Capítulo A3. Molecular allergy diagnostics in clinical practice. Jueves 10 de octubre
Capítulo A3. Molecular allergy diagnostics in clinical practice
Authors: Jörg Kleine-Tebbe, Thilo Jakob
Abstract: Diagnostic work-up for IgE mediated allergic reactions/diseases starts with the history, followed by sensitization tests (skin, IgE and basophil tests) and optional challenge tests (Top-down approach)
Molecular allergens for IgE testing provide additional information, particularly in polysensitized patients and with allergens of low abundance, low stability or associated risks
IgE reactivity to members of the same allergen family reflect the degree of protein homology and IgE cross-reactivity. If it is high, the relevance needs to be sorted out clinically.
In case it is low, selected IgE testing of other family members can provide additional information.
Proper interpretation should complete diagnostic testing: Positive sensitizations to allergen extracts or molecules are only clinically relevant in case of corresponding symptoms
EAACI link: www.eaaci.org
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA MOLECULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
ResponderEliminarJörg Kleine-Tebbe, Thilo Jakob
Los diagnósticos de alergia convencionales se basan en la detección de anticuerpos IgE específicos en la sangre o la piel con reactividad para extractos de alérgenos obtenidos de diversas fuentes de alérgenos. El uso de moléculas alergénicas individuales ha introducido diagnóstico de alergia molecular de alta resolución (Diagnóstico de componentes resueltos CRD), que ofrece beneficios que nos brindan una mayor precisión diagnóstica y un mejor manejo del paciente.
CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE PACIENTES CON ALERGIAS
El trabajo de diagnóstico para las reacciones / enfermedades alérgicas mediadas por IgE:
A. Evaluación clínica y examen clínico
B1. Pruebas de sensibilización con extractos de alérgenos. -B1. Evidencia indirecta o directa de IgE específica de alérgenos. -B3. Interpretación de resultados de la prueba de sensibilización (¿relevancia clínica o no?)
B2. Prueba de sensibilización con moléculas alergénicas (pruebas de IgE específicas para alérgenos). -B2. ¿Evidencia directa de IgE presente o ausente específica de alérgeno(s) definidos? -B3. Interpretación de resultados de la prueba de sensibilización (¿relevancia clínica o no?)
C. En caso de incertidumbre debido a un historial no concluyente, se aplican pruebas de provocación (opcional, dependiendo de la fuente de alérgenos en cuestión). a. Demostración de síntomas clínicos tras la exposición a alérgenos. b.Interpretación (conclusión cualitativa: ¿positiva o negativa?)
Para cada uno de estos pasos hay unas consideraciones especiales:
A. La información relacionada con el historial podría sugerir inmediatamente ciertas moléculas alergénicas subyacentes ("pensar molecular"). Un ejemplo es, Síntomas orofaríngeos después de comer manzanas crudas, avellanas, zanahorias y / o soja y síntomas de rinoconjuntivitis alérgica durante la temporada de polen de abedul: sugestivo de la presencia de IgE al alérgeno mayor de polen de abedul Bet v 1 específico con posterior reacción serológico (y clínico) reacción cruzada (sensibilización primaria por inhalantes, pero debido a la similitud estructural de Bet v 1 y sus homólogos síntomas secundarios en el cavidad oral tras la exposición.
B1 Algunos resultados de la prueba de sensibilización con extractos, ya sea por SPT o serología, pueden sugerir inmediatamente ciertas moléculas alergénicas subyacentes.
B2. Las pruebas de IgE específica para alérgenos a las moléculas se pueden aplicar con un reactivo como prueba única (singleplex) o con muchos reactivos (multiplex) para propósitos de detección Razones para las pruebas de IgE molecular, singleplex o multiplex:
--- Análisis de diagnóstico "clásico" con pruebas de sensibilización basadas en extracto, antes de emplear pruebas de IgE específicas de alérgenos con moléculas (" enfoque de arriba hacia abajo”).
-- IgE específica de alérgenos a un panel de moléculas relacionadas para explicar diversas reacciones clínicas o enfermedades (“enfoque de abajo hacia arriba”)
-- Uso integrado de ambos enfoques, primero trabajando desde la historia, aplicando pruebas de sensibilización basadas en extracto antes de explorar todo el repertorio de IgE individual con un panel extendido de moléculas de alérgenos ("enfoque en forma de U")
C. Si la información proporcionada por el historial del paciente y / o los resultados de pruebas de sensibilización no son concluyentes se deben aplicar pruebas de provocación adicionales.
