Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. Martes 29 de octubre
Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence.
Authors: Bousquet J1, Schünemann HJ2, Togias A3, Bachert C4, Erhola M5, Hellings PW6, Klimek L7, Pfaar O8, Wallace D9, Ansotegui I10, Agache I11, Bedbrook A12, Bergmann KC13, Bewick M14, Bonniaud P15, Bosnic-Anticevich S16, Bossé I17, Bouchard J18, Boulet LP19, Brozek J2, Brusselle G20, Calderon MA21, Canonica WG22, Caraballo L23, Cardona V24, Casale T25, Cecchi L26, Chu DK2, Costa EM27, Cruz AA28, Czarlewski W29, D'Amato G30, Devillier P31, Dykewicz M32, Ebisawa M33, Fauquert JL34, Fokkens WJ35, Fonseca JA36, Fontaine JF37, Gemicioglu B38, van Wijk RG39, Haahtela T40, Halken S41, Ierodiakonou D42, Iinuma T43, Ivancevich JC44, Jutel M45, Kaidashev I46, Khaitov M47, Kalayci O48, Kleine Tebbe J49, Kowalski ML50, Kuna P51, Kvedariene V52, La Grutta S53, Larenas-Linemann D54, Lau S55, Laune D56, Le L57, Lieberman P58, Lodrup Carlsen KC59, Lourenço O60, Marien G61, Carreiro-Martins P62, Melén E63, Menditto E64, Neffen H65, Mercier G66, Mosgues R67, Mullol J68, Muraro A69, Namazova L70, Novellino E71, O'Hehir R72, Okamoto Y43, Ohta K73, Park HS74, Panzner P75, Passalacqua G76, Pham-Thi N77, Price D78, Roberts G79, Roche N80, Rolland C81, Rosario N82, Ryan D83, Samolinski B84, Sanchez-Borges M85, Scadding GK86, Shamji MH87, Sheikh A88, Bom AT89, Toppila-Salmi S90, Tsiligianni I42, Valentin-Rostan M91, Valiulis A92, Valovirta E93, Ventura MT94, Walker S95, Waserman S96, Yorgancioglu A97, Zuberbier T13; Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Working Group.
1 MACVIA-France, Fondation Partenariale FMC VIA-LR, Montpellier, France; VIMA, INSERM U 1168, VIMA: Ageing and chronic diseases Epidemiological and public health approaches, Villejuif, France, Université Versailles St-Quentin-en-Yvelines, UMR-S 1168, Montigny le Bretonneux, Euforea, Brussels, Belgium and Charité, Universitätsmedizin Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Comprehensive Allergy Center, Department of Dermatology and Allergy, Berlin, Germany. Electronic address: jean.bousquet@orange.fr.
2 Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, Division of Immunology and Allergy, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
3 Division of Allergy, Immunology, and Transplantation (DAIT), National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Md.
4 Upper Airways Research Laboratory, ENT Department, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium.
5 National Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland.
6 Department of Otorhinolaryngology, University Hospitals Leuven, and Academic Medical Center, University of Amsterdam, The Netherlands, and Euforea, Brussels, Belgium.
7 Center for Rhinology and Allergology, Wiesbaden, Germany.
8 Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Section of Rhinology and Allergy, University Hospital Marburg, Philipps-Universität Marburg, Marburg, Germany.
9 Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Fla.
10 Department of Allergy and Immunology, Hospital Quirónsalud Bizkaia, Erandio, Spain.
11 Faculty of Medicine, Transylvania University, Brasov, Romania.
12 MACVIA-France, Fondation Partenariale FMC VIA-LR, Montpellier, France.
13 Charité-Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Uniersität zu Berlin and Berlin Institute of Health, Comprehensive Allergy-Centre, Department of Dermatology and Allergy, member of GA(2)LEN, Berlin, Germany.
14 iQ4U Consultants, London, United Kingdom.
15 CHU Dijon, Dijon, France.
16 Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney and Woolcock Emphysema Centre and Sydney Local Health District, Glebe, Australia.
