Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Martes 13 de agosto
Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment.
Authors: Delaney M1, Wendel S2, Bercovitz RS3, Cid J4, Cohn C5, Dunbar NM6, Apelseth TO7, Popovsky M8, Stanworth SJ9, Tinmouth A10, Van De Watering L11, Waters JH12, Yazer M13, Ziman A14; Biomedical Excellence for Safer Transfusion (BEST) Collaborative.
1 Bloodworks NW, Seattle, WA, USA; University of Washington, Department of Laboratory Medicine, Seattle, WA, USA. Electronic address: meghand@bloodworksnw.org.
2 Hospital Sirio Libanes Blood Bank, Sao Paulo, Brazil.
3 BloodCenter of Wisconsin, Milwaukee, WI, USA.
4 Department of Hemotherapy and Hemostasis, CDB, IDIBAPS, Hospital Clínic, UB, Barcelona, Spain.
5 Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA.
6 Department of Pathology and Department of Medicine, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire, USA.
7 Laboratory of Clinical Biochemistry and Department of Immunology and Transfusion Medicine, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway.
8 Haemonetics Corporation, Braintree, MA, USA.
9 NHS Blood and Transplant/Oxford University Hospitals NHS Trust, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK; Radcliffe Department of Medicine, University of Oxford, Oxford, UK.
10 Department of Medicine and Department of Laboratory Medicine & Pathology, University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada; University of Ottawa Centre for Transfusion Research, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, ON, Canada.
11 Center for Clinical Transfusion Research, Sanquin, Netherlands.
12 Department of Anesthesiology & Bioengineering, University of Pittsburgh & McGowan Institute for Regenerative Medicine, Pittsburgh, PA, USA.
13 Division of Transfusion Medicine, Department of Pathology, University of Pittsburgh, Institute for Transfusion Medicine, Pittsburgh, PA, USA.
14 Division of Transfusion Medicine, Department of Pathology and Laboratory Medicine, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, USA.
Abtract:Blood transfusion is one of the most common procedures in patients in hospital so it is imperative that clinicians are knowledgeable about appropriate blood product administration, as well as the signs, symptoms, and management of transfusion reactions. In this Review, we, an international panel, provide a synopsis of the pathophysiology, treatment, and management of each diagnostic category of transfusion reaction using evidence-based recommendations whenever available.
Las reacciones asociadas con transfusión sanguínea son diversas y de diferentes etiología fisiopatológicos, en este artículo se hace una revisión importante donde se exponen los diferentes tipos de reacciones y que manejo pudiera ayudar, es importante determinar cuáles de etas reacciones contraindican Una nueva transfusion y se mira con detenimiento en realidad casi ninguna es una contraindicaciin.
ResponderEliminarRespecto a las reacciones de hipersensibilidad, estas son raras, pero ocurren, en su mayoría de una forma leve, su pronto reconocimiento y manejo son de gran importancia pensando en no detener el procedimiento y realizar nuevas administraciones de forma segura.
El papel como alergólogos implica un conocimiento de los diferentes diagnósticos diferenciales para determinar cuáles son los caso de hipersensibilidad y sobre todo para determinar el adecuado manejo del paciente en nuevos eventos
Resumen articulo
ResponderEliminarLas reacciones a la transfusión son el evento adverso más frecuente asociado con la administración de productos sanguíneos, y ocurren en hasta uno de cada 100 transfusiones. Una reacción a la transfusión puede ocasionar graves molestias para el paciente y una carga de costos adicionales para el sistema de atención médica. Dada la diversidad de riesgos, los médicos deben tener información accesible sobre la naturaleza, las definiciones y el manejo de los eventos adversos relacionados con la transfusión.
En esta revisión, nuestro objetivo es proporcionar una descripción de cada entidad clínica, así como pautas de tratamiento y prevención basadas en el trabajo publicado, siempre que esté disponible, y el asesoramiento de expertos.
Aunque el objetivo son las recomendaciones basadas en evidencia, algunas situaciones clínicas que discutimos en esta revisión no tienen evidencia publicada disponible. En estos casos, proporcionamos recomendaciones y no se otorga ninguna calificación.
La transfusión puede producir otros efectos adversos, como la inmunomodulación relacionada con la transfusión o las infecciones virales, que generalmente no se clasifican como reacciones a la transfusión y, por lo tanto, no las incluimos en esta revisión. Tampoco incluimos estudios sobre derivados plasmáticos.
