A Multicenter Evaluation of Diagnosis and Management of Omega-5 Gliadin Allergy (Also Known as Wheat-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis) in 132 Adults. Lunes 9 de septiembre

A Multicenter Evaluation of Diagnosis and Management of Omega-5 Gliadin Allergy (Also Known as Wheat-Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis) in 132 Adults.

Authors: Kennard L1, Thomas I2, Rutkowski K2, Azzu V3, Yong PFK4, Kasternow B4, Hunter H2, Cabdi NMO5, Nakonechna A6, Wagner A7.
1 Department of Allergy, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, United Kingdom. Electronic address: LK@doctors.org.uk.
2 Department of Allergy, Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust, London, United Kingdom.
3 Department of Medicine (Gastroenterology and Hepatology Subdivision), University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom.
4 Department of Allergy and Clinical Immunology, Royal Surrey County Hospital, Guildford, United Kingdom.
5 Department of Allergy, Broadgreen Hospital, Liverpool, United Kingdom.
6 Department of Allergy, Broadgreen Hospital, Liverpool, United Kingdom; Liverpool Hope University, Liverpool, United Kingdom.
7 Department of Allergy, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, United Kingdom.

Abstract:
BACKGROUND:
Omega-5 gliadin allergy (also known as wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis) is a rare allergy to wheat that often presents with intermittent severe anaphylaxis in the context of a cofactor, such as exercise.
OBJECTIVE:
To undertake a detailed clinical characterization of the largest cohort of patients with omega-5 gliadin allergy to date.
METHODS:
We retrospectively analyzed the demographic characteristics, presentation, investigation, and management of 132 patients presenting with omega-5 gliadin allergy in 4 UK centers.
RESULTS:
There were significant delays in diagnosis of 1 to 5 years (40% of patients) and more than 5 years (29% of patients). The commonest cofactors were exercise (80%), alcohol (25%), and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (9%). A minority of patients (11%) had no identifiable cofactor. The level of specific IgE to omega-5 gliadin does not predict the severity of allergic reactions. Patients who adhered to a gluten-free diet and those who avoided wheat in combination with exercise achieved the largest reductions in subsequent allergic reactions of 67% and 69%, respectively.
CONCLUSION:
Omega-5 gliadin allergy is a rare wheat allergy that presents with severe anaphylaxis. The diagnosis is frequently delayed, and therefore we recommend that all adult patients presenting with anaphylaxis of unclear cause should have omega-5 gliadin specific IgE tested. A gluten-free diet or avoidance of wheat-based meals in combination with exercise (if the cofactor is exercise) helps to significantly decrease the risk of future allergic reactions. However, antihistamines and an epinephrine autoinjector must always be prescribed because one-third of patients continue to have allergic reactions despite dietary advice.

KEYWORDS:
Alcohol; Anaphylaxis; Diagnosis; Drug; Exercise; Gluten-free; Management omega-5 gliadin; Nonsteroidal anti-inflammatory; Wheat

Comentarios

  1. La prevalencia de alergia al trigo en adultos es de 0.21%. Típicamente, la anafilaxia severa ocurre después del consumo de trigo con el ejercicio como cofactor o con otros cofactores como el alcohol, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la infección, el estrés y las hormonas sexuales femeninas / menstruación. Se ha demostrado que los cofactores reducen el umbral de reacciones alérgicas al trigo en estos pacientes al aumentar la cantidad de alérgenos absorbidos por el intestino o potencialmente aumentando la inmunogenicidad de omega-5 gliadina. La mayoría de los pacientes con anafilaxia inducida por ejercicio dependiente del trigo (WDEIA) tienen anticuerpos IgE específicos contra la omega-5 gliadina, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 92%. Se han identificado otras subunidades de trigo como las gluteninas y las alfa- / beta- / gamma-gliadinas como causas raras de WDEIA; sin embargo, las pruebas para estos no están disponibles en la práctica clínica. No existe un tratamiento estandarizado internacional para pacientes con WDEIA, y solo un estudio previo mostró que solo al 39% de los pacientes se les recetó un autoinyector de epinefrina.
    Se describe la la presentación, la metodología de diagnóstico y el manejo de la cohorte multicéntrica más grande de pacientes con alergia a la gliadina omega-5 centrándonos con el objetivo de mejorar y estandarizar la atención para este raro, pero grave , trastorno inmunológico
    Se realizó un estudio retrospectivo de 132 pacientes mayores de 18 años que se presentaron en clínicas de alergia en cuatro centros del Reino Unido con historia clínica compatible con reacciones alérgicas después del consumo de trigo y con un nivel de IgE específica de gliadina omega-5 de más de 0,35 kU / L, revisado por un alergólogo con exclusión de otras causas de reacciones alérgicas. Se analizaron la edad del paciente; sexo; retraso en el diagnóstico; síntomas tipo de trigo que causa las reacciones; si se produjo una modificación en la dieta; si el paciente tenía aporte dietético; frecuencia de reacciones después del cambio en la dieta; historial médico; duración del seguimiento; IgE específica para omega-5 gliadina, trigo, gluten, centeno, cebada y avena, resultados de las pruebas de punción cutánea (SPT) para trigo, aislado de trigo (cuando se realizó) y otros alérgenos; y triptasas totales basales y agudas (si se realizaron). Se realizaron mediciones específicas de IgE usando ImmunoCAP. La gravedad de la reacción WDEIA se calificó mediante la clasificación de anafilaxia de Brown: grado 1 al grado 4
    El rango de edad fue de 19 a 74 años, comprendiendo el 59% de hombres (78 de 132) y el 41% de mujeres (54 de 132). La atopia estuvo presente en el 46% (61 de 132) de los individuos. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 41 años en la cohorte.
    Desde la historia clínica, el clínico y / o el paciente sospecharon correctamente que el trigo era el alérgeno en el 82% de los casos en la consulta inicial. La mayoría de los pacientes (61%) informaron 1 cofactor, 28% informaron más de 1 y el 11% no pudieron identificar un cofactor. El ejercicio fue el cofactor más común identificado (80%), seguido de alcohol (25%), AINE (9%) y calor (5%)
    De aquellos pacientes para los que había datos disponibles (84%), el 39% tuvo una reacción en menos de 30 minutos de la ingestión de trigo, el 56% entre 30 y 60 minutos y el 5% en 1 hora o más. La mayoría de las presentaciones fueron graves (66%), seguidas de severidad moderada (10%) y leve (24%) utilizando la clasificación de anafilaxia de Brown Los datos no mostraron diferencias significativas entre el nivel medio específico de IgE de aquellos con gravedad de grado 1, 2 o 3, incluso cuando se corrigió por sexo. Cuando se documenta, el nivel de triptasa total de mastocitos aumentó de manera aguda en las reacciones alérgicas a la gliadina omega-5