17Allergist, La Rochelle, France.
18 Laval University, Quebec City, Quebec, Canada.
19 Quebec Heart and Lung Institute, Laval University, Quebec City, Quebec, Canada.
20 Department of Respiratory Medicine, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium.
21 Imperial College London-National Heart and Lung Institute, Royal Brompton Hospital NHS, London, United Kingdom.
22 Personalized Medicine Clinic Asthma & Allergy, Humanitas University, Humanitas Research Hospital, Rozzano, Milan, Italy.
23 Institute for Immunological Research, University of Cartagena, Campus de Zaragocilla, Edificio Biblioteca Primer Piso, and the Foundation for the Development of Medical and Biological Sciences (Fundemeb), Cartagena, Colombia.
24 Allergy Section, Department of Internal Medicine, Hospital Vall d'Hebron & ARADyAL research network, Barcelona, Spain.
25 the Division of Allergy/Immunology, University of South Florida, Tampa, Fla.
26 SOS Allergology and Clinical Immunology, USL Toscana Centro, Prato, Italy.
27 UCIBIO, REQUIMTE, Faculty of Pharmacy, and Competence Center on Active and Healthy Ageing of University of Porto (AgeUPNetWork), University of Porto, Porto, Portugal.
28 ProAR-Nucleo de Excelencia em Asma, Federal University of Bahia, and the WHO GARD Planning Group, Bahia, Brazil.
29 Medical Consulting Czarlewski, Levallois, France.
30 Division of Respiratory and Allergic Diseases, Hospital "A Cardarelli", University of Naples Federico II, Naples, Italy.
31 UPRES EA220, Pôle des Maladies des Voies Respiratoires, Hôpital Foch, Université Paris-Saclay, Suresnes, France; Allergy and Clinical Immunology Section, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, London, United Kingdom.
32 Section of Allergy and Immunology, Saint Louis University School of Medicine, St Louis, Mo.
33 Clinical Research Center for Allergy and Rheumatology, Sagamihara National Hospital, Sagamihara, Japan.
34 Unité de pneumo-allergologie de l'enfant, pôle pédiatrique Pr-Labbé, CHU de Clermont-Ferrand-Estaing, Clermont-Ferrand, France.
35 Department of Otorhinolaryngology, Amsterdam University Medical Centres, AMC, Amsterdam, The Netherlands.
36 CINTESIS, Center for Research in Health Technology and Information Systems, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, and Medida, Porto, Portugal.
37 Allergist, Reims, France.
38 Department of Pulmonary Diseases, Istanbul University-Cerrahpasa, Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey.
39 Department of Internal Medicine, section of Allergology, Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands.
40 Skin and Allergy Hospital, Helsinki University Hospital, and University of Helsinki, Helsinki, Finland.
41 Hans Christian Andersen Children's Hospital, Odense University Hospital, Odense, Denmark.
42 Department of Social Medicine, Faculty of Medicine, University of Crete and International Primary Care Respiratory Group, Crete, Greece.
43 Department of Otorhinolaryngology, Chiba University Hospital, Chiba, Japan.
44 Servicio de Alergia e Immunologia, Clinica Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina.
45 Department of Clinical Immunology, Wrocław Medical University, Wroclaw, Poland.
46 Ukrainina Medical Stomatological Academy, Poltava, Ukraine.
47 National Research Center, Institute of Immunology, Federal Medicobiological Agency, Laboratory of Molecular immunology, Moscow, Russia.
48 Pediatric Allergy and Asthma Unit, Hacettepe University School of Medicine, Ankara, Turkey.
49 Allergy & Asthma Center Westend, Outpatient & Clinical Research Center, Berlin, Germany.
50 Department of Immunology and Allergy, Healthy Ageing Research Center, Medical University of Lodz, Lodz, Poland.
51 Division of Internal Medicine, Asthma and Allergy, Barlicki University Hospital, Medical University of Lodz, Lodz, Poland.
