Es una revisión clásica , que aun está vigente.
ResponderEliminarSi bien cierto que algunos medicamentos ya no se utilizan hace muchos años, otros aun siguen siendo útiles en ciertas indicaciones.
Es interesante conocer las reacciones adversas de tipo predecible para poder hacer un juicio adecuado cuando se presente una reacción no predecible.
Si bien es cierto que es un artículo del 2013 y tiene 235 referencias, para la fecha seguimos desconociendo algunos de los mecanismos fisiopatológicos generadores de las reacciones de hipersensibilidad y alergia a la mayoría de estos medicamentos.
En revisión con el Dr Jaime Sosa , residente de segundo año, consideramos este un artículo clásico y que en su momento fue una perla en el mar de las pseudoinvestigaciones inútiles.
Reacciones de hipersensibilidad a agentes antimicrobianos no betalactámicos, una declaración del comité especial de la WAO sobre alergia a medicamentos
ResponderEliminarLas reacciones adversas a los medicamentos (RAM) afectan hasta el 10% de la población, y en pacientes hospitalizados esta cifra aumenta hasta el 20%. El Comité Especial de Alergia a los Medicamentos de la Organización Mundial de Alergia organizó un grupo de expertos para actualizar el conocimiento actual sobre las reacciones de hipersensibilidad a los antimicrobianos no betalactámicos y producir un documento de referencia.
Aminoglucósidos: Los aminoglucósidos se clasifican en dos grupos: (A) grupo de estreptidina: por ejemplo, estreptomicina; (B) grupo desoxystreptamina: por ejemplo, kanamicina, amikacina, gentamicina, tobramicina, neomicina. Los efectos secundarios más frecuentes e importantes de los aminoglucósidos son la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. Sin embargo, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad. La neomicina y la estreptomicina inducen reacciones alérgicas en> 2% de los tratamientos, gentamicina y amikacina en 0.1 a 2%. La neomicina es el sensibilizador más común entre los medicamentos tópicos. La dermatitis de contacto por aminoglucósidos tópicos es la manifestación clínica más frecuente asociada con estos antibióticos y se han informado otras manifestaciones cutáneas como urticaria, erupción maculopapular, erupción fija por medicamentos, necrólisis epidérmica tóxica y DRESS. No existe una prueba cutánea validada para el diagnóstico de hipersensibilidad inmediata a los aminoglucósidos y se recomiendan pruebas de parche con lectura a las 72 y 96 horas para el diagnóstico de reacciones no inmediatas. En cuanto al manejo, se deben evitar los aminoglucósidos en pacientes con diagnóstico de hipersensibilidad. Las reacciones cruzadas entre los aminoglucósidos son comunes en pacientes con dermatitis de contacto, llegando al 50% o más entre los del grupo desoxystreptamina. La reactividad cruzada entre neomicina, sisomicina y amikacina es del 20%, y entre neomicina, netilmicina y estreptomicina del 1 al 5%.
Cloranfenicol: Los efectos hematológicos del cloranfenicol son efectos idiosincráticos, no mediados inmunológicamente. En términos generales, la alergia al cloranfenicol es poco común. Sin embargo, la dermatitis de contacto puede ocurrir en hasta 12-13.9% de los pacientes con úlceras venosas en las piernas. Con el uso de cloranfenicol se han reportado reacciones sistémicas (shock anafiláctico, fiebre), síntomas cutáneos (urticaria, angioedema, erupción maculopapular, pustulosis exantematosa aguda generalizada , dermatitis de contacto , erupción ampollosa, eritema multiforme, exantemas, erupción fija por medicamentos, SSJ, NET, síntomas respiratorios (broncoespasmo), manifestaciones hematológicas (anemia aplásica y reducción de los recuentos de eritrocitos). Para el diagnostico se han propuesto pruebas de punción cutánea y pruebas de parche (cloranfenicol al 1% en vaselina). La IgE específica en el suero no es clínicamente relevante.
Clindamicina: Los efectos adversos de la clindamicina incluyen diarrea, colitis pseudomembranosa, sabor metálico en la boca, elevaciones transitorias de las transaminasas hepáticas, granulocitopenia y trombocitopenia. Las reacciones de hipersensibilidad han disminuido en frecuencia y son relativamente poco frecuentes. La presentación más común para la alergia a la clindamicina es un exantema maculopapular tardío, generalmente de 7 a 10 días después del inicio del medicamento. Sin embargo, se han informado otras reacciones inmunológicas a los medicamentos, como shock anafiláctico, urticaria, angioedema, erupción fijas por medicamento, erupciones ampollosas, PEGA, Síndrome de Sweet, SJS y DRESS. Las pruebas de punción cutánea y las pruebas intradérmicas con clindamicina no han resultado útiles para el diagnóstico. Dado el potencial de reacciones falsas negativas en la prueba de parche, se requiere desafío oral para confirmar la tolerancia a la clindamicina.
