Moving Past "Avoid All Nuts": Individualizing Management of Children with Peanut/Tree Nut Allergies. Miércoles 16 de octubre
Moving Past "Avoid All Nuts": Individualizing Management of Children with Peanut/Tree Nut Allergies.
Authors: Schroer B1, Bjelac J2.
1 Akron Children's Hospital, 130 West Exchange Street, Akron, OH 44022, USA. Electronic address: bschroer@akronchildrens.org.
2 Cleveland Clinic Children's Hospital, 9500 Euclid Avenue, A3, Cleveland, OH 44195, USA.
Abstract
It has been common practice to tell patients with allergy to peanut or tree nuts to avoid all nuts. Evidence that unnecessary avoidance of peanuts and eggs is associated with increased risk for developing anaphylaxis to those foods has changed how allergists view previous recommendations to avoid foods that have not caused a reaction. In the absence of evidence, collaborative decision making between clinicians and families should be used to decide whether to avoid tree nuts and how to safely introduce tree nuts into the diet.
Este artículo nos introduce sobre cambios propuestos en la antigua practica de evitar innecesariamente ciertos alimentos, específicamente acerca de la alergia al maní y la recomendación de evitar todos los frutos secos. Aparte de mostrar evidencia de estudios y ejemplificar la información por medio de un caso clínico, algo a resaltar es que también nos propone un manejo integral teniendo en cuenta tanto el cuadro clínico de los pacientes como la integración de la familia, lo que en medicina se denomina toma de decisiones compartida, lo que genera un cambio a la atención tradicional de un modelo paternalista. Esto nos compromete en nuestra atención como alergólogos para asegurarnos de brindarle toda la información posible al paciente y su familia sobre las diferentes opciones que poseen y en conjunto teniendo como base el conocimiento, tomar la mejor decisión. Este método ofrece la posibilidad de interactuar de forma abierta con las dudas de paciente y su familia y así mismo disminuir la ansiedad generada en los hogares de pacientes con alergia alimentaria especialmente con alergia al maní.
ResponderEliminarHistóricamente, era común que un niño con una alergia alimentaria se sometiera a pruebas adicionales a otros alérgenos alimentarios comunes, incluso sin antecedentes de reacción. La justificación fue presumiblemente para evitar que los niños tengan una reacción a otros alimentos la primera vez que se consumieron en un entorno sin supervisión. Aunque este enfoque estaba destinado a la protección del paciente, existía un alto potencial para evitar alimentos innecesariamente dada la posibilidad de pruebas falsas positivas. La opinión de expertos ha sido que todos los pacientes alérgicos al maní eviten los frutos secos a pesar de la falta de antecedentes de una reacción a los frutos secos. Esta recomendación se basó en informes anecdóticos de niños alérgicos al maní que reaccionan a los frutos secos debido al contacto cruzado con el maní.
ResponderEliminarEl maní es una leguminosa y se diferencian botánicamente de las nueces como anacardos, pistachos, nuez nogal, nuez pecan, almendras, avellanas y nueces de Brasil. A pesar de la diferente taxonomía, los informes publicados anteriormente sugieren un 30% de posibilidades de co-sensibilización y el potencial de una reacción a los frutos secos en niños alérgicos al maní.
Artículos recientes sugieren que las tasas de alergia a las nueces en pacientes alérgicos al maní pueden ser más bajas de lo que se informó anteriormente. El estudio prospectivo de HealthNuts de Australia muestra que los niños que tenían alergia al maní a 1 año de edad tenían un 27% de posibilidades de tener alergia a las nueces confirmada por desafío a los 6 años. También se debe tener en cuenta que, en niños alérgicos al maní o a la nueces, la introducción de nueces específicas a las que el niño no es alérgico puede mejorar la calidad de vida y permitir la expansión de la dieta.
Por el momento, la práctica de evitar todos los frutos secos si es alérgico a una está cambiando por muchas razones. Parte del ímpetu para cambiar esta práctica es el reconocimiento de que tanto la prueba de prick test como la prueba de IgE específica conducen a muchos falsos positivos. Estas pruebas tienen un alto valor predictivo negativo y un pobre valor predictivo positivo. El uso de pruebas solo para diagnosticar la alergia a las nueces aumenta el riesgo de que los pacientes eviten estas innecesariamente.
