Etiologies and management of cutaneous flushing: Nonmalignant causes. Martes 25 de febrero.
Etiologies and management of cutaneous flushing: Nonmalignant causes.
Authors: Sadeghian A1, Rouhana H2, Oswald-Stumpf B1, Boh E1.
Author information
1Department of Dermatology, Tulane University, New Orleans, Louisiana.
2Department of Dermatology, Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, Louisiana. Electronic address: hrouha@lsuhsc.edu.
Abstract
The flushing phenomenon may represent a physiologic or a pathologic reaction. Although flushing is usually benign, it is prudent that the physician remains aware of potentially life-threatening conditions associated with cutaneous flushing. A thorough investigation should be performed if the flushing is atypical or not clearly associated with a benign underlying process. The diagnosis often relies on a pertinent history, review of systems, physical examination, and various laboratory and imaging modalities, all of which are discussed in the 2 articles in this continuing medical education series. This article reviews flushing associated with fever, hyperthermia, emotions, menopause, medications, alcohol, food, hypersensitivity reactions, rosacea, hyperthyroidism, dumping syndrome, superior vena cava syndrome, and neurologic etiologies.
KEYWORDS:
SVC syndrome; blushing; climacterium; dumping syndrome; emotional flushing; fever; flushing; hot flush; hypersensitivity reactions; hyperthermia; hyperthyroidism; menopause; rosacea
DOI: 10.1016/j.jaad.2016.12.031.
En discusión con el Dr Jaime Sosa residente de segundo año, llegamos a las siguientes conclusiones:
ResponderEliminarEs una revisión amplia con muy buenos datos semiológicos.
Es de resaltar que el flushing es un diagnóstico diferencial importante en alergología sobretodo con AINE, esteroides, opiáceos, metronidazol, y algunos aditivos tópicos contenidos en lociones y cosméticos.
En la parte de aditivos de alimentos se destaca que algunos pacientes presentan síntomas cutáneos compatibles con flushing tras la ingesta de alimentos que pueden contener nitritos y su diagnóstico se hace complejo y difícil dadas las comorbilidades (p.ej. urticaria crónica espontánea).
Para destacar en reacciones de tipo envenenamiento por ciguatera, describen que puede ocurrir en pescados comunes en nuestro medio tales como trucha y/o pargo, por lo que debe ser tenido siempre en cuenta como diagnóstico diferencial sobretodo cuando el paciente se presente con síntomas neurológicos (ataxia y disestesias).
Adicionamos que: La ciguatera es una enfermedad causada por el consumo de peces que han acumulado ciguatoxinas liposolubles, producidas por dinoflagelados de los géneros Gambierdiscus, Ostreopsis, Coolia y Prorocentrum.
Para el tratamiento vasoconstrictor del flushing por rosácea, se recomienda brimonidina tópica, disponible en Colombia.
Veredcicto: consideramos este artículo una perla en el mar de las pseudoinvestigaciones inútiles.
Si desean saber más acerca de ciguatera, recomendamos el siguiente artículo:
http://www.scielo.org.co/pdf/mar/v44n1/v44n1a01.pdf
Se adjunta abstract del artículo sugerido.
ResponderEliminarLa ciguatera es una enfermedad causada por el consumo de peces que han acumulado
ciguatoxinas liposolubles, producidas por dinoflagelados de los géneros Gambierdiscus, Ostreopsis, Coolia y Prorocentrum. El verdadero alcance de la enfermedad y su impacto en el turismo y la salud pública es poco conocida. Por tal motivo, se analizó la incidencia de ciguatera en los estados insulares del Caribe (EIC) y en la isla de San Andrés (SAI), en busca de tendencias espaciales y temporales.
