The first year of treatment predicts the prognosis of asthma over 25 y-A prospective study. Viernes 6 de septiembre
The first year of treatment predicts the prognosis of asthma over 25 y-A prospective study.
Authors: Kauppinen R1, Vilkka V1, Sintonen H2, Hedman J1.
1 Pulmonary Department, South Karelia Central Hospital, Lappeenranta, Finland.
2 Department of Public Health, University of Helsinki, Helsinki, Finland.
Abstract:
BACKGROUND:
An investigator-driven, real-life follow-up study of adult-onset steroid-naïve, newly diagnosed asthma (162 patients) to investigate the treatment results over the 25-year course of the disease and whether the first treatment year's forced expiratory volume in one second (FEV1 ) predicts the long-term prognosis.
METHODS:
Eighty-three per cent of the 133 living patients participated in the 25-year examinations. At this visit, basic asthma examinations including lung function, as well as questionnaires for health-related quality of life (HRQoL), GINA and the Asthma Control Test, were used for evaluation. The use of medication and remission was verified.
RESULTS:
There was no statistically significant change in mean FEV1 % predicted (FEV1 %) from baseline to the 25-year control. The changes in FEV1 % during the first year predicted the results at the end of follow-up. Normal FEV1 % at the end of the first year predicted normal FEV1 , and below-normal FEV1 % at 1 year predicted below-normal FEV1 % at 25 years. Twenty-nine patients (26.4%) had discontinued their medication, and six (5.5%) used ICS periodically. Clinical remission was reached by 16.4% of the patients, and 7.6% reached functional remission. The general HRQoL remained unchanged.
CONCLUSION:
In adult-onset asthma, the level of FEV1 reached during the first treatment year seems to predict the later lung function level. One quarter of the patients discontinued the asthma treatment, but their HRQoL was better than that of those continuing to use ICS. Clinical remission was reached by 16% of the patients, which is in concordance with other studies.
KEYWORDS:
adult asthma long-term follow-up; asthma control; asthma remission; health-related quality of life; predicted value of lung function
La iniciativa global para el asma (GINA) ha especificado en los objetivos del tratamiento:
ResponderEliminar- Estar libre de síntomas / no más de dos síntomas por semana
- Tener una buena función pulmonar
Estos objetivos son un reto; se ha encontrado que hasta 1/3 de pacientes puede ser asintomático en seguimientos a largo plazo.
Por otro lado, los resultados en cuanto a función pulmonar de los pacientes parecen ser inconsistentes.
El asma es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo, por lo cual los pacientes esperan que este tratamiento sea útil, sin embargo, este no siempre se correlaciona con la función pulmonar.
El objetivo de este estudio de seguimiento durante 25 años era determinar los resultados de tratamiento a largo plazo y además investigar si el valor del FEV1 % al final del primer año de tratamiento predice el pronóstico a largo tiempo. Además, la correlación entre el FEV1 % y la percepción del paciente sobre el control del asma.
Materiales y métodos
Población a estudio fue de 162 pacientes con diagnóstico de asma en el adulto entre los años de 1991-1993 en el South Karelia Central Hospital in Lappeenranta en Finlandia y los criterios diagnósticos de asma (Sociedad americana de tórax). Los principios diagnósticos diferían de los actualmente usados (GINA 2017).
Todos los pacientes estaban en manejo con dosis doble de corticoide inhalado (ICS) durante los dos primeros meses y todos los pacientes eran responsables de comprar sus propios medicamentos.
Los pacientes que seguían vivos fueron invitados por una carta para pertenecer al estudio, además se les realizo una revisión de ruina y se les solicito firma de consentimiento informado.
Métodos de estudio
ResponderEliminar- La función pulmonar se midió fuera de los tiempos de polen por medio de espirómetro de flujo de acuerdo a la norma internacional.
- Los valores fueron presentados como porcentajes del predico con base a la gama de referencia de espirómetro finlandesa normal.
- Se dividió a los pacientes en cuatro grupos con base a los resultados del seguimiento a 10 años. Se tomó el resultado del FEV1 en la línea de base y para el primer año.
