Chronic urticaria phenotypes: clinical differences regarding triggers, activity, prognosis and therapeutic response. Martes 18 de febrero
Chronic urticaria phenotypes: clinical differences regarding triggers, activity, prognosis and therapeutic response.
Authors: Curto-Barredo L1, Pujol RM1, Roura-Vives G2, Gimenez-Arnau AM1.
Author information
1Department of Dermatology, Hospital del Mar - Institut Mar d'Investigacions Mèdiques (IMIM). Departament de Medicina de la UAB. Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, Spain.
2Adknoma Health Research. Barcelona, Spain.
Abstract
BACKGROUND:
The subtypes of chronic urticaria (CU) share a common clinical expression, but phenotypically may show differences.
OBJECTIVES:
To evaluate sociodemographic and clinical differences in CU phenotypes, including: (1) isolated chronic spontaneous urticaria (CSU); (2) isolated chronic inducible urticaria (CIndU); (3) CSU with concomitant CIndU (CSU-CIndU); (4) CSU with single or multiple episodes; (5) early and late-onset CSU (<45/65 years vs ≥45/65 years); and (6) CSU with presence vs absence of serum autoreactivity.
MATERIALS AND METHODS:
A retrospective observational study of 997 patients with urticaria was performed, with clinical, laboratory and therapeutic comparisons between CU subtypes.
RESULTS:
A clear female predominance was detected for CU, mostly in patients with serum autoreactivity. CIndU patients were younger, showed less angioedema, and had a better response to antihistamines. Stress and drugs were the main triggering factors for CSU. Patients with exclusive CIndU or recurrent CSU showed less psychiatric comorbidities. Patients with concomitant CIndU and serum autoreactivity showed greater urticaria activity.
CONCLUSION:
Knowledge of the clinical differences between CSU subtypes may help to define an individual therapeutic strategy and improve the control of symptoms and quality of life.
KEYWORDS:
chronic inducible urticaria; chronic spontaneous urticaria; phenotypes; prognosis; recurrent urticaria; serum autoreactivity
DOI: 10.1684/ejd.2019.3674
La urticaria es un trastorno heterogéneo caracterizado por el desarrollo de ronchas con prurito (urticaria), angioedema o ambos. La definición clásica postula dos subtipos de urticaria según la duración; urticaria aguda (AU) si la duración es ≤ seis semanas, y urticaria crónica (CU) si los síntomas persisten> seis semanas. Los niños muestran más comúnmente AU que CU, mientras que CU es más frecuente en adultos. Se estima que CU afecta 0.5-1% de la población general, con una incidencia anual de 1.4% . Las pautas actuales clasifican CU como
ResponderEliminarespontáneo (también llamado idiopático) (espontáneo crónico urticaria [CSU], sin factor inductor específico involucrado) o inducible (urticaria inducible crónica [CIndU], con un
factor inductor específico involucrado). Ambos tipos de CU pueden ocurrir concomitantemente en el mismo paciente.
Por otro lado, CIndU se desencadena por claramente identificados factores ambientales, 80-90% de los pacientes responden a H1-
antihistamínicos y, excepto en casos con urticaria por presión, CIndU rara vez se asocia con angioedema. El CIndU subtipo que responde peor al tratamiento con antihistamínicos H1
Es la urticaria por presión retardada.
La identificación correcta de los fenotipos CU y la identificación de biomarcadores se han convertido en elementos importantes para
prediciendo el pronóstico y ayudando a los médicos a diseñar un plan diagnóstico y terapéutico.
Basado en el trabajo preliminar reciente de nuestro grupo, nosotros identificaron múltiples episodios de CSU, de inicio tardío> 45 años (a
subgrupo específico con inicio ≥65 años), concomitante CIndU , y la autorreactividad sérica funcional como factores pronósticos que pueden usarse para caracterizar CSU específica
subtipos. El objetivo del presente estudio fue evaluar si los parámetros sociodemográficos, clínicos o de laboratorio difieren entre pacientes en estas diferentes categorías con específicos
características fenotípicas.
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional basado en la revisión de
ResponderEliminarhistorias clínicas de una cohorte inicial de 1.056 pacientes de la Unidad de Urticaria del Hospital del Mar (REGMAR 2000-2014). Datos de 997 pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de urticaria (AU, CSU o CIndU) se incluyeron en el análisis estadístico.
