Capítulo B04. Dust mite allergy. Jueves 20 de febrero
Capítulo B04. Dust mite allergy
Authors: Thomas Platts-Mills, Luis Caraballo
Abstract
House dust allergy is an important risk factor for asthma and rhinitis
Most recognized house dust mites are Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae and Blomia tropicalis
In the majority of cases skin test with mite extracts is able to detect sensitization and define the specificity of immunotherapy in asthmatic patients
The use of species specific components might be necessary in places like the Tropics where coexposure to non-crossreacting mites genera is common
Most recognized house dust mites are Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae and Blomia tropicalis
In the majority of cases skin test with mite extracts is able to detect sensitization and define the specificity of immunotherapy in asthmatic patients
The use of species specific components might be necessary in places like the Tropics where coexposure to non-crossreacting mites genera is common
EAACI link: www.eaaci.org
Los artrópodos se dividen en cinco clases principales, de las cuales tres juegan un papel importante en la enfermedad alérgica. Los insectos y los arácnidos juegan un papel importante como alérgenos inhalantes, mientras que los crustáceos son una fuente importante de alérgenos alimentarios.
ResponderEliminarDe las especies de artrópodos, pocas han sido reconocidas como fuentes importantes de alérgenos de interior. Más del 90% de la literatura se relaciona con cinco géneros: Dermatophagoides, Blomia, Euroglyphus, Blatella y Periplaneta.
La exposición a estos alérgenos es perenne, los organismos son pequeños y a menudo no se notan y las partículas que transportan los alérgenos permanecen suspendidas en el aire por un tiempo considerable.
Para D. pteronyssinus y D. farinae, las partículas fecales son la forma cardinal en la que los alérgenos se transportan al aire. Para las cucarachas, la partícula no está tan bien definida, ya que las heces de las cucarachas son demasiado grandes, > 100 micras de diámetro.
Las partículas de ácaros del polvo no solo transportan una alta concentración de alérgenos, sino que también son fuente importante de otras sustancias, como ácidos nucleicos y proteínas, que actúan como PAMPS.
Hay áreas del mundo donde una, ambas o ninguna de estas dos fuentes son importantes. El clima y las condiciones de la vivienda juegan un papel importante en estas diferencias. Es común encontrar D. pteronyssinus en el Reino Unido y Nueva Zelanda, D. farinae en algunas áreas de los Estados Unidos y Blomia tropicalis en áreas de América del Sur y otras áreas tropicales. En lugares de gran altitud como los Alpes, se encuentra Euroglyphus manei.
Las cucarachas pueden buscar una fuente de agua en un edificio, por el contrario, los ácaros absorben la humedad de su entorno y dependen absolutamente del nivel de humedad en el aire o en material tapizado.
Van Leeuwenhoek describió los ácaros por primera vez en 1693, posteriormente se demostró que los ácaros del género Dermatophagoides eran la principal fuente de alérgenos en el polvo doméstico y se desarrollaron la técnica para el cultivo de estos organismos. Esto hizo posible la fabricación de extractos de ácaros del polvo para uso comercial y posteriormente facilitó la purificación del alérgeno de los ácaros.
Los ácaros del polvo pertenecen al orden Astigmata, que forma parte de los arácnidos. Este orden incluye Pyroglyphidae y al menos cuatro familias de ácaros de almacenamiento (Echimyopodidae, Acaridae, Glycyphagidae y Chortoglyphidae), también Sarcoptes scabiei (el ácaro de la sarna).
Se han identificado muchos ácaros diferentes en el polvo doméstico, pero solo un número limitado se ha relacionado con enfermedades alérgicas. Los ácaros generalmente reconocidos como ácaros del polvo doméstico son: D. pteronyssinus, D. farinae, Euroglyphus maynei y Blomia tropicalis. También puede contener ácaros de almacenamiento y ácaros de la familia Tarsonemidae.
Alérgenos mayores y menores relevantes
ResponderEliminarLos primeros alérgenos de los ácaros del polvo se purificaron en 1980 y 1982 utilizando técnicas inmunoquímicas clásicas. Se ha tratado de mantener la nomenclatura de los alérgenos de los ácaros consistentes dentro de los grupos, de modo que los Grupos 1, 2, 3, 4, 5 y 10 incluyan moléculas similares purificadas de cada una de estas especies.
Der p 1 y Der p 2 están presentes en partículas fecales y están fuertemente asociados con el asma. Para Der p 1, existe evidencia específica sobre los efectos de reducir la exposición de 13 μg / ga 0.2 μg / g en los síntomas entre individuos alérgicos a los ácaros. Para estos alérgenos hay buena evidencia de que tienen un papel importante en los síntomas de rinitis y asma.
Der p 11 se definió hace varios años y es distintivo debido al alto peso molecular, (~ 95-100 kDA). En 2014, se informó que los anticuerpos IgE contra Der p 11 son más comunes en los sueros de pacientes con dermatitis atópica. La sensibilización a este alergeno puede reflejar el hecho de que la piel eccematosa permite una fácil penetración de los alérgenos incluso con un peso molecular tan alto.
Blo t 12 es un alergeno interesante que tiene diferentes isoformas en Colombia y Singapur.
Der p 21 y Blo t 21 tienen una alta prevalencia de sensibilización en niños alérgicos.
Otro alergeno de ácaro recientemente descrito es Der p 23, que parece ser un alergeno importante asociado con el asma. Su secuencia lo identifica como una proteína similar a la peritrofina. Se encuentra en el revestimiento peritrófico del intestino y en las partículas fecales.