52 Institute of Biomedical Sciences, Department of Pathology, Faculty of Medicine, Vilnius University and Institute of Clinical medicine, Clinic of Chest diseases and Allergology, Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania.
53 Institute of Biomedicine and Molecular Immunology (IBIM), National Research Council (CNR), Palermo, Italy.
54 Center of Excellence in Asthma and Allergy, Médica Sur Clinical Foundation and Hospital, Mexico City, Mexico.
55 Department of Paediatric Pneumology, Immunology and Intensive Care, Charité Universitätsmedizin, Berlin, Germany.
56 KYomed INNOV, Montpellier, France.
57 University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City, Vietnam.
58 Departments of Internal Medicine and Pediatrics (Divisions of Allergy and Immunology), University of Tennessee College of Medicine, Germantown, Tenn.
59 Oslo University Hospital, Department of Paediatrics, Oslo, and University of Oslo, Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine, Oslo, Norway.
60 Faculty of Health Sciences and CICS-UBI, Health Sciences Research Centre, University of Beira Interior, Covilhã, Portugal.
61 Euforea, Brussels, Belgium.
62 Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, Lisbon, and Nova Medical School, CEDOC, Integrated Pathophysiological Mechanisms Research Group, Lisbon, Portugal.
63 Sachs' Children and Youth Hospital, Södersjukhuset, Stockholm and Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.
64 CIRFF, Center of Pharmacoeconomics, University of Naples Federico II, Naples, Italy.
65 Center of Allergy, Immunology and Respiratory Diseases, Santa Fe, and the Center for Allergy and Immunology, Santa Fe, Argentina.
66 Unité Médico-Economie, Département de l'Information Médicale, University Hospital, Montpellier, France.
67 Institute of Medical Statistics, and Computational Biology, Medical Faculty, University of Cologne, and Clinical Research International, Hamburg, Germany.
68 Rhinology Unit & Smell Clinic, ENT Department, Hospital Clínic, and Clinical & Experimental Respiratory Immunoallergy, IDIBAPS, CIBERES, University of Barcelona, Barcelona, Spain.
69 Food Allergy Referral Centre Veneto Region, Department of Women and Child Health, Padua General University Hospital, Padua, Italy.
70 Scientific Centre of Children's Health under the MoH, Moscow, and Russian National Research Medical University named Pirogov, Moscow, Russia.
71 Department of Pharmacy of University of Naples Federico II, Naples, Italy.
72 Department of Allergy, Immunology and Respiratory Medicine, Alfred Hospital and Central Clinical School, Monash University, Melbourne, and the Department of Immunology, Monash University, Melbourne, Australia.
73 National Hospital Organization, Tokyo National Hospital, Tokyo, Japan.
74 Department of Allergy and Clinical Immunology, Ajou University School of Medicine, Suwon, South Korea.
75 Department of Immunology and Allergology, Faculty of Medicine in Pilsen, Charles University in Prague, Pilsen, Czech Republic.
76 Allergy and Respiratory Diseases, Ospedale Policlino San Martino-University of Genoa, Genoa, Italy.
77 Allergy Department, Pasteur Institute, Paris, France.
78 Observational and Pragmatic Research Institute, Singapore.
79 David Hide Centre, St Mary's Hospital, Isle of Wight, and University of Southampton, Southampton, United Kingdom.
80 Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, Hôpitaux Universitaires Paris, and Hôpital Cochin, Paris, France.
81 Association Asthme et Allergie, Paris, France.
82 Hospital de Clinicas, University of Parana, Parana, Brazil.
83 Allergy and Respiratory Research Group, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom.
84 Department of Prevention of Envinronmental Hazards and Allergology, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland.
85 Allergy and Clinical Immunology Department, Centro Medico-Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.
86 Royal National TNE Hospital, University College London, London, United Kingdom.
87 Immunomodulation and Tolerance Group and Allergy and Clinical Immunology, Imperial College London, London, United Kingdom.
