Clinical Management of Seafood Allergy.
1 Texas Children's Hospital Food Allergy Program, Baylor College of Medicine, Texas Children's Hospital, Houston, Texas. Electronic address: carlad@bcm.edu.
2 Center for Food Allergy and Asthma Research, Northwestern University Feinberg School of Medicine and Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago, Chicago, Ill.
3 Department of Pediatrics, University of Illinois College of Medicine at Chicago, Chicago, Ill.
4 Texas Children's Hospital Food Allergy Program, Baylor College of Medicine, Texas Children's Hospital, Houston, Texas.
5 College of Public Health, Medical and Veterinary Sciences, Australian Institute of Tropical Health and Medicine, Molecular Allergy Research Laboratory, James Cook University, Townsville, QLD, Australia.
Abstract
Seafood plays an important role in human nutrition and health. A good patient workup and sensitive diagnostic analysis of IgE antibody reactivity can distinguish between a true seafood allergy and other adverse reactions generated by toxins or parasites contaminating ingested seafood. The 2 most important seafood groupings include the fish and shellfish. Shellfish, in the context of seafood consumption, constitutes a diverse group of species subdivided into crustaceans and mollusks. The prevalence of shellfish allergy seems to be higher than that of fish allergy, with an estimate of up to 3% in the adult population and fin fish allergy prevalence of approximately 1%. Clinical evaluation of the seafood-allergic patient involves obtaining a detailed history and obtaining in vivo and/or in vitro testing with careful interpretation of results with consideration of cross-reactivity features of the major allergens. Oral food challenge is useful not only for the diagnosis but also for avoiding unnecessary dietary restrictions. In this review, we highlight some of the recent reports to provide solid clinical and laboratory tools for the differentiation of fish allergy from shellfish allergy, enabling best treatment and management of these patients.
KEYWORDS:
Crustacean; Diagnosis of fish allergy; Fish allergy; Mollusk; Oral food challenge; Shellfish allergy;
DOI: 10.1016/j.jaip.2019.10.019
Las reacciones adversas a mariscos se pueden clasificar en 3 categorías según su mecanismo: (1)
ResponderEliminarreacciones inmunológicas IgE y no IgE; (2) reacciones tóxicas; y (3) intolerancia alimentaria. Las
reacciones debidas a toxinas y/o intolerancia se parecen a la alergia a los mariscos pero los
estudios pueden distinguir entre una verdadera alergia a los mariscos y otras reacciones adversas.
Los síntomas de alergia pueden ocurrir en minutos después de la ingesta y van desde náuseas,
vómitos o urticaria hasta exacerbación del asma y anafilaxia. Las reacciones respiratorias y el
síndrome de alergia oral son frecuentes en alergia a mariscos, pero varía según la geografía y la
población. Las reacciones generalmente se informan en 2 horas, pero las reacciones de fase tardía
se describen en personas alérgicas al cangrejo de las nieves, sepia, lapa y abulón. Los crustáceos y
peces, se encuentran entre las causas más comunes de anafilaxia y muerte por alergia alimentaria.
La sensibilización y las reacciones se presentan frecuentemente tras la ingesta pero también
pueden ocurrir con el contacto con la piel o la inhalación de proteínas generadas durante la
cocción o procesamiento.
En adultos, la prevalencia de alergia a mariscos se estima hasta el 3%, y de alergia al pescado de
aleta en 1%. La alergia a mariscos es de importancia en Asia y el Pacífico, con mayores tasas
autoinformadas. A diferencia de la mayoría de las alergias alimentarias, se cree que la alergia a
comida de mar persiste de por vida en hasta el 90% de los pacientes.
Dentro del grupo de peces, las alergias más reportadas son a peces óseos, mientras que los peces
cartilaginosos (rayas y tiburones) parecen de menor alergenicidad. Los mariscos, constituyen un
grupo de especies subdivididas en crustáceos y moluscos. Los crustáceos (camarones, cangrejos y
langostas), se clasifican como artrópodos al igual que ácaros, arañas e insectos, lo que podría
explicar la reactividad cruzada entre estas especies. El término "camarones" y "gambas" a menudo
se usan indistintamente, sin embargo, existen diferencias anatómicas entre ellos.
