Controversies in drug allergy: Testing for delayed reactions. Martes 22 de octubre
Controversies in drug allergy: Testing for delayed reactions.
Authors: Phillips EJ1, Bigliardi P2, Bircher AJ3, Broyles A4, Chang YS5, Chung WH6, Lehloenya R7, Mockenhaupt M8, Peter J7, Pirmohamed M9, Roujeau JC10, Shear NH11, Tanno LK12, Trubiano J13, Valluzzi R14, Barbaud A15.
1 Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tenn; Institute for Immunology and Infectious Diseases, Murdoch, Australia. Electronic address: elizabeth.j.phillips@vanderbilt.edu.
2 Department of Dermatology, Dermato-Allergy Division, University of Minnesota, Minneapolis, Minn.
3 Department of Dermatology, Allergy Unit, University Hospital, University of Basel, Basel, Switzerland.
4 Boston Children's Hospital and Harvard Medical School, Boston, Mass.
5 Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, Republic of Korea.
6 Department of Dermatology, Drug Hypersensitivity Clinical and Research Center, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Linkou and Keelung, Taiwan.
7 Division of Dermatology and Combined Drug Allergy Clinic, Department of Medicine, University of Cape Town, Cape Town, South Africa.
8 Department of Dermatology, Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen (dZh), Medical Center and Medical Faculty, University of Freiburg, Freiburg, Germany.
9 Centre for Drug Safety Science, Department of Molecular and Clinical Pharmacology, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom.
10 Université Paris-Est Créteil, Créteil, France.
11 Division of Dermatology, Department of Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
12 University Hospital of Montpellier, Montpellier, and Sorbonne Université, INSERM, Paris, France; Hospital Sírio Libanês, São Paulo, Brazil.
13 Department of Infectious Diseases and Centre for Antibiotic Allergy and Research, Austin Health, University of Melbourne, Heidelberg, Australia; National Centre for Infections in Cancer, Department of Infectious Diseases, Peter MacCallum Cancer Centre, Parkville, Australia.
14 Allergy Department, Pediatric Hospital Bambino Gesù, Rome, Vatican City, Italy.
15 Dermatology and Allergy Department, Tenon Hospital, Medecine Sorbonne University, Paris, France; Assistance publique-hopitaux de Paris, Paris, France.
Abstract
Controversies exist with regard to in vivo approaches to delayed immunologically mediated adverse drug reactions, such as exanthem (maculopapular eruption), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, acute generalized exanthematous pustulosis, Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis, and fixed drug eruptions. In particular, widespread differences exist between regions and practice on the availability and use of intradermal and patch testing, the standard drug concentrations used, the use of additional drugs in intradermal and patch testing to help determine cross-reactivity, the timing of testing in relation to the occurrence of the adverse drug reaction, the use of testing in specific phenotypes, and the use of oral challenge in conjunction with delayed intradermal and patch testing to ascertain drug tolerance. It was noted that there have been advances in the science of delayed T cell-mediated reactions that have shed light on immunopathogenesis and provided a mechanism of preprescription screening in the case of HLA-B*57:01 and abacavir hypersensitivity and HLA-B*15:02 and carbamazepine Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in Southeast Asian subjects. Future directions should include the collaboration of large international networks to develop and standardize in vivo diagnostic approaches, such as skin testing and patch testing, combined with ex vivo and in vitro laboratory approaches.
En la actualidad, el diagnóstico clínico todavía se considera el estándar de oro para las reacciones adversas mediadas inmunológicamente, pero existe un consenso general de que las pruebas in vivo , como las pruebas de parche y / o las pruebas intradérmicas de lectura tardia, en las que hay preparaciones estériles de medicamentos disponibles, pueden mejorar tanto (1) fenotipo clínico de reacciones adversas retardadas inmunológicamente asi como,(2) la determinación del fármaco causante, donde el paciente está tomando múltiples fármacos comenzaron aproximadamente al mismo tiempo. También existe un acuerdo general de que estos procedimientos de prueba no deben realizarse durante un mínimo de 4 a 6 semanas después de la reacción aguda para evitar tanto las reacciones falsas positivas, las reacciones negativas falsas y los brotes de reacciones sistémicas, aunque hay evidencia publicada de apoyar cualquiera de estos es débil. Para exantemas benignos, hay alguna evidencia que sugiere que en el caso de un exantema agudo y si el medicamento (un antibiótico) aún está indicado, puede continuarse con al menos tolerancia clínica temporal. Para los pacientes con antecedentes de exantema benigno que han dejado el medicamento, pero lo requieren en el futuro, existe un consenso relativo entre los grupos para el uso de reintroducción gradual o una desensibilización más prolongada durante varias horas o días, aunque el mecanismo por el cual estos Los procedimientos de trabajo no se conocen. Un objetivo para una estandarización internacional será definir qué es un exantema tardío benigno y en qué circunstancias los posibles inconvenientes y síntomas de la erupción superan la necesidad clínica del tratamiento farmacológico. Los SCAR y otras reacciones farmacológicas retardadas graves, como la lesión hepática inducida por fármacos, generalmente se consideran contraindicaciones para la reexposición. En general, si hay una droga alternativa efectiva, las drogas implicadas y estructuralmente relacionadas no deben reintroducirse. En estos casos, donde el riesgo de morbilidad y mortalidad por la enfermedad subyacente supera o al menos iguala el riesgo de morbilidad y mortalidad por la reacción al fármaco, la relación riesgo / beneficio se inclina hacia la reexposición secuencial de fármacos potencialmente implicados. Todavía existe desconocimiento en términos de uso de combinaciones de pruebas genéticas cutáneas in vivo y pruebas diagnósticas ex vivo / in vitro para reacciones tardías. Dada la falta de un valor predictivo negativo del 100% de cualquier enfoque de diagnóstico, es probable que sean necesarios enfoques combinados. Consenso y futuros trabajos: existe la necesidad de evidencia adicional y estandarización de enfoques para el diagnóstico de RAM tardías mediadas inmunológicamente en estudios multicéntricos y posibles oportunidades para incorporar esto en los estudios de intervención de tratamiento. La estandarización del diagnóstico clínico es importante para los estudios que analizan la eficacia de los enfoques diagnósticos para las RAM retardadas inmunológicamente. La mayor utilidad de los enfoques de prueba in vivo será la combinación de una estandarización de fenotipo ejemplar con ex vivo e in vitro pruebas de laboratorio.
ResponderEliminarSin embargo, se necesita una mayor base de evidencia no solo para saber qué combinaciones de pruebas usar sino cuándo realizarlas después de una reacción aguda. Para las pruebas in vivo de reacciones retardadas, en particular para IDT retrasada, existe la necesidad de armonizar los enfoques, estudiar y estandarizar las concentraciones de medicamentos, los vehículos y la preparación; y conocimiento sobre la estabilidad de las soluciones de prueba. Dada la rareza de los SCAR, se necesitan grandes redes de colaboración para estudiar la sensibilidad, especificidad y seguridad de las pruebas de IDT y parches en estas poblaciones, así como validar el enfoque, como el tiempo óptimo desde la reacción a las pruebas, la concentración de drogas y / o metabolitos, y la utilidad de estos enfoques, particularmente cuando se combinan con pruebas ex vivo e in vitro para determinar el fármaco implicado, posibles fármacos de reacción cruzada y opciones de medicamentos futuros seguros.
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