Pitfalls in anaphylaxis. Martes 1 de octubre
Pitfalls in anaphylaxis
Authors: De Feo G1, Parente R, Triggiani M.
1 Division of Allergy and Clinical Immunology, University of Salerno, Fisciano, Italy.
Abstract
PURPOSE OF REVIEW:
Anaphylaxis is an acute medical emergency characterized by sudden presentation of life-threatening respiratory and cardiovascular symptoms. Rapid diagnosis of anaphylaxis is crucial to implement an appropriate treatment and management plan. However, mistakes in the diagnosis of anaphylaxis may occur because of the limited time during which the diagnosis must be made, the stressful environment of the emergency room, the often aspecific or incomplete clinical features of early anaphylaxis and the lack of useful laboratory markers.
RECENT FINDINGS:
Several disorders may mimick anaphylaxis and cause wrong or delayed diagnosis increasing chances of fatal outcomes. In addition, certain clinical situations, like general anesthesia, may complicate detection of early signs of anaphylaxis. Drugs like beta-blockers, angiotensin converting enzyme-inhibitors, antihistamines or steroids may hide or blunt initial clinical manifestations of anaphylaxis.
SUMMARY:
A careful evaluation of clinical signs in all organs is mandatory to quickly establish and confirm a diagnosis of anaphylaxis. Alternative diagnosis should be considered, particularly in the case of unresponsive patients. Avoiding pitfalls in anaphylaxis diagnosis will help to establish rapidly effective treatments and would further reduce the rate of fatal events.
La anafilaxia es una reacción sistémica potencialmente mortal, caracterizada por un inicio rápido de signos y síntomas, debido a la liberación repentina de mediadores derivados de mastocitos, basófilos y otras células efectoras. La incidencia de anafilaxia ha aumentado en las últimas décadas, especialmente en niños y adolescentes, a pesar de que la tasa de mortalidad se mantuvo estable o disminuyó ligeramente (<1% de los pacientes).
ResponderEliminarEl diagnóstico rápido de anafilaxia es crucial para el tratamiento apropiado; los errores en el diagnóstico de anafilaxia pueden ocurrir debido al tiempo limitado durante el cual se debe hacer el diagnóstico, el ambiente difícil en la sala de emergencias, las características clínicas a menudo inespecíficas o incompletas de la anafilaxia temprana y la falta de marcadores útiles de laboratorio.
Varios trastornos pueden simular anafilaxia y causar un diagnóstico incorrecto o retrasado, lo que aumenta las posibilidades de resultados fatales.
El diagnóstico de anafilaxia es muy probable si se cumple alguno de los siguientes tres criterios:
-Primero: inicio agudo, compromiso de la mucosa, compromiso generalizado de la piel y / o enrojecimiento, urticaria, prurito y angioedema, además de compromiso de al menos un sistema ya sea respiratorio (disnea, sibilancias, estridor disminución de pico flujo) o cardiovascular (hipotensión) o un signo de disfunción del órgano terminal (síncope, hipotonía, incontinencia) todo esto después de una exposición documentada a un alérgeno probable.
-Segundo: dos o más síntomas cutáneos agudos o cardiorrespiratorios o gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, vómitos) después de la exposición a un posible alérgeno.
-Tercero: reducción de la presión arterial varios minutos / horas después de la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente.
La falta de marcadores de diagnóstico específicos para diagnosticar anafilaxia rápidamente es una razón adicional de diagnóstico erróneo de anafilaxia. Pruebas de laboratorio como los niveles séricos de triptasa no son muy útiles para diagnosticar anafilaxia en el momento de la presentación clínica. El nivel de triptasa está elevado en solo el 60% de los adultos con anafilaxia y un valor normal no descarta el diagnóstico. Otros marcadores, como el factor de activación de plaquetas séricas (PAF) y la PAF-acetilhidrolasa, la histamina, aún no se han validado para el diagnóstico.
Dado que las manifestaciones clínicas de la anafilaxia son bastante pleomórficas y no siempre están presentes en todos los pacientes, a continuación se darán unas pautas para el diagnóstico diferencial de anafilaxia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ANGIOEDEMA DURANTE ANAFILAXIA O ANGIOEDEMA DEBIDO A DEFICIENCIA DE C1 INHIBIDOR:
ResponderEliminarEl angioedema Puede presentarse como una condición aislada o como parte integral de la reacción anafiláctica.