Sensibilización a las moleculas individuales y su importancia clínica
Las partículas fecales de ácaro consisten en una masa amorfa de escamas de piel parcialmente digeridas y otros materiales alimenticios rodeados por una membrana peritrófica quitinosa. Contienen ADN de ácaros, bacterias, ADN bacteriano, productos bacterianos como endotoxina, y alérgenos del Grupo I y del Grupo II.
Estas partículas mantienen un tamaño de> 10 micras y el examen microscópico sugieren que mantienen la estructura debido a la resistencia de la membrana peritrófica.
El diámetro de estas partículas varía de 15-30 micras, la mayoría de los alérgenos de los ácaros del polvo cae dentro de los 20 minutos después de una fuerte perturbación doméstica, por esto muy pocos pacientes alérgicos a los ácaros informan síntomas a los pocos minutos de ingresar a una casa, que está infestada de ácaros.
Las partículas no solo contienen una concentración muy alta de alérgenos de ácaros, como Der p 1, Der p 2 y Der p 23, también contienen ligandos para TLR 4, TLR 9 y Dectin I.
Der p 1 es una cisteína proteasa activa y se ha demostrado que escinde CD 25 y CD 23. Der p 2 tiene una actividad comparable a MD2. Estas partículas tienen diferentes componentes que pueden contribuir a la alergenicidad.
Los componentes de la partícula se liberan rápidamente después del contacto con un medio líquido, como la membrana mucosa de la nariz o el líquido del revestimiento pulmonar.
Gestión clínica
ResponderEliminarDiagnóstico
El papel de la alergia a los ácaros del polvo en el asma generalmente no es obvio para los pacientes. Muchos pacientes informarán estornudos al despertar o estornudar durante la limpieza de la casa. Durante la limpieza vigorosa también pueden notar irritación en los ojos o sibilancias, pero la conjuntivitis no es un síntoma común de alergia a los ácaros del polvo.
La prueba de punción cutánea es el principal medio de diagnóstico. Una roncha de 3 mm mayor que el control negativo, se considera como positiva. La práctica común es realizar pruebas tanto con D. pteronyssinus como con D. farinae. Las pruebas con B. tropicalis es muy útil en los trópicos.
Los ensayos in vitro para IgE a ácaros del polvo están bien establecidos y las unidades se dan en UI / ml o kUnits / L. Las pruebas in vitro para IgE específica se pueden hacer usando extractos de D. pteronyssinus, D. farinae y B. tropicalis. Los ensayos para IgE a los componentes también están disponibles.
Hay buena evidencia de que el tamaño de la roncha o el título de IgE es un predictor útil del riesgo de enfermedad alérgica y también de la escala del riesgo agregado con la infección por rinovirus.
No es fácil definir criterios para juzgar el papel de los ácaros del polvo en casos individuales. Si el paciente solo es alérgico al ácaro, o las pruebas cutáneas o los análisis de IgE son mucho más fuertes para el ácaro que para otros alérgenos, podría ser relevante para los síntomas perennes.
La prueba de provocación nasal con extractos de ácaros es otra herramienta importante para definir la relevancia clínica de la sensibilización y detectar casos de rinitis local asociada a pruebas cutáneas negativas.
La medición de alérgenos de ácaros en el polvo de la casa puede ser muy útil. Los criterios de > 2 μg Der p 1 por gramo de polvo para sensibilización y> 10 μg Der p 1 por gramo de polvo para síntomas graves no deben considerarse más que una guía. Es una gran ventaja saber cuáles son los niveles promedio de alérgenos de ácaros en hogares o departamentos en las áreas donde vive el paciente.
La reactividad cruzada entre los extractos de D. pteronyssinus y D. farinae es alta, pero entre Dermatophagoides y Blomia tropicalis es baja. El uso de componentes específicos de la especie podría ser necesario en lugares como los trópicos donde es común la exposición conjunta a ambos géneros.
La tropomiosina es la principal causa de reactividad cruzada entre ácaros, cucarachas, mariscos y helmintos. La glutatión transferasa también puede estar involucrada.
Generalmente, la prueba cutánea con extractos de ácaros puede detectar la sensibilización y definir la especificidad de la inmunoterapia en pacientes asmáticos. El uso de diagnóstico por componentes podría ser útil en circunstancias especiales donde la sensibilización genuina no es clara.
Manejo
La educación y la evitación de alérgenos requieren un cuidado adicional debido a la compleja biología de los ácaros del polvo, el hecho de que su presencia en el hogar no es visible y la necesidad de una educación en relación con la evitación.
Existe evidencia de que disminuir la exposición a los alérgenos de los ácaros del polvo puede ayudar tanto al asma como a la rinitis relacionada con los ácaros del polvo.
Estudios en Misurina proporcionaron evidencia de que hubo disminución progresiva de los marcadores inflamatorios ene los niños alérgicos a los ácaros que pasaron 3 meses en el sanatorio.
Para estudiar el papel de los alérgenos de los ácaros, los asmáticos alérgicos a los ácaros en Londres pasaron 3 meses o más viviendo en una habitación de hospital que había filtrado el aire y no tenía sitios donde pudieran vivir ácaros. El nivel de Derp1 en el polvo de sus hogares fue de 13.6 μg/g, mientras que la habitación del hospital tenía menos de 0.2 μg/g de polvo. Los pacientes mejoraron sus síntomas y experimentaron disminución importante en hiperreactividad bronquial con el ejercicio.