- La fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) se midió por NioxVero versión 2015,
actualizado 2016, con una velocidad de flujo de 50 mL / L. ONeF no se realizó antes.
- La calidad de vida relacionada con la salud (HRQol) se midió con el instrumento genérico 15D y el cuestionario respiratorio St George específico para la enfermedad, la puntuación media de los pacientes se comparó con la puntuación estándar proveniente de la encuesta nacional de salud 2000.
Resultados
Características de los pacientes
- Veintinueve (17,9%) de los 162 pacientes murieron durante el período de 25 años, ninguno de los cuales se debió a enfermedades pulmonares. De los 133 pacientes que vivos, 110 (83%) participaron en el presente estudio, incluyendo los 28 pacientes que no pudieron asistir a la visita de revisión.
- 38 pacientes (34,5%) eran hombres y 64 eran atópicos (58,7%) de acuerdo con la prueba de referencia prick test. Al inicio del estudio, 16 de los pacientes incluidos eran fumadores (<10 años paquete), siete eran todavía los fumadores a los 25 años y uno había comenzado a fumar después del control de 10 años.
- A los 25 años, los pacientes tenían un IMC más alto y una mejor FEV 1/FVC que, al inicio del estudio, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en FVC o FEV1% del predicho
- El recuento de eosinófilos (N = 55 al inicio del estudio) disminuyó estadísticamente significativamente de 0,31 (DS 0,18) a 0,21 (DS 0,13). El valor medio de IgE (N = 32) fue 120.5 (DS 186.4) al inicio y 259.9 (DS 323.7) al inicio del seguimiento de 25 años.
- El FeNO se midió solo a los 25 años y el valor medio fue de 15.5 ppb (DS 13.1).
Tratamiento
ResponderEliminar- La dosis media diaria de ICS (beclometasona) al inicio del estudio fue 1,13 mg (DS 0,46). A los 25 años el 68% (75 pacientes) utilizo ICS continuamente, con una dosis-paciente media de 0,81 (DS 0,53) y el cambio desde la línea base fue estadísticamente significativa.
- Seis pacientes utilizaron ICS periódicamente, con una dosis media de 0,65 mg (DS 0,76).
- Veintinueve pacientes habían dejado de usar su medicamento para el asma. Como un complemento de la ICS, 44 pacientes (40%) utilizaron agonista adrenérgico de acción larga (LABA) y ocho un antagonista de leucotrienos. Se recomiendo a todos los pacientes tomar agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA) según fuera necesario.
- Ocho personas habían utilizado corticosteroides orales por una exacerbación durante el último año antes de la visita de revisión.
Cambios en FEV1% predicho
- En el grupo en su conjunto hubo cambios estadísticamente significativos en FEV 1% desde el valor basal 86,1 (DS 14,4) a 90,6 (DS 16,9) al final del primer año de estudio, pero sin ningún cambio estadísticamente significativo en FEV 1% desde el inicio hasta 25 años (87,1, DS 20,2).
- Los cambios individuales en el FEV1% durante el primer año de tratamiento. dividió a los pacientes en cuatro grupos, etiquetados aquí como grupos A – D.
- Tenían una diferencia estadísticamente significativa en la media de FEV1% tanto al inicio como a los 25 años: hubo una mejora en los grupos A y B, mientras que la situación empeoró en el grupo C
- Todos los pacientes del grupo C eran fumadores o exfumadores. Esto constituyó la diferencia estadísticamente significativa con los otros grupos. Al inicio del estudio, los pacientes del grupo D eran mayores (43 años, DE 10.8) que los de los otros grupos (35-37 años, DE 11.16), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Remisión y discontinuación del tratamiento
ResponderEliminar- Durante el seguimiento, el 26.47% de los pacientes (29 pacientes, 18 antes de la visita de 10 años) habían dejado de tomar todos los medicamentos para el asma. Seis pacientes (5,5%) usaron medicamentos solo periódicamente (dosis media 0,65 [DE 0,76] mg). Los no usuarios de ICS eran más jóvenes (media 57,1 años v. 63,4 años, p = 0,022). Por demás no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los usuarios de ICS y los no usuarios. Solo los resultados de los no usuarios mejoraron durante el seguimiento
- Según los criterios de GINA 2008, el asma de los no usuarios se controló en el 72,7% de los casos, y el resto estaba bajo control parcial. Según los criterios de GINA 2017, el asma se controló en el 97% y se controló parcialmente en el 3% de los pacientes. La mejora en la puntuación SGRQ fue estadísticamente significativamente mejor entre los no usuarios de ICS. Su puntaje promedio SGRQ fue normal en 5.2. Su puntuación media de 15D también fue mejor al inicio, pero no cambió durante el seguimiento.