88 Usher Institute of Population Health Sciences and Informatics, University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom.
89 Imunoalergologia, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra and Faculty of Medicine, University of Coimbra, Coimbra, Portugal.
90 Skin and Allergy Hospital, Helsinki University Hospital and University of Helsinki, Helsinki, Finland.
91 Allergist, Montevideo, Uruguay.
92 Vilnius University Institute of Clinical Medicine, Clinic of Children's Diseases, and Institute of Health Sciences, Department of Public Health, Vilnius, Mexico, and the European Academy of Paediatrics (EAP/UEMS-SP), Brussels, Belgium.
93 Department of Lung Diseases and Clinical Immunology, University of Turku and Terveystalo Allergy Clinic, Turku, Finland.
94 University of Bari Medical School, Unit of Geriatric Immunoallergology, Bari, Italy.
95 Asthma UK, London, United Kingdom.
96 Department of Medicine, Clinical Immunology and Allergy, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
97 Department of Pulmonary Diseases, Celal Bayar University, Faculty of Medicine, Manisa, Turkey.
Abstract
The selection of pharmacotherapy for patients with allergic rhinitis aims to control the disease and depends on many factors. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) guidelines have considerably improved the treatment of allergic rhinitis. However, there is an increasing trend toward use of real-world evidence to inform clinical practice, especially because randomized controlled trials are often limited with regard to the applicability of results. The Contre les Maladies Chroniques pour un Vieillissement Actif (MACVIA) algorithm has proposed an allergic rhinitis treatment by a consensus group. This simple algorithm can be used to step up or step down allergic rhinitis treatment. Next-generation guidelines for the pharmacologic treatment of allergic rhinitis were developed by using existing GRADE-based guidelines for the disease, real-world evidence provided by mobile technology, and additive studies (allergen chamber studies) to refine the MACVIA algorithm.
KEYWORDS:
Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma; Allergic rhinitis; Development and Evaluation; Grading of Recommendations Assessment; guidelines; real-world evidence
La selección de farmacoterapia para pacientes con rinitis alérgica tiene como objetivo controlar la enfermedad y depende de muchos factores. La clasificación de las recomendaciones Las pautas de evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) han mejorado considerablemente el tratamiento de la rinitis alérgica. Sin embargo, existe una tendencia creciente hacia el uso de evidencia del mundo real para informar la práctica clínica, especialmente porque los ensayos controlados aleatorios a menudo son limitados con respecto a la aplicabilidad de los resultados.
ResponderEliminarEl algoritmo Contre les Maladies Chroniques pour un Vieillissement Actif (MACVIA) ha propuesto un tratamiento de rinitis alérgica por un grupo consensuado. Este algoritmo simple se puede usar para aumentar o disminuir el tratamiento de la rinitis alérgica.
La selección de farmacoterapia para pacientes con rinitis alérgica tiene como objetivo controlar la enfermedad y depende de
(1) empoderamiento del paciente, preferencias y edad
(2) síntomas prominentes, gravedad de los síntomas y multimorbilidad
(3) eficacia y seguridad del tratamiento
(4) velocidad de inicio de acción del tratamiento
(5) tratamiento actual
(6) respuesta histórica al tratamiento
(7) efecto sobre el sueño y la productividad laboral, estrategias de autogestión
(9) uso de recursos
Se ideó un algoritmo y se digitalizó para aumentar o disminuir el tratamiento de la rinitis alérgica según el control. Sin embargo, su uso varía según la disponibilidad de medicamentos y recursos. Los algoritmos requieren pruebas con evidencia del mundo real (RWE) que incluye ensayos controlados aleatorios e investigación observacional con datos del mundo real.
La revisión ARIA 2016 y los Parámetros de práctica de EE. UU. 2017 basados principalmente en Ensayos de control aleatorio admiten el algoritmo MACVIA.
Velocidad de inicio de acción de los medicamentos.
