Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Lunes 26 de agosto
Eczematous reactions to food in atopic eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN
Authors: T. Werfel B. Ballmer‐Weber P. A. Eigenmann B. Niggemann F. Rancé K. Turjanmaa M. Worm
Prof Dr T. Werfel
Departments of Dermatology and Allergology
Hannover Medical School
Ricklinger Str 5
D‐30449 Hannover
Tel.: 49 511 9246319
fax: 49 511 9246440
Abstract: Food allergy and atopic eczema (AE) may occur in the same patient. Besides typical immediate types of allergic reactions (i.e. noneczematous reactions) which are observed in patients suffering from AE, it is clear that foods, such as cow’s milk and hen’s eggs, can directly provoke flares of AE, particularly in sensitized infants. In general, inhaled allergens and pollen‐related foods are of greater importance in older children, adolescents and adults. Clinical studies have revealed that more than 50% of affected children with AE that can be exacerbated by certain foods will react with a worsening of skin eczema either alone or in addition to immediate symptoms. Adolescents and adults may also react to foods, but reactions to ‘classical’ food allergens, such as hen’s eggs and cow’s milk, are not as common as in childhood. Some patients with AE do react to pollen‐associated foods. Food‐induced eczema should not be neglected by the allergologist: On the one hand, food can be a relevant trigger factor of persistent moderate‐to‐severe AE; on the other hand, unnecessary diets which are not based on a proper diagnosis may lead to malnutrition and additional psychological stress on patients suffering from AE. Eczematous reactions to food can only be diagnosed by a thorough diagnostic procedure, taking into account the patient’s history, the degree of sensitization and the clinical relevance of the sensitization. The latter has often to be proven by oral food challenges. Upon oral food challenge it is most important to evaluate the status of the skin with an established score (e.g. SCORAD, EASI) after 24h and later because otherwise worsening of eczema will be missed.
La comida se ha discutido como un factor desencadenante del eccema atópico (EA: dermatitis atópica) durante muchos años. Muchos pacientes suponen que las reacciones alérgicas a los alimentos causan, al menos en parte, eccema. Durante el curso de la enfermedad, la mayoría de los pacientes intentan dietas de eliminación que pueden causar desnutrición y estrés emocional, especialmente en los niños. La mayoría de los médicos e investigadores creen que los alérgenos nutricionales pueden ser factores desencadenantes importantes para la EA en la infancia porque con frecuencia se observa alergia alimentaria de tipo inmediato. En gran serie de estudios, se demostró que aproximadamente un tercio de todos los niños con severa AE también sufren de alergia alimentaria mediada por IgE.
ResponderEliminarEn estudios con un número limitado de pacientes seleccionados, se demostró que el eccema grave también puede empeorar con los alimentos en la edad adulta. Esto es particularmente cierto para los alimentos "asociados al polen".
El objetivo de este documento de posición del EAACI/GA 2 LEN era señalar el papel de los alérgenos alimentarios para las reacciones eccematosas en la EA y proponer un algoritmo de diagnóstico para dilucidar tales reacciones tardías a los alimentos.
Patrón clínico de reacciones a alimentos en Eccema atopico
Los desafíos alimentarios pueden causar tres patrones diferentes de reacciones clínicas a los alimentos: Reacciones no eccematosas: Los síntomas clínicos incluyen síntomas cutáneos como prurito, urticaria y erupciones cutáneas y / o síntomas gastrointestinales o respiratorios no cutáneos o incluso anafilaxia. Reacciones eccematosas aisladas, por ejemplo, brote después de horas a días. Una combinación de reacciones eccematosas y no eccematosas. El objetivo principal de este documento es sobre las reacciones eccematosas a los alimentos.
El papel de las reacciones eccematosas a los alimentos en Eccema Atopico
ResponderEliminarLas reacciones eccematosas pueden aparecer aisladas o asociadas con otros síntomas anteriores. En reacciones eccematosas aisladas, a menudo es difícil relacionar la reacción clínica con un factor desencadenante relevante que comenzó a causar la reacción muchas horas antes. Por lo tanto, la identificación de los factores desencadenantes del eccema en la EA suele ser más difícil que la aclaración de la causa de los síntomas inmediatos en la alergia alimentaria.
La evaluación del tipo de reacción clínica sobre la OFC en niños con EA mostró que el 25% de las reacciones clínicas aparecen después de 2 horas o más después de la OFC. Cuando se evaluó después de 16 horas o más, más del 10% de los niños que reaccionaron al desafío alimentario oral con leche, huevo, trigo o soja desarrollaron reacciones eccematosas aisladas después del desafío alimentario controlado con placebo doble ciego (DBPCFC). Más del 40% de los niños que reaccionaron a la OFC mostraron una reacción eccematosa y no eccematosa 'combinada'. La tasa observada de reacciones eccematosas que siguieron a las reacciones inmediatas es probablemente demasiado baja, ya que algunos niños tienen que ser tratados con corticosteroides debido a la reacción inmediata.
