Controversies in Allergy: Is Skin Testing Required Prior to Drug Challenges?. Viernes 20 de septiembre
Controversies in Allergy: Is Skin Testing Required Prior to Drug Challenges?
Authors: Macy E1, Ensina LF2.
1 Department of Allergy, Southern California Permanente Medical Group, San Diego Medical Center, San Diego, Calif. Electronic address: eric.m.macy@kp.org.
2 Division of Allergy, Clinical Immunology and Rheumatology, Department of Pediatrics, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil; Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, Brazil.
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ResponderEliminarLa AAAAI y la EAACI recomiendan realizar pruebas cutáneas como estudio de primera línea para el diagnóstico de sospechas de reacciones alérgicas de inicio inmediato a los medicamentos y pruebas de parche e intradérmicas de lectura tardía para reacciones no inmediatas.
ResponderEliminarLa provocación con medicamentos está indicada para excluir la hipersensibilidad en un historial no sugestivo de DHR, para proporcionar alternativas seguras, para excluir la reactividad cruzada de medicamentos relacionados y para establecer un diagnóstico firme de DHR cuando las pruebas de alergia son negativas, no concluyentes o no están disponibles.
La anafilaxia es la afección potencialmente mortal más común relacionada con la DHR. 67% de los pacientes informaron una reacción previa con el mismo medicamento utilizado en la reacción actual. Estos pacientes tienen un alto riesgo con la prueba de provocación, y una prueba cutánea positiva sería suficiente para un diagnóstico.
Los antibióticos son el fármaco más frecuente relacionado con reacciones de hipersensibilidad grave de inicio agudo, especialmente los betalactámicos. Para estudiar estas reacciones se recomienda medir IgE sérica específica para penicilina, amoxicilina y ampicilina. Las pruebas cutáneas deberían realizarse antes de la prueba de provocación.
Se propone una estratificación del riesgo. Los pacientes de bajo riesgo son aquellos con antecedentes no sugestivos o con reacciones leves, no requerirían una prueba cutánea antes de la prueba de provocación. Los pacientes con antecedentes de 2 o más reacciones a los antibióticos betalactámicos, independientemente de la gravedad, o con angioedema o anafilaxia, tienen un alto riesgo de desarrollar una reacción durante la prueba de provocación, y primero se les debe realizar una prueba cutánea. También se recomiendan pruebas cutáneas antes de la prueba de provocación para aquellos pacientes que no se sienten seguros al realizar la DPT.
Posición en contra: Dr. Macy
Existen 4 presentaciones clínicas de hipersensibilidad farmacológica mediada inmunológicamente: benigna de inicio agudo (erupciones urticariales), mortal de inicio agudo (anafilaxia), benigna de inicio tardío (erupciones maculopapulares) y mortal de inicio retardado (SCAR). Las reacciones que amenazan la vida de inicio agudo y tardío son extremadamente raras.
Las reacciones que comienzan a las pocas horas de la primera dosis del último curso tienen muchas más probabilidades de estar mediadas por IgE. Las reacciones que comienzan de 2 a 5 días después del inicio del curso tienen muchas más probabilidades de estar mediadas por células T. La urticaria tiene más probabilidades de estar asociada con reacciones mediadas por IgE y las erupciones maculopapulares tienen más probabilidades de estar asociadas con hipersensibilidad mediada por células T. Sin embargo, la historia es inadecuada para establecer con confianza la hipersensibilidad clínicamente significativa o la tolerancia actual.
La prueba estándar de referencia actual para confirmar la tolerancia a las penicilinas es el desafío oral con una dosis terapéutica de amoxicilina. La amoxicilina se usa porque representa hasta el 80% de todos los antibióticos de clase de penicilina utilizados y tiene las estructuras centrales esenciales responsables de la mayoría de la hipersensibilidad mediada inmunológicamente asociada a la penicilina. Se administra al paciente una sola dosis oral de amoxicilina de 250 mg y se observa una hora para estudiar una posible hipersensibilidad de inicio agudo mediada por IgE. Se utilizan hasta 5 días de observación para estudiar la hipersensibilidad de inicio retardado mediada por células T.
ResponderEliminarLas pruebas cutáneas se realizan para reducir el riesgo de anafilaxia con desafíos. Sin embargo, conllevan al riesgo de resultados falsos positivos que provocan la evitación continua, el uso de antibióticos con perfiles de riesgo más altos y el tiempo y el costo de la desensibilización.
Las pruebas cutáneas de penicilina pueden arrojar resultados falsos positivas y como consecuencia no se realizaría el desafío oral y se catalogaría al paciente como alérgico al medicamento de manera errónea.
Se debe realizar prueba cutánea de penicilina si la reacción ocurrió en los últimos 12 meses y fue clínicamente compatible con una alergia mediada por IgE; si el paciente tiene antecedentes de dificultad para respirar o anafilaxia asociada con penicilina; o si el paciente o el médico temen un desafío oral directo.
Se considera una prueba cutánea positiva cuando el habón es mayor o igual a 5 mm, con brote mayor que la roncha. Si es negativa se realiza posteriormente desafío oral.
Se puede realizar una provocación oral directa con amoxicilina en paciente que presentaron erupción benigna que ocurrió hace más de 12 meses, síntomas gastrointestinales, cefalea y otros síntomas somáticos benignos.
Conclusiones
Al evaluar a un paciente con hipersensibilidad a medicamentos, es importante equilibrar los riesgos y los beneficios de la evitación continua frente a cualquier prueba y/o protocolo de reexaminación. Las pruebas cutáneas pueden, en entornos limitados con pacientes de mayor riesgo, proporcionar un nivel adicional de seguridad, antes de un desafío oral confirmatorio. Las pruebas cutáneas no pueden establecer, por sí mismas, la tolerancia actual.