Manejo general de las reacciones transfusionales.
Por lo general, la enfermera que administra el producto sanguíneo informa las reacciones de transfusión al médico y, a menudo, produce un cambio en los signos vitales o un nuevo síntoma.
Dependiendo de la gravedad, la estrategia de tratamiento principal para todos los tipos de reacción es detener la transfusión y mantener abierta la vía intravenosa con solución salina isotónica normal; comenzar la atención de apoyo para abordar las funciones cardíacas, respiratorias y renales del paciente según sea necesario; y proporcionar terapia sintomática. El etiquetado del producto sanguíneo y la identificación del paciente se deben volver a verificar para confirmar que el paciente recibió el producto deseado y la reacción se debe informar al laboratorio de transfusión de sangre para pruebas adicionales. Estos procedimientos universales deben realizarse en todas las reacciones a transfusiones, independientemente del tipo de reacción.
Reacciones de transfusión alérgicas y anafilácticas.
ResponderEliminarLas reacciones alérgicas a la transfusión se producen durante o dentro de las 4 h de la transfusión con un componente sanguíneo y se asocian con mayor frecuencia con transfusiones de plaquetas (302 por 100 000 unidades de plaquetas). Los síntomas son causados por mediadores como la histamina, liberados al activarse los mastocitos y los basófilos. La mayoría de las reacciones alérgicas a transfusiones son leves, con erupción cutánea, prurito, urticaria (urticaria) y angioedema localizado. Las reacciones más graves son anafilácticas, caracterizadas por una reacción sistémica potencialmente mortal, que generalmente se presenta como broncoespasmo, dificultad respiratoria e hipotensión.
En reacciones de transfusión alérgicas leves (sólo síntomas cutáneos), la administración de antihistamínico H₁ (p. Ej., Difenhidramina) debería proporcionar alivio sintomático (grado 1A). Si los síntomas se resuelven, la experiencia clínica sugiere que la transfusión se puede reiniciar con la misma unidad a una tasa reducida bajo observación directa. La transfusión debe suspenderse si los síntomas reaparecen o si aparecen síntomas adicionales más allá de las manifestaciones cutáneas locales.
Las reacciones anafilácticas (incidencia ocho por 100 000 unidades) requieren la administración intramuscular inmediata de epinefrina (adrenalina; grado 1A). Además de las medidas de apoyo, se pueden considerar los siguientes medicamentos de segunda línea: antihistamínico H₁ (por ejemplo, clorfeniramina, difenhidramina; grado 1C), broncodilatadores (agonista adrenérgico β₂, por ejemplo, solución de salbutamol; grado 1C); glucocorticoides para administración intravenosa (p. ej., hidrocortisona o metilprednisolona; grado 1C); y antihistamínico H₂ intravenoso (p. ej., ranitidina; grado 1C). Los pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a transfusiones deben ser monitoreados de cerca cuando reciban transfusiones posteriores. No hay evidencia que respalde la profilaxis de rutina con antihistamínicos o glucocorticoides en pacientes con reacciones a transfusiones alérgicas leves previas (grado 2C).
Los pacientes con reacciones a la transfusión alérgicas de moderadas a graves deben recibir asesoramiento sobre su diagnóstico y las necesidades de una transfusión futura. En estos pacientes, la premedicación con antihistamínicos (grado 2C), la minimización del contenido de plasma de la unidad mediante la eliminación del exceso de sobrenadante (centrifugación o lavado), o el uso de plaquetas almacenadas en soluciones aditivas reduce la incidencia o disminuye la gravedad de las reacciones futuras ( grado 1C).
El uso de corticosteroides como premedicación no se ha estudiado, pero se usa ampliamente en nuestra experiencia. Para un paciente con antecedentes de una reacción a la transfusión anafiláctica, podría justificarse la exclusión de la deficiencia de proteínas séricas (p. Ej., Inmunoglobulina A y haptoglobina) y otras alergias (grado 1C).
En caso de deficiencia de inmunoglobulina A con anticuerpos anti-inmunoglobulina A, pero sin antecedentes de una reacción anafiláctica, se puede utilizar el deficiente de inmunoglobulina A o componentes sanguíneos lavados; Sin embargo, la evidencia de apoyo es debatida.
