Hypersensitivity reactions to beta-lactams in children. Lunes 21 de octubre
Authors: Graham F1, Tsabouri S2, Caubet JC1.
1 Division of Pediatric Allergy, Department of Pediatrics, Pediatric Allergy Unit, University Hospitals of Geneva and University of Geneva, Geneva, Switzerland.
2 Department of Paediatrics, Child Health Department, University of Ioannina, School of Medicine, Ioannina, Greece.
Abstract
PURPOSE OF REVIEW:
To present the most recent evidence on beta-lactam hypersensitivity reactions in children.
RECENT FINDINGS:
Drug provocation tests (DPTs) are the gold standard when investigating beta-lactam allergy in children and evidence is increasingly supporting DPTs without skin tests as a safe approach when evaluating children with nonimmediate mild reactions to beta-lactams. Of note, data are limited in the adolescent population, and this attitude may not apply to this age group. Standardization of DPT protocols is required in nonimmediate reactions, as many protocols ranging from 1 to 10 days have been described. The optimal duration of DPT is still unknown, with extended protocols providing slightly more sensitivity and possible higher long-term compliance, at the expense of potential side effects associated with prolonged antibiotic use. On the other hand, 1-day DPTs will identify the vast majority of patients, and the rest will only develop a mild rash during a subsequent full treatment. The natural history of beta-lactam allergy in children is not well studied with recent evidence pointing to the resolution of most confirmed beta-lactam allergies after 3 years.
SUMMARY:
Further studies are needed for the standardization of DPT protocols and to confirm the favourable natural history of beta-lactam drug allergies in children. In addition, multicentric studies are required to confirm the increasingly accepted position of performing DPTs without skin tests in nonimmediate mild reactions to beta-lactams and to further evaluate the possibility of performing DPTs in benign immediate reactions to beta-lactams in children.
ResponderEliminarLa alergia a los betalactámicos se encuentra entre las alergias a medicamentos más comunes en niños. La prevalencia autoinformada de alergia a los betalactámicos en niños varía de 1.7 a 5.2%, siendo la amoxicilina el betalactámico más frecuentemente implicado. Las reacciones a los betalactámicos se clasifican como reacciones inmediatas y no inmediatas. Las reacciones inmediatas ocurren dentro de la primera hora de la administración del fármaco y típicamente involucran urticaria u otros síntomas de anafilaxia; las reacciones no inmediatas ocurren más de 1 hora después de la administración del fármaco y los síntomas pueden ir desde reacciones cutáneas maculopapulares o urticaria tardía hasta reacciones farmacológicas sistémicas más graves, como el síndrome de Steven-Johnson. La mayoría de las reacciones en niños son reacciones leves no inmediatas, definidas como exantemas no complicados sin signos de peligro. La alergia a los betalactámicos está claramente sobrediagnosticada en la población pediátrica, la mayoría de los exantemas de la piel que ocurren durante el tratamiento con betalactámicos se deben probablemente a infecciones virales subyacentes, que pueden imitar una reacción alérgica, y la mayoría de los niños no reaccionan en la exposición posterior al medicamento implicado.
El diagnóstico de alergia a los betalactámicos se basa en un estudio completo de alergia; el momento óptimo de intervención debe realizarse idealmente 4-6 semanas después de la resolución completa de los síntomas y puede adaptarse según el tipo y la gravedad de la reacción inicial. La evaluación, consiste en una historia clínica completa y, dependiendo del tipo de reacción, se define el paso a seguir ya sea pruebas cutáneas, pruebas de laboratorio (si están disponibles y validadas) y / o pruebas de provocación, que se consideran estándar de oro para reacciones inmediatas y no inmediatas.
La evidencia respalda cada vez más las provocaciones directas sin pruebas cutáneas en niños con sospecha de reacciones leves no inmediatas pero no existe un protocolo estandarizado en niños.
Múltiples estudios han cuestionado la utilidad de las pruebas intradérmicas de lectura tardía en niños, que han demostrado tener una baja sensibilidad y un bajo valor predictivo positivo (VPP). Múltiples estudios han confirmado el escaso valor diagnóstico de las pruebas cutáneas en niños con reacciones leves no inmediatas a los betalactámicos y han cuestionado su utilidad teniendo en cuenta que son dolorosas y difíciles de realizar en niños.
La evidencia actual respalda cada vez más las provocaciones sin pruebas cutáneas como un enfoque seguro en reacciones leves no inmediatas en niños en un entorno supervisado. Se necesitan más estudios para evaluar si las provocaciones sin pruebas cutáneas son seguras en los adolescentes, ya que el número de adolescentes en estudios pediátricos es demasiado bajo para sacar conclusiones.