ResponderEliminarDapsona: La dapsona puede causar una variedad de efectos adversos que pueden clasificarse como farmacológicos, alérgicos o idiosincrásicos. Los efectos adversos farmacológicos hematológicos de la dapsona son frecuentes y dependen de la dosis. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o glutatión reductasa son más susceptibles a estos efectos hematológicos. La reacción de hipersensibilidad más grave a la dapsona se conoce como síndrome de hipersensibilidad a la dapsona, que probablemente sea una forma de DiHS / DRESS.
Etambutol: El etambutol es relativamente seguro en comparación con otros medicamentos antituberculosos y se ha informado una prevalencia de menos del 1% de neuritis óptica en pacientes que recibieron una dosis de 15 mg / kg. Las reacciones dermatológicas son relativamente poco frecuentes y se ha reportado erupción cutánea en el 0,15%. La reacción adversa problemática más común inducida por el etambutol es la neuritis óptica, que parece estar relacionada con la dosis y puede causar disminuciones en la agudeza visual, daltonismo y ceguera irreversible. Las reacciones cutáneas inducidas por etambutol consisten en pérdida de cabello, erupción cutánea, prurito, urticaria, angioedema, estrías cutáneas y dermatitis exfoliativa. También se han informado reacciones adversas cutáneas graves como eritema multiforme, SSJ y NET. No existe una prueba estándar de oro para el diagnóstico de reacciones alérgicas inducidas por etambutol. La evaluación de una relación causa-efecto no es fácil porque rara vez se usan solos y las reacciones alérgicas a la terapia combinada de los medicamentos antituberculosos pueden deberse a una alergia a más de un medicamento culpable. Cuando se producen reacciones alérgicas graves, todos los medicamentos antituberculosos deben suspenderse de inmediato y con una mejoría después de la interrupción de todos los medicamentos contra la tuberculosis, la reexposición secuencial generalmente se realiza con precaución, comenzando con una pequeña dosis.
Isoniazida: Los efectos adversos bien reconocidos de la isoniazida incluyen elevación de las enzimas hepáticas, fiebre por medicamento, neuropatía periférica, prurito y muy raramente una erupción cutánea. Las reacciones alérgicas a la isoniazida incluyen erupciones cutáneas morbiliformes o liquenoides (pápulas pruríticas violáceas, de superficie plana), enrojecimiento y muy raramente, SJS / DiHS / DRESS. Con frecuencia, los pacientes que reciben isoniazida experimentan una erupción en el primer mes de tratamiento (inicio medio a los 20 días). Los beneficios de continuar con la isoniazida en pacientes con prurito superan los riesgos del tratamiento, pero se necesita un control cuidadoso de la presencia de erupción. La fiebre farmacológica por isoniazida oscila entre 38 y 40 ° C y, por definición, se resuelve dentro de las 72 horas posteriores a la interrupción de la medicación incriminada. En el contexto de posibles reacciones cutáneas asociadas a isoniazida, otros medicamentos utilizados para la tuberculosis o el VIH / SIDA pueden ser la causa en oposición a la isoniazida. Dado que las pruebas cutáneas específicas o las pruebas in vitro a menudo no están disponibles para confirmar que la isoniacida es la culpable, en algunos entornos, como el tratamiento de la enfermedad de TB o el tratamiento de la TB latente, pueden indicarse desafíos graduales para confirmar o, más preferiblemente, excluir el fármaco hipersensibilidad.
ResponderEliminarMacrólidos: Las reacciones de hipersensibilidad a los macrólidos son relativamente poco frecuentes (0,4% a 3% de los tratamientos). Se han notificado casos de reacciones inmediatas en forma de urticaria / angioedema, rinoconjuntivitis y anafilaxia, y reacciones no inmediatas, como erupción maculopapular, urticaria no inmediata, dermatitis de contacto, erupcion fija por medicamentos y necrólisis epidérmica tóxica. La sensibilidad de las pruebas cutáneas es baja; por lo tanto, las pruebas de provocación son a menudo necesarias. se ha detectado reactividad cruzada entre macrólidos de 14 miembros (eritromicina, claritromicina y roxitromicina) en pacientes individuales con reacciones inmediatas o no inmediatas a eritromicina sobre la base de respuestas positivas a las pruebas de punción o parche, sin embargo, parece que la hipersensibilidad a los macrólidos es poco probable que sea de reacción cruzada.
