An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Lunes 3 de febrero
An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions.
Authors: Garvey LH1,2, Ebo DG3, Mertes PM4, Dewachter P5, Garcez T6, Kopac P7, Laguna JJ8, Chiriac AM9,10, Terreehorst I11, Voltolini S12, Scherer K13.
Abstract
Perioperative immediate hypersensitivity reactions are rare. Subsequent allergy investigation is complicated by multiple simultaneous drug exposures, the use of drugs with potent effects and the many differential diagnoses to hypersensitivity in the perioperative setting. The approach to the investigation of these complex reactions is not standardized, and it is becoming increasingly apparent that collaboration between experts in the field of allergy/immunology/dermatology and anaesthesiology is needed to provide the best possible care for these patients. The EAACI task force behind this position paper has therefore combined the expertise of allergists, immunologists and anaesthesiologists. The aims of this position paper were to provide recommendations for the investigation of immediate-type perioperative hypersensitivity reactions and to provide practical information that can assist clinicians in planning and carrying out investigations.
DOI: 10.1111/all.13820
El enfoque de la investigación de estas reacciones complejas, no está estandarizado, y cada vez es más evidente que la colaboración entre expertos en el campo de la alergia / inmunología / dermatología y anestesiología es necesario para brindar la mejor atención posible a estos pacientes.
ResponderEliminarINTRODUCCIÓN
Las reacciones perioperatorias de hipersensibilidad inmediata (POH) son las problemas clínicos más desafiantes en la investigación de alergia a medicamentos.
La combinación de los efectos de las drogas anestésicas, la cirugía procedimiento, administración simultánea de varias drogas, oculto exposiciones y numerosos diagnósticos diferenciales complican la evaluación de eventos perioperatorios. La falta de acuerdo internacional en investigaciones estandarizadas y la rara ocurrencia de POH
dificultar que los centros individuales acumulen experiencia en el
tema.
Grado de La evidencia en todo el manuscrito es baja y a nivel de caso series, estudios descriptivos y opinión de expertos.
Mecanismos
Las investigaciones tienen como objetivo principal identificar la alergia
Reacciones mediadas por IgE, para las cuales hay un culpable identificable y
alto riesgo de recurrencia en la reexposición (Figura 1). El resto de
las reacciones perioperatorias inmediatas están relacionadas con la farmacológica
efectos de las drogas, al manejo anestésico o quirúrgico o entran en la categoría de activación no alérgica, inespecífica de mastocitos y basófilos u otras vías2,3. Una de estas activaciones de mastocitos es a través del receptor MRGPRX2 recientemente descubierto.
3.1 | Incidencia
Las estimaciones de la incidencia de POH están influenciadas por la heterogeneidad
de estudios,Los agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) son los más comunes.
ntibióticos
Los antibióticos son la principal causa de POH en varios países, incluidos
España, Estados Unidos y, muy recientemente, Reino Unido, donde representan
44% -59% de POH mediada por IgE. Los antibióticos más frecuentemente involucrados son β-lactámicos, especialmente amoxicilina o cefazolina debido a la diseminación generalizada utilizar. El reciente aumento de POH a teicoplanina en el Reino Unido es un ejemplo de cómo el mayor uso de un antibiótico específico puede conducir a
un aumento en las reacciones POH.
Látex de caucho natural
El látex de caucho natural (NRL) era anteriormente una causa principal de POH.
En la última década, mejora de la calidad de NRL, reducción de polvo
El uso de guantes y la exposición al NRL generalmente han llevado a un marcado
disminución de nuevas sensibilizaciones.
Clorhexidina
La clorhexidina (CHX) es el desinfectante más común en muchos países,
pero la incidencia de POH causada por CHX varía. Cuenta para
9% de las reacciones en el Reino Unido, 26 9.6% en Dinamarca21 y 9% en Bélgica, 14
y en estos países, todos los pacientes con POH se someten a pruebas de rutina con
CHX.
Tintes azules
La incidencia de POH en los tintes azules, especialmente el azul patente, está aumentando
debido al uso extensivo en el mapeo de ganglios linfáticos centinela en cáncer
cirugía.
Opioides y AINE
ResponderEliminarLa hipersensibilidad mediada por IgE a los opiáceos y opioides semisintéticos es
muy raro , y la mayoría de las reacciones POH a la morfina, el fosfato de codeína
o petidina como resultado de la activación inespecífica de los mastocitos de la piel.