ResponderEliminarSí presenta síntomas alérgicos estos demostrarían relevancia clínica actual; en contraste, la falta de una reacción clínica objetiva descartaría una alergia previamente sospechada.
Posteriormente, la interpretación debe ser parte integral de cualquier sospecha de sensibilización: --Un resultado positivo de la prueba es clínicamente relevante si los síntomas alérgicos correspondientes están temporalmente asociados con una exposición a alérgenos definida.
-- Un resultado negativo (es decir, IgE específica de alérgeno) contra una molécula de alérgeno recombinante o una mezcla de isoformas naturales de un solo alérgeno puede indicar la exclusión de la sensibilización alérgica o el riesgo de alergia al alérgeno especifico en cuestión, siempre que
• a) La IgE total sea lo suficientemente alta (es decir,> 20 kUA / l)
• b) El reactivo alergénico sea lo suficientemente abundante, esté completamente intacto y presente todos sus epítopos
• c) El rendimiento analítico del ensayo de anticuerpos IgE ha sido optimizado para un límite bajo de cuantificación (es decir, 0.1 kUA / L).
En conclusión, la relevancia clínica de una sensibilización alérgica en última instancia solo puede ser determinada por el médico y no por la prueba.
RAZONES PARA UTILIZAR EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR Y SUS LIMITACIONES
Los beneficios y limitaciones del diagnóstico de alergia molecular:
1. Moléculas de baja abundancia y / o estabilidad débil: si estas pueden mejorar la sensibilidad analítica del ensayo (LoQ) de una prueba de IgE, su uso es significativo e importante.
2. Moléculas asociadas con el riesgo o la gravedad: si proporcionan una especificidad analítica mejorada ("selectividad") y permiten suposiciones clínicas adicionales el uso es recomendado.
3. Indicador de reactividad cruzada: Ciertas moléculas de alérgenos pueden servir como indicadores para sensibilizaciones cruzadas serológicas a través de la unión de IgE con reacción cruzada.
4. Marcador de genuino (especies sensibilización específica): Las moléculas de alérgenos particulares (a menudo alérgenos principales) pueden servir como marcadores para una sensibilización primaria, "genuina", específica de la familia o la especie. Proporcionan una especificidad analítica mejorada en comparación con los extractos de alérgenos.
Limitaciones para mejorar las predicciones sobre el resultado clínico de los resultados de las pruebas de sensibilización basadas en moléculas (aisladas). En contraste con los parámetros que describen el rendimiento del ensayo analítico, los criterios de diagnóstico clínico son requeridos cuando se trata de hacer predicciones sobre el resultado clínico. Los criterios diagnósticos clínicos generales en el campo de la alergología (molecular) incluyen:
I. sensibilidad diagnóstica
II. especificidad diagnóstica
III. indicador de reactividad cruzada clínica
IV. predicción de reacciones clínicas
Posteriormente, estos criterios clínicos irán más allá del resultado del ensayo esencial de una prueba de IgE específica para alérgenos. En general, los criterios de diagnóstico clínico son: Menos adecuados y a veces engañosos para una evaluación de ensayo adecuada de las pruebas de sensibilización. En gran medida no son necesarios para demostrar la ventaja de las moléculas alergénicas individuales en los ensayos de IgE. A menudo están cargados de resultados de estudio insatisfactorios predicción per se limitada e imperfecta de resultados clínicos (reactividad clínica) mediante pruebas de sensibilización.
En conclusión, las ventajas se refieren principalmente a una mejor detección y discriminación de la sensibilización alérgica. Sin embargo, los diagnósticos de alergia molecular tienen claras limitaciones para mejorar las predicciones del resultado clínico.
DE LOS SÍNTOMAS A LAS MOLÉCULAS: EL “ENFOQUE DE ARRIBA Y ABAJO”
ResponderEliminarEste enfoque va desde los síntomas hasta las moléculas. En la práctica, tomar el historial del caso y realizar un trabajo de diagnóstico guiado por síntomas con SPT y / o IgE basados en extractos. Las pruebas generalmente permiten la identificación (o exclusión) de sensibilizaciones de IgE a fuentes de alérgenos potencialmente involucradas, se encuentran dos escenarios principales:
A) Un número limitado de resultados de pruebas de sensibilización basadas en extractos positivos
En caso de respuestas de anticuerpos IgE bastante restringidas con solo unos pocos resultados positivos a los inhalantes, la especificidad analítica de una prueba de sensibilización basada en extracto podría ser suficiente para identificar la fuente subyacente de alérgenos. No se requerirían más pruebas, si la prueba de sensibilización basada en extracto permite una evaluación diagnóstica adecuada y específica. Las excepciones son las pruebas de sensibilización potencialmente falsas negativas en caso de alérgenos únicos subrepresentados o inestables.