A través de los informes epidemiológicos obtenidos del Centro Epidemiológico del Caribe (CAREC)
y de la Secretaría de Salud Departamental de SAI, se calculó la incidencia per cápita de ciguatera en el período comprendido entre 1980 - 2010 para los EIC y 2007 - 2011 para SAI. Los datos fueron
analizados mediante pruebas t, tasas de incidencia y análisis de ranking. Los resultados muestran que en el período 1980-2010 hubo 10710 casos registrados de 18 países del CAREC, con una incidencia anual promedio del 42/100 000. Asimismo, hubo un aumento entre los períodos 1980-1990 y 2000- 2010, con un promedio anual calculado a partir de los casos registrados de 34.2 y 45.2 / 100 000, respectivamente. La isla de Montserrat presentó la mayor incidencia en la región, 350/100 000 mientras que SAI presentó una incidencia de 25/100 000 habitantes, ocupando el octavo lugar en comparación con las islas analizadas. La proporción de las tasas para los países CAREC (incidencia anual promedio de 2000 a 2010 / incidencia media anual de 1980 a 1990) fue de 1.36, por lo que hubo un aumento del 32% en la incidencia anual promedio entre los países y casi el 300% entre los dos períodos de tiempo. El nivel de incidencia registrada de ciguatera en el Caribe ha aumentado en los últimos 31 años, principalmente el Caribe Oriental. Islas como Bahamas, Antigua y Barbuda contribuyen en gran medida al aumento registrado. Teniendo en cuenta que el modelo de desarrollo de gran parte de la región se basa en la industria del turismo y el pescado es una fuente de proteínas importante para las comunidades del Caribe, se puede concluir que la ciguatera es un problema creciente que se espera que aumente de forma paralela a los cambios ambientales.
Etiologies and management of cutaneous flushing: Nonmalignant causes
ResponderEliminarEl fenómeno de enrojecimiento puede representar una reacción fisiológica o patológica. Aunque el flushing suele ser benigno, es prudente que el médico esté al tanto de las condiciones potencialmente mortales asociadas con el flushing cutáneo.
El flushing se define como un enrojecimiento visible de la piel acompañado de una sensación de calor. Las áreas clásicas de enrojecimiento son la cara, las orejas, el cuello y la parte superior del pecho. La mayor visibilidad del enrojecimiento en estas áreas es causada por la naturaleza superficial de la vasculatura cutánea y una mayor capacidad vascular para dilatación en estas regiones. Las variaciones en el estrato córneo , la dermis papilar delgada , las crestas epidérmicas más planas, el diámetro más ancho de los vasos sanguíneos y el plexo subpapilar más cerca de la superficie de la piel contribuyen a aumentar la visibilidad en estas regiones de rubor.
La vasodilatación en el flushing está mediada por nervios o sustancias vasoactivas que actúan sobre el músculo liso vascular . La naturaleza transitoria del flushing está relacionada con las variaciones en la respuesta vascular de las áreas de rubor. Hay 4 respuestas vasculares mediadas neuralmente en la cara: (1) las fibras vasoconstrictoras simpáticas tienen una influencia tónica que constriñe los vasos de los oídos, los labios y la nariz, mientras irriga escasamente otras áreas de la cara; (2) vasodilatación simpática de la cara durante el calor, el estrés y la emoción; (3) la vasodilatación parasimpática con reflejos en los nervios faciales y glosofaríngeos aumenta el flujo sanguíneo a las glándulas exocrinas, los ojos, la nariz y la boca durante la irritación de estos tejidos; (4) los reflejos axónicos liberan péptidos vasoactivos de las fibras sensoriales que contribuyen a una respuesta inflamatoria local.
El flushing termorregulador es causado por fiebre e hipertermia. Durante los episodios febriles, el calor corporal se disipa utilizando un mecanismo de vasodilatación y transpiración cutánea. La hipertermia puede ser inducida por el ejercicio o el calor exógeno, como un ambiente cálido o la ingestión de sustancias calientes. La ingestión de alimentos y bebidas calientes puede aumentar la temperatura de la cavidad orofaríngea y provocar un enrojecimiento mediante un modelo de intercambio a contracorriente. El aumento del calor en la boca se disipa hacia los tejidos que rodean la cavidad oral , incluida la vena yugular interna y la arteria carótida común . El termostato del cuerpo, el hipotálamo anterior, reacciona a ligeros cambios en la temperatura del suministro arterial . Esto desencadena la disipación de calor a través de reacciones autónomas, como enrojecimiento y sudoración.
El flushing emocional está temporalmente relacionado con situaciones de angustia emocional o vergüenza. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres. El flushing emocional suele ser resistente a los medicamentos. Se ha intentado el manejo con betabloqueantes , pero faltan datos sobre la eficacia. Las opciones de tratamiento incluyen modificación psicológica en forma de biorretroalimentación , intención paradójica y terapia de hipnosis.
La menopausia, es una condición común que afecta a las mujeres en su quinta a séptima década de la vida. Se asocia con sofocos , sudoración y sensación de sobrecalentamiento, a menudo acompañados de palpitaciones y ansiedad. La distribución del rubor involucra el pecho, la cabeza y el cuello. Los episodios duran unos minutos y pueden ocurrir hasta 20 veces por día. El alcohol, las bebidas calientes, el calor y el estrés pueden provocar enrojecimiento. Los sofocos pueden causar despertares nocturnos, lo que puede provocar trastornos del sueño, fatiga e irritación.