ResponderEliminarLa Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Ha propuesto 3 tipos de estudios para evaluar el inicio de la acción de los medicamentos para la rinitis alérgica: Los ensayos controlados aleatorios son informativos, pero no pueden proporcionar la precisión suficiente para evaluar el inicio de la eficacia porque no pueden permitir tiempos repetidos durante períodos cortos de tiempo (minutos). Las cámaras de exposición a alérgenos ofrecen algunas ventajas sobre los ensayos controlados aleatorios para evaluar el inicio de acción de los medicamentos que se pueden demostrar en minutos.
Parece que un ensayo cruzado sería difícil con un estudio de parque debido a las variaciones en la exposición a alérgenos entre días. Por otro lado, la cámara de exposición a alérgenos no puede reemplazar la exposición a alérgenos del mundo real, sino que solo puede complementarla. Los estudios de cámara de exposición a alérgenos parecen más sólidos que los estudios de parques. Hasta la fecha, los estudios de la cámara de exposición al alergeno que se han realizado han sido monocéntricos y han seguido protocolos únicos para cada centro. Debido a que existen diferencias técnicas en cada cámara de exposición a alérgenos, no es fácil comparar los resultados obtenidos en las diferentes cámaras de exposición a alérgenos, aunque la estandarización ha comenzado para algunos de ellos.
RWE utilizando tecnología móvil
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), Mobile Health (mHealth) tiene el potencial de transformar la prestación de servicios de salud a nivel mundial. 52 Las pautas ARIA de próxima generación deberían considerar probar las recomendaciones basadas en el enfoque GRADE con RWE directo mediante el uso de datos obtenidos mediante el uso de herramientas mHealth para confirmar o refinar las recomendaciones actuales basadas en GRADE.
Aunque muchas herramientas de mHealth están disponibles para la evaluación de la rinitis alérgica, 53 solo MASK ha informado datos sobre medicamentos que pueden usarse en RWE.
ResponderEliminarMASK, un nuevo desarrollo de ARIA, es un sistema de tecnología de información y comunicación centrado en el paciente (adolescentes y adultos). Utiliza una lista de desplazamiento del tratamiento que incluye todos los medicamentos personalizados para cada país, así como VAS para evaluar el control de la rinitis y la productividad del trabajo.
Mensajes de MASK
Dos estudios en más de 9000 usuarios y 22 países, confirmaron un estudio piloto y permitieron la diferenciación entre tratamientos de rinitis alérgica. También mostraron que la evaluación de días fue útil para comprender los patrones de tratamiento. Sus resultados se combinan para indicar que lo siguiente es cierto en la vida real:
1)Los pacientes son poco adherentes al tratamiento.
2)No se pudo identificar la trayectoria del tratamiento, y la mayoría de los pacientes se automedican.
3)La mayoría de los pacientes con rinitis utilizan el tratamiento a pedido cuando sus síntomas se controlan de manera subóptima. Cuando los síntomas no están controlados, cambian sus medicamentos diariamente para controlarlos.
4)La gran mayoría de los pacientes no siguen las pautas o las prescripciones de los médicos.
5)Cuando los médicos son alérgicos, se comportan como pacientes, sugiere la necesidad de una ciencia del comportamiento para mejorar el control.
6)Los pacientes que no toman medicamentos generalmente tienen síntomas bien controlados.
7)Los pacientes que informan monoterapia con medicamentos que contienen INCS tienen un nivel de control similar. Sin embargo, la combinación de azelastina-propionato de fluticasona (MPAzeFlu) se administra significativamente más a menudo como una terapia única que el furoato de fluticasona o el furoato de mometasona.
8)Los pacientes que informan monoterapia oral con antihistamínico H1 tienen un nivel de control más bajo que los que informan medicamentos que contienen INCS.
9)La mayoría de los pacientes tienen un peor nivel de control con el aumento de los medicamentos, contradicen las pautas que proponen aumentar el nivel de tratamiento para lograr el control.
10)Estos resultados indican que cuando los síntomas de los pacientes están controlados, no toman un medicamento o permanecen con un solo tratamiento. Cuando sus síntomas no están controlados, se comedica.