Los pacientes con alergia a comida de mar pueden no identificar la especie causal debido a
confusión respecto a la diversidad de comida de mar consumida, los diferentes nombres utilizados
para describirla, y la sustitución fraudulenta y/o etiquetado incorrecto para varias especies de
comida de mar, frecuente para peces. Debido a la especificidad de la alergia a la comida de mar,
ya que algunos pacientes son alérgicos al pescado y no a los mariscos y algunos pacientes alérgicos
a los crustáceos y no a los moluscos, la identificación de la alergia es importante para el manejo.
El grupo de moluscos se subdivide en bivalvos, gasterópodos y cefalópodos, que incluyen especies
como mejillones, ostras, abulón, caracoles y calamares. Los moluscos y crustáceos tienen
alérgenos similares y diferentes, importantes para distinguir la sensibilización a uno u otro grupo.
Los panalérgenos (tropomiosina y arginina quinasa), son responsables de la reactividad cruzada
con otros invertebrados como ácaros, insectos y parásitos. La mayoría de alérgenos de mariscos,
incluida la tropomiosina, son estables al calor, por lo cual las herramientas de diagnóstico in vitro
para la alergia a mariscos incluyen extractos de mariscos crudos o calentados para tener en cuenta
la sensibilización a alérgenos termolábiles y estables al calor.
Por el contrario, el alérgeno mayor del pescado, la parvalbúmina, parece ser diferente entre las
especies de peces, lo que se refleja en la "monosensibilización" a grupos específicos (salmón y
trucha). Los alérgenos adicionales parecen estar presentes solo en el pescado crudo (enolasa y
aldolasa), y otros están concentrados en la piel (colágeno y gelatina). Un estudio de 9 especies de
peces identificó que el bacalao, salmón, abadejo y arenque son las especies más alergénicas y de
reacción cruzada, mientras que el halibut, platija, atún y caballa parecen ser menos alergénicos.
ALERGIA PEDIÁTRICA A MARISCOS
ResponderEliminarLa alergia a los mariscos, aunque es más común en adultos que en niños, es un alérgeno
alimentario importante a tener en cuenta en la población pediátrica. En un estudio pediátrico en
EE.UU., 8% de los niños tenían alergias alimentarias, 38.7% con reacciones graves, y los mariscos
fueron los terceros más comunes. La alergia a mariscos tiende a presentarse con anafilaxia.
Aunque no hay muchos datos sobre reactividad cruzada de alergia a crustáceos y moluscos,
muchos médicos recomiendan evitar ambos por el riesgo de contaminación cruzada. La
reactividad cruzada es común en pacientes alérgicos a mariscos (75%), sin embargo, estudios han
demostrado que los pacientes alérgicos a crustáceos no siempre son alérgicos a moluscos.
ALERGIA A PESCADO
Evaluación del paciente alérgico a comida de mar.
-Historia clínica: para el diagnóstico de alergias a la comida de mar, es esencial que la historia
incluya toda la información pertinente para llegar a un diagnóstico, evitar restricciones
alimentarias innecesarias y proporcionar el manejo específico. La reactividad cruzada es más
común entre la alergia a los mariscos (75%) que entre la alergia a los pescados (29% -67%), por lo
tanto es esencial obtener un historial completo de síntomas con los demás tipos de comida de mar
que podrían servir como una pista para comprender la reactividad cruzada entre pescados y/o
especies de mariscos.
-Pruebas cutáneas: La prueba de pinchazo en la piel (SPT) es un procedimiento común para
determinar la sensibilización a alérgenos alimentarios. Otro tipo de prueba es la prueba de
punción a punción (PPT) con el alimento fresco, pero no está estandarizado. Estudios muestran
bajo riesgo de reacción alérgica grave durante estas pruebas, pero hay pocos estudios que
informan anafilaxia con la prueba de 4 o más alérgenos de pescado simultáneamente. Los factores
de riesgo para una reacción generalizada o anafilaxia son la edad temprana, eccema activo,
antecedentes de anafilaxia, y PPT con alimentos frescos. En general, las pruebas cutáneas son
seguras, y el bajo riesgo de anafilaxia reportado no debería crear dudas con respecto a la decisión
de realizar una prueba cutánea. Por otra parte, se ha demostrado que algunos extractos
comerciales carecen de algunos alérgenos importantes, lo que puede conducir a falsos negativos.