Varios medicamentos han sido asociados con el flushing y la etiología del enrojecimiento con medicamentos varía según la clase y el mecanismo de cada medicamento. Por ejemplo, los opiáceos desencadenan el enrojecimiento mediante la liberación de histamina y las inyecciones de esteroides intraarticulares causan enrojecimiento debido a la distensión capsular de las articulaciones.
ResponderEliminarEl síndrome de serotonina (SS) es una afección potencialmente mortal causada por un exceso de activación serotoninérgica del sistema nervioso central y los receptores periféricos. Los pacientes con SS pueden presentar cualquiera de los siguientes síntomas: estado mental alterado, hiperactividad autónoma e irritabilidad neuromuscular. Otros síntomas y signos incluyen temblor, diarrea, taquicardia, escalofríos, diaforesis , midriasis, hipertonicidad, clonus, hiperreflexia, hipertensión, hipertermia, ruidos intestinales hiperactivos, agitación, hipervigilancia , espasmos , salivación , flushing, delirio, rigidez neuromuscular y coma. En casos severos, pueden ocurrir acidosis metabólica , rabdomiólisis, niveles elevados de aminotransferasa sérica, convulsiones, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada.
El SS puede ser el resultado del uso terapéutico de drogas, sobredosis o interacciones de drogas. Los fármacos serotoninérgicos incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina , inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina , antidepresivos tricíclicos , inhibidores de la monoaminooxidasa y opiáceos. Los factores de incitación también pueden incluir triptanes , antibióticos, antieméticos , jarabe para la tos de venta libre, remedios herbales o drogas ilícitas , como la 3,4-metilendioximetanfetamina (éxtasis). El inicio de los síntomas es rápido y ocurre en minutos u horas.
La ingestión de alcohol puede provocar flushing "seco" en pacientes con polimorfismos del gen de la aldehído deshidrogenasa . Una deficiencia o forma inactiva de aldehído deshidrogenasa provoca un aumento de los niveles de acetaldehído , lo que resulta en un metabolismo del alcohol más lento y enrojecimiento cutáneo. Después de beber pequeñas cantidades de alcohol, estos pacientes también pueden presentar disminución de la presión arterial , frecuencia cardíaca elevada, mareos, aturdimiento , fatiga, ansiedad, dolor de cabeza, debilidad, náuseas o vómitos. El alcohol también puede exacerbar el enrojecimiento asociado con tumores malignos, como carcinoides , mastocitosis , tumores malignos linforreticulares y trastorno medular de la tiroides.
Los nitritos se encuentran en embutidos o carnes curadas y pueden provocar enrojecimiento y dolor de cabeza. Los sulfitos son un aditivo conservante y antioxidante común utilizado en alimentos y productos farmacéuticos. Estos aditivos se pueden encontrar en alimentos (frutas y verduras secas, cebollas en escabeche y mermeladas / jaleas), bebidas (refrescos embotellados, vino y cerveza), cosméticos (tintes para el cabello, cremas y perfumes) y medicamentos. La exposición tópica, oral o parenteral puede causar dermatitis, urticaria, enrojecimiento, hipotensión, dolor abdominal, diarrea, angioedema , broncoconstricción o anafilaxia en personas sensibles. El inicio de los síntomas es rápido y ocurre en 2 a 15 minutos. Se cree que el mecanismo es un reflejo neural de los receptores irritantes de la nariz, la faringe y esófago, que produce una respuesta eferente colinérgica.
Los alimentos picantes que contienen capsaicina, el compuesto activo del pimiento rojo, pueden causar flushing en personas sensibles. Los alimentos picantes y agrios inducen un enrojecimiento gustativo activando un reflejo neural del nervio trigémino . En estos casos, el enrojecimiento puede ser unilateral.
ResponderEliminarEn la intoxicación por pescado con histamina también denominado intoxicación por pescado escombroide, la refrigeración inadecuada del pescado permite el crecimiento excesivo de bacterias que convierten la histidina en histamina y cocinar el pescado no previene el envenenamiento. Los síntomas comienzan dentro de los 10 a 30 minutos de la ingestión e incluyen flushing de la cara y la parte superior del torso, dolor de cabeza, sudoración, ardor oral, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y posiblemente urticaria. A menudo, el paciente informará que el pescado tiene un sabor metálico, picante, o amargo. Los pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de la histamina , como los inhibidores de la monoaminooxidasa o la isoniazida, pueden estar en mayor riesgo.