B) Panel amplio de resultados positivos de pruebas de sensibilización basadas en extractos.
Con mayor frecuencia nos encontramos con el escenario en el que se producen respuestas de anticuerpos IgE bastante amplias con muchos resultados positivos a extractos de inhalantes o síntomas informados a muchos alimentos. Esto indica posibles reactividades cruzadas y una falta de especificidad analítica del enfoque de prueba basado en extracto. En este contexto, un mayor trabajo con moléculas de alérgenos puede permitir una caracterización más detallada y significativa del repertorio de IgE, identificando importantes sensibilizaciones de IgE molecular.
En resumen, después de tomar el historial y realizar pruebas de sensibilización basadas en extractos, un trabajo de diagnóstico que incluye IgE específica para moléculas alergénicas es útil para aumentar la sensibilidad del ensayo para alérgenos únicos de baja abundancia o estabilidad débil. La interpretación es una parte integral de cada prueba de sensibilización: los resultados positivos solo son clínicamente relevantes en el caso de los síntomas correspondientes; los resultados negativos pueden descartar una sensibilización alérgica y una reacción clínica posterior a la especificidad del alergeno probado.
DE LAS MOLÉCULAS A LOS SÍNTOMAS: EL "ENFOQUE DE FONDO"
Se iniciaría con un análisis de todo el repertorio de IgE y luego se hablaría con el paciente para averiguar cuáles de las sensibilizaciones de IgE detectadas son clínicamente relevantes. Este sería un "enfoque amplio de abajo hacia arriba", limitaciones:
• a) Aun no se caracteriza todo el repertorio de IgE, solo 200 de los 3000 alérgenos conocidos están disponibles para fines de diagnóstico.
• b) Es costoso y requiere analizar mucha información.
• c) En la actualidad, los intentos de investigación de alergia molecular y las tecnologías multiplex todavía dependen de la disponibilidad de alérgenos para el diagnóstico.
• d) Se genera grandes proporciones de resultados positivos que no tienen relevancia clínica.
En conclusión, el cribado de los perfiles de sensibilización de IgE a grandes paneles de alérgenos independientemente de la historia clínica tiene un valor limitado para el tratamiento del paciente alérgico. Sin embargo, hay una serie de situaciones en las que un "enfoque de abajo hacia arriba dirigido", es decir, usar información molecular y solicitar los síntomas correspondientes puede ser útil para el manejo del paciente y la consulta en la práctica clínica como se describe a continuación:
ResponderEliminarEste algoritmo diagnóstico está designado para el estudio molecular en caso de IgE positiva a una determinada molécula de reacción cruzada (familia de proteínas) potencialmente relevante clínicamente. En la práctica clínica, el trabajo de diagnóstico en tales casos (IgE para moléculas de reacción cruzada potencialmente clínicamente relevantes) puede basarse únicamente en la evaluación clínica para determinar la relevancia de las posibles reactividades cruzadas que impulsan los síntomas, extender la historia clínica o aplicar pruebas de desafío opcionales con el alérgeno fuente en cuestión. La decisión sobre qué moléculas alergénicas deben analizarse en este contexto debe basarse en el grado conocido de reactividad cruzada. Aquí, surgen dos patrones diferentes:
1. Las familias de proteínas con alérgenos altamente reactivos cruzados no requieren más pruebas de IgE, sino un estudio clínico exhaustivo para identificar reacciones cruzadas clínicas relevantes.
• Una sola prueba de IgE es suficiente para demostrar la reactividad cruzada a un miembro prominente de una familia de alérgenos con una amplia reactividad cruzada.
• Las pruebas adicionales solo demostrarían más reacciones cruzadas sin abordar las consecuencias clínicas
• Posteriormente, se requiere un trabajo clínico detallado para aclarar las posibles reactividades cruzadas clínicamente relevantes.
Pruebas adicionales de IgE podrían crear muchos más resultados positivos con relevancia clínica cuestionable. En conclusión, comúnmente es suficiente evaluar solo a un miembro de una familia de alérgenos altamente reactivos.
2. Las familias de proteínas con alérgenos de reactividad cruzada limitada son una opción para más pruebas de IgE, si una prueba de IgE a un miembro de la misma familia de alérgenos ha sido positiva.