-Pruebas in vitro: La prueba de IgE específica en suero es un método comúnmente usado para
determinar la sensibilización a comida de mar y la potencial reactividad cruzada entre peces o
mariscos específicos. Los estudios sobre el valor clínico de las pruebas de IgE específicas para
comida de mar son limitados, pero el diagnóstico resuelto por componentes podría mejorar la
capacidad diagnóstica. La interpretación de los resultados de la IgE en suero depende en gran
medida del contenido de alérgenos, la potencia y la estabilidad de los extractos de alérgenos. Las
soluciones comerciales de SPT y los ensayos de cuantificación de IgE para mariscos y pescados se
producen a partir de extractos tratados con calor o crudos. Estudios inmunológicos con diferentes
extractos comerciales confirmaron variabilidad alergénica, lo que resultó en resultados falsos
negativos. Por lo tanto, las provocaciones con alimentos se consideran esenciales para el
diagnóstico de alergia. Además, en la interpretación se debe tener en cuenta que los alérgenos
relevantes pueden no estar incluidos en el extracto utilizado. Veinte grupos de proteínas
alergénicas dentro de 3 grupos distintos de comida de mar (crustáceos, moluscos y peces) se han
caracterizado. Los principales alérgenos de los camarones son tropomiosina, arginina quinasa,
cadena ligera de miosina, proteína de unión al calcio sarcoplasmico, hemocianina y troponina C; y
de los peces son parvalbúmina, tropomiosina, colágeno, aldolasa A, β-enolasa y vitelogenina.
Más
ResponderEliminarde 72 alérgenos de comida de mar están registrados en la Unión Internacional de Sociedades
Inmunológicas (41 en crustáceos, 25 en peces y 6 en moluscos). Aunque la reactividad cruzada
entre alérgenos de pescado y mariscos no se ha demostrado, los panalérgenos (parvalbúmina y
tropomiosina), tienen el potencial de inducir reactividad cruzada inmunológica y clínica.
La prueba de activación de basófilos no se ha estudiado ampliamente en la alergia a comida de
mar, pero se ha demostrado que se correlaciona con la gravedad de las reacciones en la
provocación de mariscos y pescados. Actualmente no está disponible como prueba de rutina.
Los avances en inmunoproteomica permiten el análisis integral in vitro de perfiles de
sensibilización individuales con alérgenos purificados y recombinantes. El desarrollo del
diagnóstico resuelto por componentes permitirá la identificación de patrones de diagnóstico,
facilitando un mejor manejo.
-Provocación oral con alimentos (OFC): es una prueba in vivo confiable para confirmar alergias
alimentarias en las que se introducen cantidades incrementales de un alimento alergénico
sospechoso para evaluar su potencial de causar una reacción adversa. Pueden ser abiertos, simple
ciego o doble ciego controlados por placebo, siendo este último el criterio estándar para el
diagnóstico. Se puede realizar para pacientes de cualquier edad y es especialmente útil cuando
hay incertidumbre con respecto al tipo de alimento que provoca la reacción adversa. Mientras se
realiza la OFC, el pescado y el marisco se pueden enmascarar en otra carne molida o jugo de fruta
tolerado para evitar el olor o el sabor de los mariscos ingeridos en los procedimientos ciegos. OFC
es útil no solo para el diagnóstico sino también para evitar restricciones dietéticas innecesarias.
Estudios recientes muestran que algunos pacientes con alergia al pescado pueden tolerar ciertos
tipos de pescado. Por lo tanto, la evitación completa del pescado en pacientes con alergia al
pescado puede no ser necesaria en casos seleccionados.
Reacciones adversas no inmunológicas a comida de mar
Las reacciones adversas a comida de mar también pueden ser generadas por toxinas o parásitos
que contaminan los mariscos ingeridos. Estas toxinas son muy estables y los diferentes métodos
de preparación de alimentos no reducen la toxicidad.