- A los 25 años, el 16,4% (18 pacientes) había alcanzado los criterios de remisión clínica. La remisión funcional se había logrado en un 7,6%.
Control del asma y HRQol
- El asma se controló en el 83,5% de los pacientes. De acuerdo con los criterios de GINA 2008 vs 2017, el asma se controló en 57.0% vs 77.3%, parcialmente controlado 25.3% vs 14.5%, y no controlado en 17.7% vs 8.2 de los pacientes, respectivamente. La puntuación total de SGRQ había mejorado tanto clínica como estadísticamente de manera significativa desde la media basal de 26.5 a 13.5. La puntuación media 15D de 0.885 no fue significativamente peor que el valor basal de 0.898. La diferencia en la puntuación media de 15D HRQoL en comparación con la edad estandarizada.
Discusión
De los métodos
- Al comienzo del período de estudio, todos los pacientes adultos con sospecha de asma en nuestra área (población 130 000) fueron remitidos a la clínica especializada para el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Estos pacientes representaron la distribución normal y no seleccionada de pacientes con asma. Entre las visitas de control del estudio, todos los pacientes se encontraban en una situación de la vida real y manejados por centros de salud públicos que siguieron el programa finlandés de asma.
- La mayoría de los participantes eran atópicos. La media de eosinófilos fue normal al inicio del estudio, pero el valor cambió a pesar de permanecer dentro de los rangos normales. El significado clínico de estos cambios no quedó claro. El aumento de IgE no se asoció con la gravedad del asma durante el seguimiento. Es probable que los pacientes desaparecidos no hayan causado ningún sesgo en los resultados de nuestro tratamiento porque la única diferencia estadísticamente significativa entre ellos y los participantes se observó en los valores basales de FVC.
- La proporción de pacientes que fallecieron durante el seguimiento (17,9%) difiere de los estudios de seguimiento a largo plazo de Ali et al y Lemmetyinen et al que abarcan 25 y 15 años, respectivamente. Ambos demostraron un mayor riesgo de mortalidad por asmáticos, una posible razón es el desarrollo de EPOC. En nuestra cohorte de estudio, fumar durante más de 10 años fue un criterio de exclusión y, por lo tanto, los pacientes con EPOC con asma fueron excluidos al inicio del estudio.
Tratamiento
ResponderEliminar- Desde el principio, se siguió el Programa finlandés de asma. El tratamiento se inició con una dosis más alta de ICS y luego disminuyó principalmente a la mitad. Más tarde, los pacientes siguieron su programa de autogestión guiado, cambiando las dosis de ICS según sea necesario. El Programa finlandés de asma difiere del esquema de tratamiento descrito en GINA 2017. Esta es una razón por la cual, en nuestro estudio, la gravedad real del asma no puede calcularse directamente de acuerdo con las dosis de ICS informadas por el paciente. Por otro lado, los pacientes no siempre recuerdan las dosis de ICS correctamente, como se observó en nuestro estudio de 10 años, donde la dosis media de ICS informada por el paciente fue de 0.81 mg / d, mientras que la cantidad real comprada fue de 0.44 mg / d.
- En el presente estudio, las dosis diarias promedio de ICS reportadas fueron aproximadamente del mismo nivel que las del estudio de Vähätalo et al. Además, las dosis más altas fueron reportadas por aquellos pacientes cuya asma no estaba controlada: 1.09 mg / d en nuestro estudio. Los pacientes con asma controlada informaron que usaban menos de la mitad de las dosis diarias de ICS en comparación con aquellos con asma parcial o no controlada (GINA 2017). Esto podría significar que los pacientes pudieron evaluar su necesidad de ICS. Sin embargo, la adherencia real debe investigarse más a fondo. Además, a partir de nuestros resultados no podemos concluir si las dosis más altas de ICS tuvieron algún efecto sobre el nivel de control de la enfermedad. Los diferentes tipos de asma en términos de carácter biológico o inflamatorio y / o endotipos pueden tener un efecto en el tratamiento a largo plazo respuestas cuando se usa ICS.