Pirazinamida (PZA): La PZA es un análogo sintético de la nicotinamida, es uno de los fármacos antituberculosos más efectivos. Las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes y la PZA está involucrada en la mayoría de los casos, ya que a menudo se usa en combinación con isoniazida, rifampicina y etambutol en el tratamiento inicial de la tuberculosis. La PZA puede causar reacciones de hipersensibilidad, tales como enrojecimiento, prurito, erupciones cutáneas y anafilaxia. La PZA también puede provocar hepatitis citolítica dependiente de la dosis. En sujetos con reacciones de hipersensibilidad cutánea durante la terapia antituberculosa, si la afectación de la piel no es grave, se debe reintroducir secuencialmente los fármacos sospechosos primero a niveles bajos y luego a la dosis completa. La PZA debe reintroducirse en último lugar y a una dosis inferior a la terapéutica completa, y luego administrarse con un incremento gradual de la dosis.
Quinolonas: La frecuencia de las reacciones de hipersensibilidad a las quinolonas parece haber aumentado en los últimos años y la mayoría de estas reacciones son de tipo inmediato. Se ha estimado que la frecuencia de anafilaxia inducida por quinolonas es de 1.8-2.3 por 10,000,000 de días de tratamiento . La moxifloxacina fue la quinolona más frecuentemente involucrada, seguida de levofloxacina y ciprofloxacina. La reactividad cruzada es común entre las quinolonas de primera y segunda generación, menos común con las quinolonas de tercera y cuarta generación, sin embargo, a menudo la reactividad cruzada es impredecible. El diagnóstico puede ser difícil porque las pruebas cutáneas pueden inducir resultados falsos positivos y falsos negativos; Lo primero puede explicarse por la capacidad de algunas quinolonas para inducir la liberación directa de histamina de mastocitos. La prueba de provocación sigue siendo el estándar de oro en el diagnóstico, a pesar de los riesgos involucrados.
ResponderEliminarRifampicina: Las reacciones alérgicas a la rifampicina se reconocieron poco después de su introducción, como fiebre, síndrome seudogripal, erupción cutánea, trombocitopenia, insuficiencia renal aguda, urticaria y síndrome anafiláctico. La elevación leve asintomática de las transaminasas (<5 veces el límite superior de lo normal) es común durante el tratamiento antituberculoso y la rifampicina se puede continuar sin interrupción. Las reacciones cutáneas son las reacciones adversas más comunes inducidas por la rifampicina y este fármaco es un culpable frecuente de las reacciones cutáneas durante el tratamiento antituberculoso. Las reacciones adversas generalmente dependen de la dosis, y algunas de ellas ocurren con mayor frecuencia cuando el medicamento se administra de manera intermitente. Para el diagnostico se han recomendado pruebas cutáneas intradérmicas con una dilución 1: 10,000 para el diagnóstico de reacciones urticariales inmediatas a la rifampicina. En caso de reacciones adversas graves como trombocitopenia, anemia hemolítica o insuficiencia renal aguda la desensibilización o la provocación gradual está contraindicada y la rifampicina debe suspenderse de forma permanente.