Las 2 reacciones adversas más descritas relacionadas con los peces son las intoxicaciones por
escombroides y ciguatera. La escombroides ocurre después de comer pescado que se ha
refrigerado incorrectamente. Las bacterias convierten el aminoácido histidina en histamina,
generando reacciones clínicas similares a alergias. Los síntomas comienzan dentro de los 30
minutos e incluyen urticaria, enrojecimiento, náuseas e incluso anafilaxia. Las especies de peces
comúnmente involucradas incluyen caballa, atún, mahi mahi y marlin. Esta intoxicación se
resuelve en 12 a 48 horas sin secuelas a largo plazo. La intoxicación por ciguatera es causada por
toxinas derivadas de algas que los peces consumen. Los síntomas inician dentro de 1 a 6 horas de
ingerir el pescado con la toxina y pueden durar días, meses o años; e incluyen reacciones gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicas, que afectan hasta 50,000 personas anualmente. Ni las toxinas escrombroides ni ciguatera se afectan por el calentamiento o cocción del pescado afectado.
Los peces marinos a menudo están contaminados con el parásito Anisakis y su ingesta puede causar infección zoonótica (anisakiasis) que se asocia con dolor abdominal, náuseas y diarrea, puede provocar eosinofilia y formación de granulomas gastrointestinales. La reinfección puede provocar reacciones alérgicas sistémicas, lo que convierte a Anisakis en una fuente importante de alérgenos ocultos en los mariscos.
Los mariscos también pueden causar intoxicación alimentaria por toxinas. Un contribuyente significativo son las llamadas mareas rojas, donde las grandes floraciones de algas de pequeños dinoflagelados son absorbidas por mariscos que se alimentan por filtración. Con mayor frecuencia, los mejillones y las ostras se ven afectados. Algunas neurotoxinas derivadas del envenenamiento paralítico de mariscos, que bloquean los canales celulares de sodio, representan la mayoría de las muertes humanas a través de toxinas derivadas de algas.
ResponderEliminarSin embargo, con frecuencia la fuente de contaminación bacteriana y viral de los mariscos es la cosecha en aguas contaminadas. Se han implicado cepas de vibrio, así como Listeria, Salmonella, y virus. Aunque la presentación clínica a menudo incluye síntomas gastrointestinales, estos pueden ocurrir varias horas después del consumo, similar a las reacciones alérgicas.
CONCLUSIONES
Las alergias a comidas de mar incluyen mariscos (crustáceos y moluscos) y pescado, y pueden causar reacciones graves que van desde tóxicas hasta infecciosas. Los adultos son los más afectados, pero los niños también pueden presentar alergia a la comida de mar. El tratamiento requiere una historia detallada junto con pruebas de diagnóstico a través de pruebas cutáneas, IgE específica, en casos apropiados, una OFC. El tratamiento actual es una evitación estricta. Se debe dar asesoramiento sobre la contaminación cruzada. Las reacciones no inmunológicas deben determinarse para evitar una restricción innecesaria de la dieta.
Las reacciones a alimentos deben siempre ser estudiadas desde su base fisiopatológica ya que con facilidad confunden al clínico dadas las amplias manifestaciones que producen en los pacientes y los diferentes mecanismos por los cuales estas son producidas.
ResponderEliminar- Siempre se debe partir de la base que intolerancia alimentaria es diferente a alergia alimentaria y es diferente a intoxicación alimentaria.
- Intolerancia alimentaria son los factores propios del huésped a desarrollar intolerancia a cierto alimento, sea por factores funcionales, enzimáticos o estructurales de su sistema gastrointestinal.
- Alergia alimentaria es una reacción de hipersensibilidad que involucra mecanismos inmunológicos y que es reproducible con la reexposición a alimentos,
- Intoxicación alimentaria es una reacción que se genera por la ingesta de alimentos contaminados con toxinas, bacterias o sustancias con actividad biológica.
En discusión con el Dr. Jaime Sosa , residente de segundo año , concluimos que este artículo es una perla en el mar de las pseudoinvestigaciones inútiles.