En 2015, el ensayo Learning Early About Peanut (LEAP) cambió el manejo de la alergia alimentaria al mostrar que la introducción temprana del maní y su ingesta 3 veces por semana disminuye significativamente el riesgo de volverse alérgico en los niños que se consideran con alto riesgo de desarrollar alergia al maní. Todos los pacientes en el ensayo tenían un alto riesgo de alergia a los alimentos debido a tener eccema moderado a grave o alergia al huevo. Un grupo de niños que tuvieron pruebas cutáneas de alergia negativas al maní comieron maní de manera temprana, lo que condujo a una reducción del riesgo relativo del 86.1% para convertirse en alérgico. El otro grupo de niños que LEAP estudió tuvo pruebas positivas en piel o en sangre, pero pasó un desafío de provocación oral con maní. En este grupo, comer maní temprano y a menudo condujo a una reducción del riesgo relativo de desarrollar una alergia al maní del 70%.
Hay datos que respaldan la introducción temprana de alimentos alergénicos seleccionados en la dieta que muestran tanto la eficacia para la introducción de huevo y maní como la falta de daño con este enfoque para la leche, el trigo, el sésamo y el pescado blanco en una población de riesgo normal, sin embargo, faltan estos datos para las nueces. La prevención de la alergia a las nueces de árbol sería un objetivo importante porque la mayoría de los pacientes que desarrollan una alergia a la nuez de árbol nunca la superan.
Con la publicación de los resultados del estudio LEAP, se han publicado múltiples directrices sobre cómo implementar la introducción temprana del maní. Sin embargo, hay muchas preguntas sobre cómo implementar esta evidencia y una controversia se centra en la necesidad de preselección antes de la introducción del maní y las recomendaciones sobre estas difieren.
ResponderEliminarEl beneficio potencial más notable al recomendar una evaluación de detección previa a la introducción es minimizar el número de niños que reaccionan al maní en un entorno no supervisado al momento de la primera introducción en el hogar, sin embargo sigue habiendo un debate significativo sobre los riesgos y beneficios para el tamizaje antes de la ingestión de maní. Cualquier decisión de probar alimentos que no sean maní en niños de alto riesgo no está respaldada por ninguna evidencia o pautas clínicas. Por lo tanto, la decisión sobre la detección previa para las nueces debe tomarse como una decisión conjunta de la familia y el médico.
En caso de que se realicen pruebas cutáneas y se identifique la sensibilidad a 1 o más nueces, se debe realizar un desafío en el consultorio supervisado por un médico. Si lo desea, la muestra de suero permite una mayor estratificación del riesgo antes del desafío en el consultorio. Debido a que los valores de corte para las nueces no están tan bien establecidos como para el maní, y sin un historial de reacción, se debe ofrecer un desafío alimentario supervisado por un médico en el consultorio a menos que un alto nivel de sensibilidad sugiera que el riesgo superaría el beneficio.
Cuando no se realizan las pruebas, se debe proporcionar orientación a las familias sobre cómo introducir de forma segura las nueces en el hogar, sin embargo no hay una guía clara sobre cómo hacer esto.
Al evaluar previamente a los niños cuyos hermanos se sabe que son alérgicos al maní, se debe aconsejar a las familias que el parámetro de práctica actual del NIAID no recomienda la prueba de detección previa en hermanos de pacientes con alergia al maní, pero si la familia continúa teniendo reservas sobre la introducción sin dicha prueba, entonces se debe ofrecer la prueba antes de la introducción. Se debe aconsejar a las familias que tener una alergia no requiere la eliminación de un alimento determinado del hogar. Esta decisión debe ser tomada por la familia teniendo en cuenta sus preferencias.
Muchos niños mayores con alergia al maní han estado evitando las nueces, ya sea por instrucciones directas de no comerlas o simplemente las evitaron por preferencia. Si esos pacientes y sus familias desean introducir nueces, es probable que tengan más riesgo de reaccionar. Nuevamente, no hay evidencia u orientación sobre cómo hacer esto. En niños mayores, se debe considerar realizar una evaluación previa con prick test o IgE especifica antes de la introducción.