Diferencias entre CSU y CIndU aislado
CIndU exclusivo estuvo presente en 248 pacientes, incluidos pacientes con dermografismo sintomático (31.0%) y resfriado (28.2%), colinérgico (23.0%), presión retardada
(11.3%), solar (9.3%), contacto (4.8%), calor (1.2%) y urticaria acuática (0.8%).
No se encontraron diferencias entre los subtipos de CIndU.
Específicamente, el 26.8% de los pacientes con UCE eran hombres, en comparación con el 42.3% en el subgrupo CIndU (p <0.0001). Los pacientes con CIndU eran significativamente más jóvenes que los pacientes con
CSU (p <0,0001) y se presentó con una mayor duración de la enfermedad (p = 0,0317). Los pacientes con CIU presentaron menos comorbilidades de tiroides (p <0,0001) y psiquiátricas (p = 0,0176) y sufrieron menos exacerbaciones debido al ácido acetilsalicílico (AAS) y a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p = 0,0133 y p = 0,0005, respectivamente ) pacientes bronceados con UCE aislada. El angioedema fue más común en este último grupo (p = 0,0003). Para pacientes con CSU,
Los fármacos (p <0,0001) y el estrés (p <0,0001) fueron los desencadenantes más comunes y los factores de exacerbación en contraste con el grupo CIndU. En términos de hallazgos de laboratorio, los pacientes con UCE presentaron valores más altos de antigliadina IgA (p = 0.0168) y proteína C reactiva (p = 0.0180), y más bajos
valores para basófilos en sangre (p <0,0001). La media de IgE total para la CSU fue solo ligeramente inferior a la de los pacientes con CIndU (p = 0,0458). Finalmente, en base a la evaluación del tratamiento, el control con antihistamínicos de segunda generación a dosis autorizadas se logró en solo el 49.4% de la CSU
pacientes, en comparación con el 65,9% de los pacientes con CIndU (p = 0,0323).
Diferencias entre isCSU y CSU-CIndU
Se observaron pocas diferencias entre los pacientes con isCSU (n = 438) y aquellos con CIndU concomitante (n = 111).
Los tipos más comunes de CIndU asociada fueron el dermografismo sintomático (74.7%) y la urticaria por presión retardada (33.2%), independientemente de si CSU estaba presente concomitantemente con cualquiera de ellos. Los pacientes con CSU-CIndU mostraron un UAS3w más alto (53.9 vs 33.5; p = 0.0005) y más atopia (p = 0.0083) con valores ligeramente más altos para eosinófilos (p = 0.0109) e IgE total (p = 0.0278) y valores más bajos para tiroides enfermedades (p = 0.0010) que los pacientes con isCSU.
ResponderEliminarEl estrés se informó como el principal factor desencadenante para pacientes con CSU aislados, en contraste con el grupo con CIndU concomitante (p = 0.0180)
Diferencias entre uno vs> un episodio de CSU
No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a los factores sociodemográficos. Los pacientes con CSU tendieron a tener al menos un año completo sin síntomas y tratamiento. Los pacientes con un episodio único de CSU informaron más enfermedades psiquiátricas concomitantes (p = 0.0487). La duración media de los episodios de CSU fue casi 16 meses más larga (p <0,0001) que la de los pacientes con múltiples episodios de CSU. Además, CIndU se informó en
21.9% de casos vs 13.3% en pacientes con> un episodio de UCE (p = 0.0497)
Por otro lado, los pacientes con> un episodio informaron que el estrés es el desencadenante principal y un factor exacerbador en
contraste con pacientes con un solo episodio (p = 0.0167 y p = 0.0194, respectivamente).
En términos de hallazgos de laboratorio, encontramos niveles significativamente más altos de basófilos (p <0.0001) y eosinófilos (p = 0.0027) en pacientes con un solo episodio de CSU. Además, valores más altos para fosfatasa alcalina (p = 0.0384) e IgE total (p = 0.0155) y valores más bajos para hierro sérico
(p = 0.0264) también se informaron. No se encontraron diferencias en términos de positividad para el ASST o la respuesta al tratamiento entre los grupos.