Cambios en el valor de FEV1 %
- El resultado principal es que el nivel medio de la función pulmonar (% del predicho) no disminuyó durante 25 años. Los valores de FEV1 mejoraron durante el primer año de tratamiento, pero disminuyeron más adelante. Además, hubo dos grupos de FEV1 (C y D) en los que e l% de FEV1 de los pacientes no mejoró. A pesar de esto, algunos de ellos evaluaron subjetivamente su asma como bajo control. Sin embargo, según los criterios de GINA 2008, el asma estaba en un nivel controlado en solo el 56.8% de los pacientes.
- Un hallazgo importante en nuestro estudio fue que el cambio en el FEV1% durante el primer año de tratamiento predijo una función pulmonar posterior. No pudimos encontrar ningún estudio publicado en el que se hubiera observado un resultado similar a largo plazo, con la excepción de nuestro propio estudio anterior de 10 años (n = 122). Este hallazgo debe verificarse con estudios adicionales
Interrupción del tratamiento y remisión del asma
- Entre los que dejaron de usar el medicamento ICS, el nivel de control del asma fue bueno: su función pulmonar fue al menos buena La mayoría de estos pacientes informaron no tener síntomas, aunque la enfermedad no se controló en todos ellos según los criterios de GINA 2008 o 2017. No evaluamos la recuperación del asma ni determinamos la duración de los síntomas antes del diagnóstico. La cuestión de la remisión necesita mayor aclaración especialmente en lo que respecta a la clasificación, que ha variado en los estudios publicados. En nuestro estudio, la edad más temprana predijo la remisión, como también lo encontraron Westerhof et al, pero no encontramos un valor predictivo para la hiperreactividad bronquial basal como lo hicieron.
Control del asma y HRQoL
ResponderEliminar- Al final del presente estudio, la proporción de pacientes con asma controlada según los criterios de GINA 2017 fue mayor que según los criterios de GINA 2008 (77% frente a 57%, respectivamente). Esto significa que algunos pacientes evaluaron su asma como controlada a pesar de un bajo valor de FEV1. ¿Es posible que los pacientes se acostumbren a su enfermedad y a los síntomas o que se hayan recuperado?
- Existe una necesidad en la práctica diaria de una medición objetiva del control del asma. La opinión de los pacientes es importante y útil para el cumplimiento, pero deben entender sus objetivos de tratamiento. La puntuación media de la SGRQ específica de la enfermedad mejoró, pero los valores medios no fueron normales a los 25 años. Sin embargo, los pacientes que interrumpieron el tratamiento obtuvieron un nivel medio normal de SGRQ de 5.3. El instrumento genérico 15D confirmó que la CVRS fue peor entre los asmáticos que entre la población general estandarizada por edad. Hasta donde sabemos, no hay estudios publicados previamente en los que se haya seguido la CVRS de los pacientes durante 25 años.
Conclusión
- En conclusión, en el asma de inicio en adultos con ICS utilizado desde el momento del diagnóstico, el VEF1 medio expresado como un porcentaje del valor predicho no disminuyó durante un período de 25 años. El nivel de función pulmonar alcanzado durante el primer año de tratamiento parecía predecir el nivel de función pulmonar posterior, lo que enfatizaría la importancia del primer año de tratamiento. El asma estaba bajo buen control de acuerdo con los criterios de GINA, aunque la CVRS disminuyó levemente. Casi un tercio de los pacientes interrumpieron su tratamiento para el asma. Según los criterios clínicos, la tasa de remisión fue del 13%, y cuando se incluyó la función pulmonar, la tasa fue del 7,6%. Aquellos en remisión tuvieron una mejor CVRS que aquellos que continuaron el uso de ICS