Angioedema en anafilaxia: urticaria frecuente, desarrollo rápido de síntomas, duración del angioedema 12 a 24 horas, edema laríngeo en raras ocasiones, broncoespasmo frecuente, dolor abdominal en raras ocasiones, hipotensión frecuente, método diagnostico niveles de triptasa, tratamiento adrenalina antihistamínicos esteroides.
Angioedema debido a deficiencia de c1 inhibidor: urticaria ausente, desarrollo lento de síntomas, duración del angioedema 48 a 72 horas, edema laríngeo frecuente, broncoespasmo ausente, dolor abdominal frecuente, hipotensión ausente, método diagnostico niveles de C4 y C1 inhibidor, tratamiento C1 inhibidor, icatibant.
PRINCIPALES IMITADORES ANAFILAXIA, SEGÚN AFECTACIÓN DE ÓRGANOS PRINCIPAL SIGNO O SINTOMA Y PRUEBAS MÁS APROPIADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
ResponderEliminarPIEL
-Tumores neuroendocrinos: (Flushing) Además del flushing hay compromiso gastrointestinal concomitante (diarrea y / o dolor abdominal), debido a la histamina, serotonina, calcitonina y el péptido intestinal vasoactivo (VIP). El VIPoma es un subtipo raro de tumor neuroendocrino, generalmente ubicado en la cola del páncreas (75% de los casos) con producción de VIP lo que puede conducir a una deshidratación severa con aclorhidria, hipocalemia y shock hipovolémico. Paraclínicos a solicitar: acido 5 hidroxiindolacetico en orina de 24 horas, cromogranina A, enolasa neuroespecifica, péptido intestinal vasoactivo.
-Feocromocitoma: (flushing), el flushing es un síntoma raro, los síntomas más frecuentes son cefalea, sudoración y taquicardia, hipertensión que puede ser persistente o paroxística, y a veces puede presentar síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento . Exámenes a solicitar metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas, metanefrina libre en plasma
-Hipertiroidismo:(flushing) diarrea, a veces acompañada de enrojecimiento y taquicardia. Realizar hormona estimulante de la tiroides en el suero, T4 libre, T3 libre.
-Mastocitosis: (flushing, urticaria, angioedema) en estos pacientes la tasa de anafilaxia varía del 22 al 49%. Presentan episodios recurrentes de hipotensión, sofocos, urticaria, diarrea. En general, una evaluación de triptasa sérica, lejos de la aparición de síntomas (> 2 días después de la resolución clínica), es útil para distinguir una reacción anafiláctica de una mastocitosis subyacente. Sin embargo, los niveles de triptasa pueden permanecer elevados durante más tiempo también en el caso de anafilaxia de inicio tardío, bifásica o prolongada.
TRACTO RESPIRATORIO
ResponderEliminarExacerbacion de asma: Broncoespasmo. Solicitar espirometría.
Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño: Laringoscopia.
TRACTO GASTROINTESTINAL
Tumores neuroendocrinos: (diarrea dolor abodminal) Paraclinicos a solicitar: acido 5 hidroxiindolacetico en orina de 24 horas, cromogranina A, enolasa neuroespecifica, péptido intestinal vasoactivo.
Feocromocitoma: (diarrea) Exámenes a solicitar metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas, metanefrina libre en plasma
Hipertiroidismo: (diarrea). Realizar hormona estimulante de la tiroides en el suero, T4 libre, T3 libre.
Trastornos mastocitarios: Diarrea con o sin dolor abodminal. Solicitar triptasa sérica.
Insuficiencia adrenal: episodios hipotensivos y dolor abdominal o vómitos, lo que determina una deshidratación grave que conduce a un shock hipovolémico. Útil realizar medición de cortisol en una muestra de orina de 24 h.
Angioedema: dolor abdominal con o sin diarrea. C1 inhibidor, C4 C1q
SISTEMA CARDIOVASCULAR
ResponderEliminarTumores neuroendocrinos: (hipotensión) Paraclínicos a solicitar: acido 5 hidroxiindolacetico en orina de 24 horas, cromogranina A, enolasa neuroespecifica, péptido intestinal vasoactivo.
Feocromocitoma: Taquicardia. Exámenes a solicitar metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas, metanefrina libre en plasma
Insuficiencia adrenal: (shock hipovolémico) realizar medición de cortisol en una muestra de orina de 24 h.