Las reacciones eccematosas a los alimentos también pueden aparecer entre adolescentes y adultos. Esto se ha demostrado en algunos pacientes que reaccionaron a la leche de vaca y en una cohorte que reaccionó a los alimentos con reacción cruzada al polen de abedul. Además de las proteínas alimentarias "clásicas" frecuentemente sospechadas, los aditivos alimentarios y las aminas biogénicas pueden empeorar la EA. Hasta ahora se cree que estas reacciones son reacciones de hipersensibilidad no dependientes de IgE. Es de destacar que el azúcar, que a menudo se sospecha como un factor desencadenante de EA por parte de pacientes o padres, no juega un papel para la EA debido a los resultados de un estudio bien controlado.
Identificación de reacciones eccematosas a los alimentos en Eccema Atopico
ResponderEliminarEl historial del paciente puede ser muy útil para identificar una relación entre los síntomas clínicos y la comida ingerida. En particular, da pistas sobre las reacciones mediadas por IgE. Desafortunadamente, el historial del paciente no es confiable en las reacciones eccematosas aisladas a los alimentos y particularmente en el caso de sensibilizaciones múltiples a los alimentos. Esto se ha demostrado en muchas investigaciones clínicas: en un estudio controlado con placebo sobre los efectos de las dietas de eliminación, el eccema de los niños con EA mejoró en el 60% de todos los pacientes después de extraer los huevos y la leche. Sin embargo, no hubo correlación entre las sugerencias de los padres de que la leche y / o los huevos desencadenan eczema. Si se espera alergia alimentaria, se deben realizar pruebas para demostrar la sensibilización mediada por IgE. Anteriormente se sugirió que los puntos de decisión en los cuales la probabilidad pronosticada de un resultado positivo del desafío excede, por ejemplo, el 95% puede hacer que la OFC sea innecesaria en niños seleccionados. En la actualidad, dicha correlación solo se ha demostrado en niños y solo en algunos alimentos. Sin embargo, todavía no se han establecido puntos de decisión para las reacciones eccematosas a los alimentos.
La APT con alimentos (leche de vaca, huevo de gallina, cereales y maní) puede aumentar la identificación de alergia alimentaria en pacientes con EA en los siguientes casos:
-Sospecha de alergia alimentaria sin niveles predictivos de IgE específica o SPT positivo
-EA grave y / o persistente con factores desencadenantes desconocidos
-Sensibilizaciones múltiples a IgE sin relevancia clínica comprobada en pacientes con EA.
El APT se puede considerar como una herramienta de diagnóstico adicional que se puede utilizar en instituciones especializadas. Sin embargo, las APT todavía no se recomiendan generalmente para los diagnósticos de rutina del eccema inducido por alimentos.
Además, se estudiaron más series solo en pacientes de grupos de menor edad (lactantes y niños pequeños con EA). Cabe destacar que, a partir de una evaluación reciente de un gran número de niños con EA, el APT NO conduce a una reducción significativa de la necesidad de OFC cuando se supone un eccema inducido por alimentos.
En caso de sospecha de alergia alimentaria (por antecedentes y / o sensibilización específica) se recomienda una dieta de eliminación de diagnóstico durante un período de hasta 4 a 6 semanas con los alimentos sospechosos. Si el papel de los alimentos en la EA persistente de moderada a severa no está claro, los pacientes o sus padres deben escribir un protocolo de síntomas diario (incluido el estado de la EA, la intensidad de la picazón y la pérdida de sueño) y la ingesta individual de alimentos. Estos protocolos pueden dar una visión general de la dieta de los pacientes y (rara vez) apuntan a una posible relación entre el empeoramiento del eccema y la ingesta específica de alimentos. Si no existe tal asociación y los procedimientos de diagnóstico descritos anteriormente no brindan información útil, la introducción de una dieta oligoalergénica de diagnóstico durante un período de al menos 3 semanas puede ser útil en la EA grave. Los bebés pueden alimentarse exclusivamente con una extensa fórmula hidrolizada o de aminoácidos. Los pacientes mayores deben llevar a cabo una dieta personalizada con algunos alimentos que rara vez provocan alergia a los alimentos.
Si la condición de eccema se mantiene estable o disminuye durante la dieta de eliminación de diagnóstico dentro de las 4 semanas, es poco probable que la alergia alimentaria sea un factor desencadenante relevante de AE y OFC no son necesarios.
Con respecto al procedimiento recomendado en AE, deben destacarse los siguientes aspectos:
ResponderEliminar-Si hay una mejora de los síntomas durante una dieta de eliminación diagnóstica, generalmente se debe realizar una OFC. No es suficiente 'confiar' en el resultado de las dietas de eliminación diagnóstica en AE que pueden ser coincidentes o reflejar un efecto 'placebo' particularmente entre adultos.