ResponderEliminarAunque es relativamente claro que las pruebas cutáneas son útiles en pacientes con signos de anafilaxia, la necesidad de pruebas cutáneas se ha puesto en tela de juicio en reacciones cutáneas inmediatas benignas, definidas como urticaria aislada (sin signos de gravedad, particularmente signos de anafilaxia) que aparece dentro de 1 h de la administración del fármaco. El VPP de las pruebas cutáneas en reacciones inmediatas es relativamente desconocido, ya que las provocaciones generalmente no se realizan en niños con pruebas cutáneas positivas por razones éticas.
La mayoría de las reacciones inmediatas en niños son benignas (es decir, sin signos de peligro), y algunos autores plantean la hipótesis de que el riesgo de reacciones graves durante provocaciones sin pruebas cutáneas en reacciones benignas inmediatas es similar al riesgo sugerido para reacciones benignas no inmediatas. Por lo tanto, proponen ignorar la clasificación actual y clasificar a los niños en bajo riesgo (sin signos de peligro) y reacciones de alto riesgo (presencia de signos de peligro) independientemente de la demora en la aparición de los síntomas. La evidencia para apoyar la provocación sin pruebas cutáneas en reacciones benignas inmediatas sigue siendo limitada y aún se necesitan estudios más grandes para confirmar la seguridad de este enfoque. De hecho, teniendo en cuenta que la anafilaxia es un evento muy raro en esta población, se necesitarán estudios multicéntricos para proporcionar datos de seguridad adicionales relacionados con este enfoque.
No hay consenso sobre el protocolo óptimo de provocación para investigar reacciones no inmediatas, particularmente respecto a la duración de 1 a 10 días, por un lado los protocolos más cortos son más convenientes y tienen menos efectos secundarios, mientras que los protocolos más largos pueden aumentar la sensibilidad de la provocación. El análisis de diferentes protocolos es complicado por las diferencias metodológicas en los estudios.
ResponderEliminarLos datos de los estudios con protocolos de provocación betalactámicos extendidos en niños han demostrado que las reacciones tardías durante la provocación en el hogar después de un primer día negativo ocurren entre 0 y 6.2% de los pacientes, es de destacar que las reacciones que ocurren en provocaciones prolongadas después del primer día todavía pueden estar vinculadas a la primera dosis, lo que puede dar lugar a una sobreestimación de las reacciones tardías con protocolos prolongados. Después de la reexposición, la mayoría de los pacientes reaccionan antes o en un período de tiempo similar al de la reacción inicial; además, una dosis acumulativa adecuada es más importante que reproducir el momento de la exposición, y que el tiempo requerido para eliminar el antibiótico (siete vidas medias) es suficiente para activar una respuesta inmune por la memoria y las células T y B efectoras.
Algunos estudios han evaluado el valor predictivo negativo (VPN) de los protocolos provocación de betalactámicos después de la reexposición al fármaco índice, los VPN después de 1 día y una provocación extendida parecen ser comparables, una provocacion de un solo día parece suficiente para el diagnóstico de alergia a betalactámicos en niños y puede ayudar a minimizar la duración de la exposición a antibióticos.
Los pacientes con una provocación más larga tienen más probabilidades de usar el antibiótico en el futuro en comparación con una prueba más corta. El 25 % de los padres o médicos se negaron a administrar el antibiótico por temor a la reacción, después de una provocación de un solo día en comparación con el 1.3% después de una provocación de 5 días.
Ningún estudio ha evaluado el efecto de las provocaciones de 1 día en comparación con los protocolos prolongados sobre la microbiota intestinal; aunque los protocolos más largos pueden tener un mayor impacto en la flora intestinal, aumentar riesgo de efectos secundarios gastrointestinales y riesgo de desarrollar nuevas sensibilizaciones a betalactámicos.
Aunque no está completamente validado en la población pediátrica, generalmente se recomiendan IgE específicos durante el estudio de los niños con sospecha de reacciones inmediatas. En pacientes con antecedentes de anafilaxia grave, algunos autores sugieren que se realice una IgE específica antes de las pruebas cutáneas, cuando estén disponibles, ya que las pruebas cutáneas pueden estar asociadas con un riesgo de reacción sistémica. Los estudios aún no respaldan el uso de BAT prueba de activación de basófilos durante el estudio de niños alérgicos a la penicilina. Las pruebas de activación de linfocitos han mostrado resultados prometedores en adultos con reacciones graves de hipersensibilidad no inmediata a los betalactámicos pero tienen un valor diagnóstico pobre para reacciones leves no inmediatas en niños y se requieren más estudios para determinar su validez.
Sobre la historia natural de la alergia a los betalactámicos en niños la mayoría de los pacientes con reacciones inmediatas a las penicilinas y pruebas cutáneas positivas perderán su sensibilidad a los betalactámicos a los determinantes de amoxicilina o bencil penicilina durante un período de 3 a 5 años según la evidencia actual, esto no implica necesariamente la adquisición de tolerancia, todavía se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos y evaluar si la adquisición de tolerancia ocurre antes.