Discusión CU es una enfermedad común y heterogénea, en la que la identificación de las características clínicas de diferentes fenotipos puede ser de suma importancia para predecir el pronóstico y el comportamiento terapéutico de la enfermedad [8, 10]. En este estudio, hemos evaluado las características clínicas y las diferencias sociodemográficas y de laboratorio dentro de un grupo de posibles fenotipos CU. Los pacientes con CIndU aislado eran más jóvenes que los pacientes con CSU, mostrando una edad media de 44.08 ± 15.86 vs 51.48 ± 15.81, respectivamente [11-14]. Se observó un claro predominio femenino en todos los fenotipos de CSU, excepto en pacientes exclusivos de CIndU. La predilección femenina por la prevalencia de CSU se ha explicado por la participación de mecanismos autoinmunes en aproximadamente la mitad de todos los casos de CSU [11]. También se ha informado de una falta de predominio femenino en pacientes de edad avanzada con CSU, aunque no hemos observado este hallazgo en nuestros pacientes [15-17]. Las comorbilidades asociadas a la CSU (es decir, trastornos autoinmunes y trastornos psiquiátricos) no estaban presentes en pacientes con CIndU [18-20]. El estrés aparece como un factor desencadenante y exacerbador importante para los pacientes con CSU; un grupo que tiende a presentar una mayor exacerbación de la urticaria asociada con la ingesta de AAS y AINE, en relación con los pacientes con CIndU [21, 22]. De hecho, la exacerbación después de los AINE se ha considerado un fenotipo distinto que debe considerarse por separado de la CSU exclusiva [23]. Las diferencias en términos de parámetros de laboratorio entre CSU y CIndU muestran claramente la autoinmunidad como una comorbilidad asociada con CSU. Un aumento significativo en la proteína C reactiva detectada en pacientes con CSU está relacionado con la actividad de la enfermedad y el impacto y la respuesta al tratamiento [24]. Curiosamente, un episodio de urticaria se controló mediante un tratamiento de primera línea (dosis autorizadas de antihistamínicos H1 de segunda generación) [1] en solo la mitad del grupo CSU, en contraste con el 66% del grupo CIndU.
ResponderEliminarEn conjunto, los datos parecen sugerir una diferencia en las características clínicas y la progresión entre los pacientes con CSU y CIndU que pueden indicar la necesidad de una consideración especial de estos fenotipos en el futuro con respecto a las pautas para el manejo de la urticaria. Se observó una mayor tasa de atopia en pacientes con CSU-CIndU, una asociación previamente informada [25, 26]. En un estudio reciente, Altrichter et al. informó una estrecha relación entre pacientes con urticaria colinérgica y atopia con enfermedad más grave. Sin embargo, los niveles de IgE fueron altos tanto en pacientes atópicos como no atópicos. En términos de actividad, los pacientes con CSU-CIndU sufrieron formas más activas de urticaria según los resultados basales de UAS3w y una mayor duración de la enfermedad [8], con resultados ASST menos positivos [25, 27]. Con respecto al curso de la enfermedad, cuando solo se produjo un episodio de CSU, el episodio fue más largo y los pacientes tendieron a presentarse con mayor frecuencia con CIndU concomitante e impacto psiquiátrico. Cuando ocurrió más de un episodio, los picos de estrés fueron los más comúnmente involucrados como desencadenante. Los pacientes con más de un episodio mostraron episodios más cortos, pero una mayor duración de la enfermedad con el tiempo. En nuestra serie, los pacientes graves con CSU muy activa por primera vez mostraron una duración media más larga para el primer episodio, lo que puede estar relacionado con el manejo de la enfermedad para tales fenotipos. Los pacientes que sufrieron con más de un episodio mostraron eventos vitales significativamente más estresantes tanto como factor desencadenante como exacerbador que los pacientes con solo un episodio. Esto es consistente con la comparación de CSU versus CIndU, en la cual los pacientes con CSU mostraron estrés como el desencadenante principal
En discusión con el Dr Ricardo Cardona , concluimos que es una investigación muy bien desarrollada, con un cantidad enorme de pacientes.
ResponderEliminarLos grupos en los que se dividió la investigación dan mas luces tanto en el diagnóstico como en tratamiento y la clasificación de los pacientes.
Así mismo se generan puntos clave respecto a los fenotipos de presentación (edad, características de la urticaria, tipos de urticaria inducible y comorbilidades)
Respecto a la interpretación de la prueba de suero autólogo, pensamos que debe ser leída en forma distinta, así como se hace en pruebas con medicamentos.
Veredicto: esta es una perla en el mar de las pseudoinvestigaciones inútiles.