Las reacciones a la infusión ocurren con la infusión de productos sanguíneos o medicamentos. Esto puede surgir a través de mecanismos inmunológicos o no inmunológicos. Las reacciones hemolíticas agudas después de una transfusión de sangre pueden manifestarse con flushing, fiebre, hipotensión, dolor lumbar, sibilancias o ansiedad.
Se puede encontrar flushing durante la infusión rápida de ciertos medicamentos, como vancomicina , ciprofloxacina , anfotericina B , rifampicina y teicoplanina . Esto es causado por la liberación de histamina.
La rosácea es una afección dermatológica inflamatoria común. El flushing facial a menudo está presente en pacientes con rosácea. También se pueden observar telangiectasias , cambios en la textura de la piel, pápulas inflamatorias y pústulas . Los pacientes generalmente se quejan de ardor, picazón , dolor, sequedad o hinchazón. Los desencadenantes incluyen estrés, ejercicio, calor, comidas picantes, bebidas calientes y alcohol.
Se han asociado varias afecciones sistémicas con flushing, incluido el hipertiroidismo , el síndrome de dumping, la obstrucción de la vena cava superior y las causas neurológicas. El hipertiroidismo puede estar asociado con flushing facial. Los síntomas incluyen temblor, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, taquicardia , intolerancia al calor , transpiración, debilidad y pérdida de peso a pesar del apetito normal o aumentado . La piel es cálida, húmeda y lisa. Un examen físico también puede revelar fibrilación auricular, 73 bocio , anormalidades en las uñas , oftalmopatía, mixedema pretibial o acropatía.
El síndrome de dumping es una complicación de la cirugía esofágica, gástrica o bariátrica , que produce un vaciado gástrico rápido de partículas grandes hacia el intestino delgado. Esto provoca un cambio de líquido desde el espacio intravascular a la luz intestinal, lo que conduce a síntomas vasomotores y gastrointestinales . Dolor abdominal, plenitud, náuseas, vómitos, diarrea, flushing, palpitaciones , taquicardia, transpiración, debilidad, fatiga, mareos y síncope pueden ocurrir después de la ingestión de una comida.
El síndrome de vena cava superior resulta de la obstrucción del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior. La presentación clínica depende de la ubicación, el grado de oclusión y la agudeza de la obstrucción. Los síntomas incluyen flushing, hinchazón de la cabeza y el cuello, hinchazón de las extremidades superiores, distensión de las venas del cuello y el pecho, disnea , tos, ronquera, disfagia , dolor en el pecho , síncope y dolor de cabeza. La mayoría de los casos son causados por malignidad, generalmente cáncer de pulmón o linfoma.
El síndrome auriculotemporal , también conocido como síndrome de Frey, es típicamente flushing facial unilateral y sudoración en la distribución auriculotemporal en respuesta a estímulos gustativos, como comer o beber. El daño al nervio auriculotemporal generalmente ocurre durante la cirugía o el traumatismo en la glándula parótida. El mecanismo probable son las fibras nerviosas parasimpáticas regeneradas postraumáticas mal dirigidas a lo largo de las vías simpáticas hacia los vasos cutáneos que causan enrojecimiento y las glándulas sudoríparas que causan sudoración.
ResponderEliminarEl síndrome de Arlequín es un flushing fisiológico en la mitad dependiente del cuerpo causado por la inestabilidad vasomotora en algunos recién nacidos. El síndrome de Harlequin adquirido es una entidad separada con inicio agudo de enrojecimiento y sudoración hemifacial provocada por el ejercicio, el calor o la emoción. Es causada por la interrupción de los nervios simpáticos cervicales por trauma, crecimiento tumoral o accidente cerebrovascular. El enrojecimiento unilateral se produce en el lado normalmente inervado, mientras que el lado patológico sin enrojecimiento es causado por la falta de respuesta vasomotora a los estímulos simpáticos.
El "signo de Arlequín" es una reacción de flushing y sudoración unilateral compensatoria causada por la denervación simpática contralateral. Esto se puede ver con el síndrome de Horner , además de la miosis ipsilateral y la ptosis. Los pacientes con síndrome de Harlequin tienen inervación simpática ocular normal, lo que lo distingue del síndrome de Horner.