Reacciones de transfusión hemolítica aguda
ResponderEliminarLas reacciones de transfusión hemolítica aguda pueden ser inmunes o no inmunes. Las reacciones a la transfusión hemolítica aguda mediada por el sistema inmunitario son el resultado de la infusión de glóbulos rojos que son incompatibles con los anticuerpos anti-A, anti-B u otros glóbulos rojos del paciente. Las reacciones inmunes a la transfusión hemolítica aguda generalmente son causadas por el fracaso de la identificación del paciente en la recolección de la muestra o la transfusión, y con menos frecuencia por la infusión de plasma incompatible, generalmente de una transfusión de plaquetas de aféresis. En cualquier contexto, la interacción antígeno-anticuerpo puede conducir a una hemólisis intravascular o extravascular, que se presenta con fiebre repentina o escalofríos (el más común [80%], y a menudo el único síntoma), dolor (por distensión capsular renal), hipotensión y disnea. Dado que la fiebre y los escalofríos pueden ser los únicos signos tempranos, es importante controlar a los pacientes durante las transfusiones y detener la transfusión inmediatamente si hay algún cambio en los signos vitales o la aparición de síntomas inesperados.
Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas no inmunes se producen cuando los glóbulos rojos se hemolizan por factores distintos de los anticuerpos, como la administración conjunta de glóbulos rojos con una solución cristaloide incompatible (p. Ej., Solución de dextrosa al 5%), almacenamiento incorrecto de sangre o uso de mal funcionamiento. o sistemas de administración no validados.
Reacciones de transfusión hemolítica o serológica retrasadas
ResponderEliminarLa incidencia de reacción a la transfusión hemolítica tardía es de una por cada 2500 transfusiones, pero aumenta al 11% en pacientes con enfermedad de células falciformes. Los pacientes con riesgo de reacciones transfusionales hemolíticas o serológicas tardías incluyen aquellos con antecedentes de anticuerpos contra los glóbulos rojos (durante el embarazo o la exposición a la transfusión) en los que el título de anticuerpos disminuye posteriormente a niveles indetectables mediante pruebas de detección de anticuerpos de rutina.
La reacción de transfusión hemolítica tardía generalmente se debe a una respuesta inmune anamnésica cuando el receptor se transfunde sin saberlo con una unidad de glóbulos rojos que expresa el antígeno afín. La reexposición al antígeno extraño provoca un aumento en los títulos de anticuerpos contra los glóbulos rojos 24 h a 28 días después de la transfusión, acompañado de una caída o falla del incremento de la hemoglobina, aumento de la bilirrubina indirecta o una antiglobulina directa positiva (Coombs); Las características clínicas más destacadas de las reacciones a la transfusión hemolítica tardía incluyen orina oscura o ictericia (45-50%) seguidas de fiebre; dolor de pecho, abdominal o de espalda; disnea; resfriado; e hipertensión.
La mayoría de los pacientes no requieren otro tratamiento que no sean transfusiones adicionales para mantener la hemoglobina deseada. Se han propuesto transfusiones de intercambio de glóbulos rojos para eliminar glóbulos rojos incompatibles (grado 2C) o anti-CD20 en combinación con metilprednisolona para el tratamiento de la reacción de transfusión hemolítica tardía en pacientes con enfermedad de células falciformes (grado 2C).
La prevención se basa en pruebas de laboratorio sensibles, registros médicos centralizados y selección de unidades de glóbulos rojos. Un repositorio central accesible a través de los sistemas de atención médica que incluye historias de anticuerpos de glóbulos rojos del paciente puede informar al centro de transfusión de anticuerpos previamente identificados, incluso si ya no son detectables, y de ese modo garantizar la selección de unidades compatibles para la transfusión (grado 1B). La coincidencia prospectiva de antígeno eritrocítico puede disminuir la aloinmunización y, por lo tanto, el riesgo de reacciones posteriores a la transfusión hemolítica tardías (grado 1A). Los pacientes no aloinmunizados con enfermedad de células falciformes o talasemia deben, como mínimo, recibir glóbulos rojos compatibles con los antígenos Rh (D, C, c, E, e) y K; Se deben seleccionar unidades con mayor coincidencia de antígenos según sea posible (grado 1A).