Hay poca o ninguna evidencia de reactividad cruzada entre los diferentes opioides
subclases: fenilpiperidinas (alfentanilo, fentanilo, remifentanilo, sufentanilo y meperidina) y difenilheptanos (metadona y propoxifeno) y fenantrenos (morfina, codeína), 38 pero reactividad cruzada entre la morfina y la codeína se informa
Agentes anestésicos
Las reacciones a los barbitúricos ahora son raras, debido a la disminución del uso.12,40
El propofol es el anestésico intravenoso más utilizado, Pero las reacciones son raras. Debido a pequeñas cantidades de lecitina de huevo y aceite de soja en propofol, ha habido preocupaciones sobre el uso en Pacientes alérgicos al huevo y la soja. Sin embargo, tal conexión no ha confirmado y no se recomienda evitarlo.41,42
Reacciones a midazolam, etomidato, ketamina e inhalación. los agentes parecen ser extremadamente raros.
nestésicos locales
A pesar de su uso generalizado, las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE
a los anestésicos locales se informan extremadamente raramente12,39,43,44 A
Un estudio reciente confirma esto en el contexto perioperatorio.
3,10 | Expansores de plasma
La anafilaxia a los coloides puede ser difícil de diagnosticar ya que son administrado generalmente en pacientes hipotensos. Gelatinas y dextranos se asocian más comúnmente con reacciones que la albúmina y el hidroxietilo almidón 39,40
3,11 | Oxitocina
La oxitocina y los análogos se usan ampliamente, pero solo unos pocos casos de POH
se informan.46 Como la inyección rápida y las dosis altas pueden inducir hipotensión,
taquicardia, enrojecimiento y molestias en el pecho, una sobredosis relativa
puede diagnosticarse erróneamente como anafilaxia.47
3,12 | Óxido de etileno
El óxido de etileno (EO) es un gas utilizado para esterilizar la mayoría de los dispositivos médicos.
Aunque las reacciones son raras en el entorno perioperatorio en general, 48
parece haber un mayor riesgo de sensibilización en mielomeningocele
pacientes y pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales
Sugammadex
Sugammadex es un agente de reversión de los relajantes musculares aminosteroides,
principalmente rocuronio. Reacciones de hipersensibilidad y mediada por IgE
se han reportado anafilaxis
PRESENTACIÓN CLÍNICA
ResponderEliminarEn el entorno clínico, se sospecha POH en base a una combinación de síntomas, su gravedad y el momento de la reacción en relación con posibles culpables. Si bien es imposible identificar un mecanismo sin pruebas posteriores, las reacciones potencialmente mortales tienen más probabilidades de confirmarse que está mediada por IgE.56 La mayoría de las reacciones POH ocurrir durante la inducción anestésica, pero puede ocurrir durante cualquier fase del curso perioperatorio.
el sistema de clasificación más utilizado está inspirado en un publicación anticipada de Ring y Messmer para la descripción de reacciones a los sustitutos coloides.67 Se adaptó para el perioperatorio ambientada en la década de 1980 en Francia y se ha utilizado allí desde entonces.66
consta de cuatro grados según la gravedad de los síntomas (tabla 1). Grado
Las reacciones I y II son leves a moderadas, pero las reacciones de grado III y IV
son típicamente mortales y cumplen los criterios para la anafilaxia
Pruebas diagnosticas:
Es recomendado
que las pruebas se realicen 1‐4 meses después del evento74 y al menos 4‐6 semanas
postevent75 para evitar resultados falsos negativos. Pautas británicas61,70
han sugerido que las investigaciones pueden tener lugar inmediatamente después
el evento. Sin embargo, los resultados negativos de la prueba cutánea antes de las 4 semanas posteriores al evento
es posible que no excluya la alergia y el mar necesario volver a realizar pruebas posteriores
Pruebas cutáneas que implican pruebas de punción cutánea (SPT) y pruebas intradérmicas
(IDT) se utiliza universalmente en la investigación de POH. Para minimizar variaciones
en el rendimiento e interpretación de las pruebas, se recomienda que
Las pruebas son realizadas por probadores experimentados.
riptasa sérica
La triptasa total es la suma de la α-triptasa basal secretada continuamente
y β-triptasa liberada de los mastocitos desgranulantes (ImmunoCAP
Thermo Fisher Scientific). Se recomienda medir la triptasa
dentro de 1 a 3 horas después de una sospecha de POH.65,66 Se ha sugerido
que se necesitan dos muestras agudas consecutivas para demostrar un aumento,
70 pero esto es difícil de lograr en la práctica clínica.22 Recientemente,
el umbral de decisión de 11,4 μg / L ha sido abandonado84-86 y
la recomendación es usar un algoritmo que sugiera una relevancia clínica
aumentar cuando la triptasa en el momento de la reacción> 2 + 1.2 × línea de base
triptasa.
Prueba de provocación de drogas (DPT)
La dosis completa de DPT representa el "estándar de oro" cuando se investiga
hipersensibilidad inmediata a las drogas.91,92 Ha tenido un uso limitado
en POH debido a los fuertes efectos farmacológicos del perioperatorio
medicamentos, por ejemplo, depresión respiratoria, parálisis y anestesia.
Por lo tanto, el consenso sobre el uso de DPT en este entorno es
falta. 39,65,66 Al considerar DPT en POH, los principios recomendados
en hipersensibilidad a medicamentos en general podría seguirse, es decir
ese DPT