Trimetoprim -Sulfametoxazol (TMP/SMX): Con respecto a los efectos secundarios presumiblemente alérgicos, se estima que alrededor del 2% de los pacientes tratados sin VIH / SIDA desarrollan una reacción de hipersensibilidad. Se cree que la mayoría se debe a SMX, y solo raramente a TMP. Las reacciones alérgicas verdaderas del tipo anafiláctico (urticaria mediada por IgE y anafilaxia) son menos comunes, al igual que las reacciones mediadas por anticuerpos IgG (principalmente anemia hemolítica). Las manifestaciones más frecuentes de hipersensibilidad se deben a reacciones mediadas por células T de gravedad variable. Las más comunes son las "erupciones", como los exantemas maculopapulares, pero las sulfonil-arilaminas pueden inducir reacciones potencialmente mortales como SJS / TEN y DiHS. Como las reacciones inmunes se dirigen al componente estructural, los pacientes con alergia a una sulfonil-arilamina pueden reaccionar de forma cruzada con otras sulfonil-arilaminas, pero no a las sulfonamidas en general. La ausencia de reactividad cruzada entre los antibióticos de sulfonamida y los no antibióticos se ha demostrado en grandes cohortes y la retención de sulfonamidas no antibióticas en pacientes alérgicos a la sulfonamida ya no es la atención estándar. Para el diagnostico, se ha demostrado que el sulfametoxazol a una concentración de 80 mg / ml no es irritante en pruebas intradérmicas, pero se desconoce la sensibilidad de pruebas intradérmicas que usa SMX en diferentes manifestaciones de la piel. El riesgo de la prueba de parche (10% en dimetilsulfóxido o vaselina) es insignificante; sin embargo, su sensibilidad parece ser menor que la lectura tardía (24 h) de las pruebas intradérmicas.
Tetraciclinas: Aunque las reacciones de hipersensibilidad clásicas se consideran mucho menos comunes que las betalactámicas y otros antibióticos, las tetraciclinas se han implicado en reacciones dependientes tanto de IgE como de células T, como la erupción fija del fármaco, reacciones más graves como DiHS y NET, y reacciones que involucran órganos específicos como el hígado, los pulmones y el sistema nervioso central, entre otros. Algunas de estas reacciones graves han sido seguidas por múltiples secuelas autoinmunes. Todas las tetraciclinas comparten un núcleo policíclico aunque con diferentes cadenas laterales. Pueden generar epítopos comunes responsables de la reactividad cruzada o estructuras únicas que provocan respuestas selectivas específicas a un solo fármaco dentro del grupo de tetraciclina como ocurre con los antibióticos betalactámicos. La mayor parte de la información relativa a la reactividad cruzada se ha informado con erupciones de drogas fijas, la reacción de hipersensibilidad más común inducida por estas drogas. Se ha informado de reactividad cruzada entre el clorhidrato de tetraciclina y la oxitetraciclina, así como entre la demetilclortetraciclina, la doxiciclina y la minociclina. Los efectos adversos característicos típicos son las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas. Estas son respuestas de células T dirigidas a fotoadductos que se originan en la piel. Suelen aparecer después de 5 días de la administración del fármaco, aunque pueden aparecer en cuestión de horas y desarrollarse progresivamente sobre la piel no expuesta a la radiación ultravioleta. En casos de reacciones de hipersensibilidad inmediata a las tetraciclinas, estos medicamentos deben retirarse del tratamiento y sustituirse por medicamentos alternativos con un espectro antibacteriano similar.
ResponderEliminarVancomicina: La reacción de hipersensibilidad más común asociada con la vancomicina es el síndrome del hombre rojo (RMS). Las reacciones más severas ocurren en pacientes menores de 40 años, particularmente en niños. La mastocitosis, así como el uso de agentes que activan los mastocitos, como los opioides, los relajantes musculares y los medios de radiocontraste, pueden aumentar el riesgo de desarrollar RMS tras la infusión de vancomicina. Las reacciones inmunitarias inmediatas y no inmediatas a la vancomicina parecen ser poco frecuentes. Se cree que la anafilaxia mediada por IgE debida a la vancomicina es rara, aunque se han descrito reacciones con IgE demostrable específica del fármaco. También pueden ocurrir otras reacciones, que incluyen trastornos hematológicos y renales, fiebre por drogas y flebitis, pero son poco frecuentes. La hipersensibilidad inmediata más frecuente es el RMS, es una reacción de infusión dependiente de la velocidad, que se caracteriza por enrojecimiento, calor, prurito e hipotensión. Además, dolor, espasmos musculares en la espalda y el pecho y disnea también pueden ocurrir. El angioedema, las sibilancias y la dificultad respiratoria son más comunes en la anafilaxia que en el RMS grave, mientras que el RMS se presenta más típicamente con dolor en el pecho que causa una sensación de opresión en el pecho. A diferencia del RMS, la anafilaxia mediada por IgE generalmente no ocurre en la primera administración de la medicación. Los pacientes con reacciones anafilácticas a la vancomicina a menudo tienen antecedentes de múltiples exposiciones previas. A diferencia de las verdaderas reacciones de hipersensibilidad alérgica, disminuir la velocidad de infusión de vancomicina a 500 mg administrados durante una hora generalmente reduce la posibilidad de desarrollar RMS.