-Los pacientes con EA y reacciones comprobadas a los alimentos no tendrán que someterse a desafíos alimentarios para la detección de reacciones eccematosas a los mismos alimentos.
Debido a razones prácticas, la OFC se puede realizar después de una dieta de diagnóstico con algunos alimentos mediante la introducción de alimentos individuales por etapas en aquellos pacientes que mejoraron después de 4 a 6 semanas.
-Se pueden introducir nuevos alimentos después de un intervalo mínimo de 4 a 7 días.
-Si el eccema empeora al abrir la OFC, es muy recomendable repetir el desafío con el mismo alimento de forma doble ciega y controlada con placebo.
Protocolo de desafío recomendado para la detección de reacciones eccematosas en AE
Los desafíos alimentarios orales deben realizarse a intervalos sin síntomas o durante un período constante con respecto a la EA. Si no se logra una situación constante de la condición de la piel con una dieta de eliminación sola, la terapia tópica debe intensificarse antes de comenzar la OFC. La terapia concomitante y los "factores ambientales" individuales no deben modificarse durante la dieta de eliminación diagnóstica ni durante los días de la provocación alimentaria oral. Si no es posible evitar los esteroides, se recomienda tratar al paciente diariamente con un corticosteroide tópico de baja potencia. En este caso, el tratamiento con corticosteroides debe continuarse durante toda la fase del procedimiento de provocación alimentaria oral. Ninguna otra sustancia antiinflamatoria, antihistamínicas ni terapia UV deben aplicarse en paralelo.
La piel debe puntuarse con un puntaje de eccema establecido (por ejemplo, SCORAD) antes de OFC y al menos después de 24 h. No es suficiente 'puntuar' el eccema justo antes e inmediatamente después de la OFC, ya que las reacciones eccematosas se perderán en muchos casos. Una diferencia de al menos 10 puntos SCORAD generalmente se considera como una reacción positiva.
En caso de un resultado negativo después de 24 h, el alimento sospechoso debería administrarse idealmente durante un período de varios días en un entorno ambulatorio. Es obligatorio evaluar la condición de la piel por un médico capacitado durante este período por el mismo observador.
El siguiente paso de desafío (nuevos alimentos y placebo, respectivamente) no debe iniciarse antes de que la piel se haya recuperado del desafío anterior.
¿Qué procedimiento se recomienda en caso de sospecha de alergia alimentaria en AE?
ResponderEliminarDebido a la historia del paciente y los hallazgos clínicos, a menudo se producen tres constelaciones que afectan la cuestión de la posible alergia alimentaria en la EA en la práctica clínica:
AE y antecedentes de una reacción inmediata contra uno o más alimentos: Se debe evaluar la sensibilización mediada por IgE y se debe realizar OFC. La piel debe puntuarse al menos a la mañana siguiente o más tarde después de la OFC. Si es posible, se deben realizar desafíos repetidos con la misma comida después.
EA persistente, moderada a severa, sin antecedentes de reacciones inmediatas a los alimentos, sin sospecha de reacciones eccematosas a los alimentos: Se recomiendan pruebas de detección ( in vitro o SPT) para detectar sensibilizaciones específicas contra alérgenos alimentarios comunes. Los alimentos asociados al polen no deben olvidarse en niños mayores, adolescentes y adultos. En caso de una 'mono-sensibilización' o una sensibilización muy fuerte a un alimento, se debe realizar una dieta de eliminación diagnóstica específica y posterior OFC. Si se conocen o sospechan múltiples sensibilizaciones, se recomienda una dieta de diagnóstico seguida de una reintroducción gradual de alimentos individuales cada 4–7 días. En caso de empeoramiento del eccema durante la fase de reintroducción, se debe realizar DBPCFC. La piel al menos debe puntuarse a la mañana siguiente después de OFC. Si es posible, se deben realizar desafíos repetidos con la misma comida hasta 1 semana después.
III. Los pacientes o los padres sospechan que los alimentos son un factor desencadenante de EA persistente (aunque no se conocen reacciones inmediatas): Particularmente en el caso de bebés o niños pequeños, se recomienda encarecidamente evaluar la relevancia de la sospecha de alergia alimentaria a alimentos importantes (por ejemplo, leche, huevos y trigo). La sensibilización mediada por IgE primero debe verificarse, seguida de OFC. Una vez más, la piel al menos debe puntuarse a la mañana siguiente después de OFC. Si es posible, se deben realizar desafíos repetidos con la misma comida después.
Las dietas terapéuticas se recomiendan por un período de 12 a 24 meses en la primera infancia. Después de este período, la relevancia clínica de la alergia alimentaria debe ser reevaluada para evitar dietas a largo plazo, innecesarias o incluso perjudiciales.