Reacciones febriles no hemolíticas
ResponderEliminarLas reacciones febriles no hemolíticas son frecuentes, y ocurren en aproximadamente el 1% de los episodios de transfusión (1–3% por unidad transfundida). Las reacciones febriles no hemolíticas son causadas por citocinas proinflamatorias o anticuerpos receptores que encuentran antígeno de donante en el producto sanguíneo. Las reacciones se presentan clínicamente como un aumento de temperatura de 1 ° C o más, y pueden ir acompañadas de hipertensión transitoria, escalofríos, rigurosidad y molestias. En presencia de fiebre, la transfusión debe detenerse inmediatamente y el paciente debe evaluarse atentamente para detectar signos de infección o hemólisis. Debido a que las reacciones febriles no hemolíticas son un diagnóstico de exclusión, se deben descartar otras etiologías importantes relacionadas con la transfusión con la evaluación de laboratorio posterior a la reacción para detectar la hemólisis (prueba directa de antiglobulina y control visual para plasma extremadamente hemolizado). Para los pacientes que no mejoran después del cese de la transfusión o los antipiréticos, tienen un aumento de temperatura de 2 ° C o más, o tienen signos clínicos de nueva infección bacteriana, los médicos deben excluir una reacción de transfusión séptica; Esto es especialmente importante después de una transfusión de plaquetas.
Cuando la evaluación no encuentra otra causa, como una enfermedad febril subyacente, y las pruebas de hemólisis son negativas, se puede hacer un diagnóstico de reacción febril no hemolítica. Los fármacos antipiréticos y la petidina (meperidina) son apropiados, aunque ningún estudio ha delineado su efectividad.
Reacciones de transfusión hipotensiva
ResponderEliminarLas reacciones transfusionales hipotensivas agudas son poco frecuentes y se definen por una caída abrupta de la presión arterial sistólica o diastólica de más de 30 mm Hg dentro de los 15 minutos del inicio de la transfusión y se resuelven rápidamente (dentro de los 10 minutos) una vez que se detiene la transfusión. Se cree que estas reacciones ocurren con la activación de la vía de activación por contacto intrínseca de la cascada de coagulación y la generación de bradiquinina y su metabolito activo des-Arg9-bradiquinina. Ambas quininas son potentes vasodilatadores que causan enrojecimiento facial y una caída, a menudo severa, de la presión sanguínea sistólica y diastólica, lo que a su vez provoca un aumento en la frecuencia cardíaca.
Es más probable que ocurran reacciones hipotensivas en pacientes con hipertensión, que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (dado que el metabolismo de la bradiquinina es menos eficiente en presencia de un inhibidor de la ECA).
Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusión
ResponderEliminarLa enfermedad de injerto contra huésped asociada con la transfusión es un evento adverso extremadamente raro causado por la transfusión de componentes celulares que contienen linfocitos de donantes viables que reconocen a su nuevo huésped como extraño e injerto en el receptor. En riesgo están los pacientes severamente inmunodeficientes, como los receptores de trasplante de células madre hemopoyéticas (pasadas y actuales) o pacientes con inmunodeficiencia congénita que afecta las células T o el linfoma de Hodgkin; aquellos que necesitan transfusiones de intercambio neonatal; y pacientes que toman quimioterapia o radioterapia en dosis altas, fármacos análogos a la purina, alemtuzumab o globulina antitimocítica para la anemia aplásica.
Los signos y síntomas de la enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión se desarrollan entre 5 y 10 días después de la transfusión y generalmente consisten en una erupción maculopapular eritematosa, fiebre, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos. Las pruebas de laboratorio muestran pancitopenia, función hepática anormal y alteraciones electrolíticas. Una biopsia de piel del área afectada puede ayudar con el diagnóstico; aunque no es específico, las características típicas incluyen el infiltrado linfocítico de interfaz con la vacuolización de células de albahaca. La aplasia completa de la médula, evidente en la biopsia de médula ósea, generalmente se desarrolla dentro de los 21 días de la transfusión. La enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión es casi siempre mortal; la muerte suele atribuirse a infecciones.
Conclusión
ResponderEliminarEn las reacciones transfusionales agudas, el reconocimiento rápido y el cese de la transfusión son cruciales, así como la comunicación con el servicio de transfusión y el laboratorio. El diagnóstico correcto es esencial para proporcionar un tratamiento adecuado y garantizar la seguridad de futuras transfusiones. Muchas de las recomendaciones basadas en evidencia están respaldadas por recomendaciones débiles debido a publicaciones escasas. Se necesitan estudios prospectivos en todas las poblaciones; La evidencia es particularmente escasa en niños y pacientes que tienen necesidades repetidas de transfusión.