Síndrome de fuga capilar sistémica (SCLS): (shock hipovolémico) es una afección potencialmente mortal caracterizada por un trastorno de permeabilidad primario debido a una disfunción endotelial generalizada; ocurre principalmente como una hipotensión severa de inicio rápido, angioedema difuso y shock distributivo acompañado de hipoalbuminemia y signos de hemoconcentración, no hay marcadores específicos, sin embargo, en estos pacientes, se evidencia elevación del factor de crecimiento endotelial vascular, angiopoyetina-1 y angiopoyetina-2, CCL2, IL-1b, IL-6, IL8, IL-12, TNFa, CXCL10 durante los episodios.
Shock séptico: (shock distributivo) hipertermia y elevación de los marcadores de inflamación (velocidad de sedimentación globular y / o proteína C reactiva). La procalcitonina (PCT), con frecuencia también está elevada pero tiene un valor predictivo positivo bajo para sepsis (17–28%), puede estar elevada en varias afecciones, como disfunción orgánica múltiple, pancreatitis, shock hipovolémico y cardiogénico, rabdomiólisis, traumatismos y quemaduras. La procalcitonina también puede estar elevada en la anafilaxia inducida por fármacos.
PATRONES ESPECÍFICOS DE ANAFILAXIA
ResponderEliminarAnafilaxia Bifásica: En aproximadamente el 1–20% de los pacientes, la anafilaxia muestra una tendencia bifásica, los síntomas reaparecen dentro de las 4–72 h después del evento inicial sin una nueva exposición al desencadenante.La edad pediátrica o adulto mayor, el edema laríngeo o hipotensión durante el primer episodio, paceintes que consumen betabloqueadores se consideran factores de riesgo de anafilaxia bifásica.
Anafilaxia prolongada: los síntomas son persistentes. Su incidencia se estima en alrededor del 3,5%.
ANAFILAXIA DURANTE LA ANESTESIA GENERAL
ResponderEliminarEn estos pacientes, los signos respiratorios y cardiovasculares severos y cutaneos generalmente son los mas prominentes y las manifestaciones gastrointestinales son menos frecuentes.
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ANAFILAXIA QUE PUEDEN PERDERSE EN PACIENTES ANESTESIADOS Y VENTILADOS Y LA RAZÓN POR LA QUE SE LOS PASA POR ALTO.
-Taquicardia: Uso de medicamentos colinérgicos. Bradicardia asociada con anestesia general
-Hipotensión: Varios medicamentos utilizados durante la anestesia general, incluidos los bloqueantes neuromusculares, inducen hipotensión. La hipotensión farmacológica a menudo es necesaria para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía.
-Urticaria: El paciente está cubierto durante la cirugía.
-Edema laríngeo.
-Tos: El paciente está intubado y ventilado mecánicamente
-Bronqcoespasmo.
Debe sospecharse anafilaxia en el caso de hipotensión grave o broncoespasmo, que es refractario a los tratamientos habituales
MODIFICACIONES DE LAS CARACTERÍSTICAS DE ANAFILAXIA POR MEDICAMENTOS
ResponderEliminar-antihistamínicos o corticosteroides: antes del desarrollo de anafilaxia pueden ocultar signos tempranos de anafilaxia, como urticaria, angioedema o broncoespasmo, sin afectar el desarrollo de síntomas cardiovasculares de anafilaxia.
-antihipertensivos pueden empeorar la anafilaxia al reducir la respuesta compensatoria a la hipotensión.
-betabloqueantes y los inhibidores de la ECA pueden afectar la respuesta compensatoria endógena del sistema renina-angiotensina, lo que limita la vasoconstricción fisiológica que ocurre en el caso de la hipotensión.
-los inhibidores de la ECA interfieren con el metabolismo de la bradiquinina, ya que la ECA es una enzima crucial para la degradación de este péptido vasoactivo.
-betabloqueantes pueden aumentar la tasa de una reacción severa, especialmente si se toma junto con inhibidores de la ECA, porque pueden determinar la resistencia a la epinefrina.
-El alcohol puede ocultar los primeros síntomas / signos de anafilaxia y puede suprimir la respuesta fisiológica a la hipotensión.
-las benzodiacepinas pueden ocultar la taquicardia y pueden mejorar la afectación cardiovascular (hipotensión, taquipnea) a través de la depresión del centro respiratorio.