11) Considerando el nivel de control y la comedicación, MPAzeFlu es más efectivo que los INCS.
12)La hipertensión resistente se define por la cantidad de medicamentos utilizados para controlar la enfermedad, y se podría proponer una clasificación similar en pacientes con rinitis alérgica, lo que confirma el concepto de enfermedad crónica grave de las vías aéreas superiores.
Limitaciones de la MÁSK
ResponderEliminarComo para todos los estudios que utilizan datos participativos, los posibles sesgos incluyen (1) la probabilidad de sesgo de muestreo, lo que dificulta la evaluación de la generalización del estudio; (2) clasificación de resultados errónea que no puede evaluarse; y (3) debido a consideraciones éticas, disponibilidad de muy poca información sobre las características del paciente (o día). Los usuarios de la aplicación no son representativos de todos los pacientes con rinitis.
El diagnóstico de rinitis alérgica no fue respaldado por un médico, pero fue una respuesta a la siguiente pregunta: “¿Tiene rinitis alérgica? Sí / no ". Por lo tanto, algunos usuarios sin rinitis podrían haber respondido" sí "a la pregunta, pero más del 95% de los encuestados declararon síntomas de rinitis mediante un cuestionario. Existen posibles sesgos de medición al usar aplicaciones, incluida la recopilación de información, la educación del paciente, la edad, la disponibilidad y la capacidad de usar un teléfono inteligente. La caracterización precisa del paciente es imposible con una aplicación, pero cada estudio observacional con MASK ha podido identificar días con un control deficiente o criterios de gravedad.
La adhesión al tratamiento es imposible de obtener directamente porque los pacientes no informan datos todos los días y podrían no informar todos los medicamentos utilizados. Los contadores electrónicos en dispositivos de entrega podrían usarse para obtener datos más completos sobre la adherencia.
No obstante, la tecnología móvil se está convirtiendo en una herramienta importante para una mejor comprensión y manejo de la rinitis alérgica. Agrega información nueva que no estaba disponible con otros métodos. Además, el mero número de observaciones que puede proporcionar la tecnología móvil ofrece un conjunto de pruebas sin precedentes que puede complementar los ensayos controlados aleatorios convencionales para RWE.
Otros estudios de RWE que usan tecnología móvil
Hasta donde sabemos, ningún otro estudio de mHealth ha evaluado la eficacia de diferentes medicamentos a gran escala.
Pautas de la próxima generación ARIA-GRADE
ResponderEliminarEl enfoque propuesto en este artículo confirma la mayoría de las recomendaciones GRADE para la rinitis alérgica y la clasificación de los tratamientos para la rinitis alérgica propuesta por ARIA. Algunas pruebas condicionales fueron apoyadas por RWE:
•La combinación de antihistamínicos H1 orales con INCS no resultó ser más efectiva que los INCS solos.
•La combinación de intranasal H1 -antihistamines con INCSs se encontró que era más eficaz que INCSs solo.
•Los medicamentos intranasalesque contienen antihistamínico H 1 son efectivos en minutos.
Algoritmo ARIA de próxima generación
Se encontró que el algoritmo ARIA general era apropiado, y no se necesita ningún cambio. Se ha confirmado el enfoque ascendente y descendente propuesto por los expertos de ARIA basado en el algoritmo ARIA. Sin embargo, los diferentes pasos necesitan una validación adicional con RWE.
Conclusiones
En este informe, presentamos la primera guía basada en GRADE que integra RWE y estudios de apoyo (estudios de cámara) en el tratamiento de la rinitis alérgica. Este enfoque podría considerarse un modelo para enfermedades crónicas.
Estas directrices informarán a los PIC y se incluirán en la Dirección General de Salud y Seguridad Alimentaria de la Comisión Europea, atención integrada, digitalmente habilitada, centrada en la persona. 70 Representarán la estrategia de gestión del cambio de ARIA, fase 4. 16