En general, la concentración más alta de IgE para un miembro de la misma familia podría indicar el sensibilizador primario. Un resultado negativo generalmente excluiría una sensibilización IgE y haría que las reacciones clínicas posteriores sean altamente improbables. Sin embargo, en el caso de un resultado positivo de IgE, solo un estudio clínico exhaustivo podría aclarar las posibles reactividades cruzadas clínicamente relevantes y las reacciones posteriores. Si el historial del caso no es informativo, se debe aplicar una prueba de desafío con la fuente de alérgenos en cuestión. En caso de alérgenos de reactividad cruzada limitada, se podría usar un panel apropiado de alérgenos relacionados (de la misma familia de proteínas) para demostrar o excluir reactividades cruzadas (serológicas) posteriores. Por lo tanto, las pruebas adicionales de IgE con moléculas de alérgenos relacionadas de la misma familia podrían establecer una jerarquía de valores de IgE específicos de alérgenos: idealmente, el que tenga el nivel más alto de anticuerpos IgE representará el sensibilizador primario. Un resultado negativo podría excluir la reactividad cruzada serológica (y posteriormente clínica). Sin embargo, un resultado positivo indicaría reactividad cruzada serológica que debe abordarse con el paciente de acuerdo con sus síntomas individuales. Solo en el caso de los síntomas correspondientes, a veces respaldados por un desafío oral, estas reactividades cruzadas deben considerarse en términos de relevancia clínica actual.
En conclusión, la disección de la relevancia de un panel de alérgenos reactivos cruzados relacionados puede obtenerse mediante a) una evaluación puramente clínica y/o b) una introducción adicional de moléculas relacionadas con reacción cruzada. En caso de pruebas negativas de IgE, se pueden descartar con certeza las reacciones serológicas y clínicas. Los resultados positivos de IgE confirmarían la reactividad cruzada serológica, la relevancia clínica debe abordarse con el paciente de acuerdo con sus síntomas individuales. Este enfoque solo se recomienda para familias de proteínas con un grado bajo o limitado de reactividad cruzada (es decir, proteínas de almacenamiento de semillas, nsLTP), donde el repertorio de IgE del individuo es muy variable y su unión a moléculas relacionadas no se puede predecir.
ResponderEliminarDIAGNÓSTICO MOLECULAR "EN FORMA DE U" EN ENFERMEDADES MEDIADAS POR IGE
Un análisis de diagnóstico previo de síntomas a moléculas se combina con una secuencia de diagnóstico posterior de moléculas a implicaciones clínicas, acuñado "diagnóstico molecular en forma de U", diseccionando la relevancia de posibles reacciones cruzadas mediadas por IgE molecular.
si quedan preguntas abiertas, con respecto a las implicaciones de los alérgenos potencialmente reactivos cruzados después de la identificación de un alérgeno clave, el diagnóstico molecular en forma de U podría ayudar a resolver el problema de diagnóstico. Posteriormente, los criterios para un mayor trabajo molecular deben aplicarse de forma individual dependiendo del resultado del diagnóstico. La pregunta sigue siendo si las pruebas multiplex o singleplex deberían aplicarse:
Si posiblemente se trata de un gran número de alérgenos de una familia, las pruebas multiplex pueden tener algunas ventajas; Sin embargo, la prueba singleplex de ƒƒ ofrece una sensibilidad de ensayo mejorada, permitiendo la exclusión final de la sensibilización mediada por IgE al alergeno en cuestión si la IgE específica de alergeno no excede el límite de 0.1 kUA / l
Por lo tanto, la decisión de la prueba simple o múltiple debe tener en cuenta el número de alérgenos a probar y la sensibilidad de prueba preferida (muy baja o no tan baja). Nota de precaución: el número de proteínas de almacenamiento de diferentes frutos secos, legumbres y semillas que están disponibles para el diagnóstico aún es limitado. Esto no permite verificar la presencia de IgE específica de alérgenos en un panel completo de estos alérgenos estables y asociados con el riesgo. Por lo tanto, aún se necesitan extractos de alérgenos para obtener indirectamente información sobre la relevancia potencial de las proteínas de almacenamiento asociadas al riesgo. En conclusión, ciertos escenarios requieren una evaluación diagnóstica molecular completa después de tomar el historial y realizar pruebas de sensibilización centradas en extractos y moléculas. Este enfoque explora el grado y la relevancia clínica potencial de otras reactividades cruzadas con moléculas relacionadas de una familia de proteínas. Los ensayos de un solo complejo garantizarían la máxima sensibilidad del ensayo; los ensayos multiplex preferirían proporcionar un amplio panel de moléculas relacionadas con reactividad cruzada para definición adicional del repertorio de IgE. La relevancia clínica debe ser determinada por el médico y no por la prueba, con base en el historial del paciente y el resultado de las pruebas de provocación si es necesario.