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  2. Hubo retrasos significativos en el diagnóstico de más de 1 año en dos tercios de los pacientes, a pesar de que la mayoría de los pacientes presentaban anafilaxia grave. La falta de identificación del trigo como alérgeno en el historial médico o la falta de un cofactor identificable no causaron demoras en el diagnóstico.
    La mitad de los pacientes tenían SPT de trigo, de los cuales el 52% tuvo un resultado positivo. Solo el 11% tenía pruebas de aislamiento de trigo para gliadina omega-5, de las cuales el 67% fueron positivas. Todos los pacientes dieron positivo para IgE con gliadina omega-5. Sin embargo, algunos pacientes también fueron evaluados para detectar IgE específica de trigo y gluten, demostrando sensibilidades de 59% y 76%, respectivamente. Una minoría de pacientes se sometió a pruebas específicas de IgE a otros cereales como centeno, cebada y avena. Más de dos tercios de los analizados dieron positivo al centeno, y aproximadamente un tercio dieron positivo a cada cebada y avena.
    La estrategia de manejo más común era evitar el trigo en combinación con el ejercicio; sin embargo, el consejo fue variable: algunos aconsejaron evitar el trigo 4 horas antes del ejercicio, algunos evitar 2 horas después y 2 horas antes del ejercicio, y otros aconsejaron simplemente evitar el ejercicio, con el tiempo no especificado. La mayoría de los consejos fueron dados por un clínico especialista en alergias / inmunología, y solo 27 pacientes (20%) recibieron información de un dietista. La mayoría de los pacientes (n = 59 [45%]) tuvieron seguimiento durante menos de 3 meses en clínicas de alergia después del diagnóstico, 12 (9%) tuvieron seguimiento durante 3 a 12 meses y 23 (17%) tuvieron seguimiento durante más de 1 año. 70 pacientes tenían documentación de reacciones pre y posdiagnóstico. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los diferentes grupos de asesoramiento dietético sobre futuras reacciones alérgicas ( p = 0,066). Una dieta libre de gluten y la evitación del trigo en combinación con el ejercicio produjeron las mayores reducciones en las futuras reacciones alérgicas a la gliadina omega-5 del 67% y 69%, respectivamente.
    En el pasado, el nombre "anafilaxia inducida por ejercicio dependiente del trigo" se usaba para esta afección. Sin embargo, "alergia a la gliadina omega-5" ahora puede ser un nombre más apropiado para el trastorno porque no siempre identificamos el ejercicio como cofactor o, de hecho, como cofactor en una minoría de casos. Además, aunque la gliadina omega-5 es el principal alergeno de trigo en WDEIA, existen otros alérgenos de trigo que pueden causar WDEIA. Por lo tanto, hacer referencia a la alergia a la gliadina omega-5 puede ayudar a eliminar cualquier confusión para los médicos y los pacientes, por lo que hemos utilizado este término con preferencia en todo nuestro artículo.
    Diagnosticar la alergia a la gliadina omega-5 ha sido reconocido por mucho tiempo como un desafío. Solo a partir de la historia clínica, el trigo se identificó como el alérgeno en el 82% de los pacientes en la consulta inicial.
    Es importante destacar que se ha demostrado que si la ingesta de trigo es lo suficientemente alta, se puede eliminar el requisito de cofactor, 6 sugiriendo que los cofactores reducen principalmente los umbrales para las reacciones de trigo, ofreciendo una posible explicación de por qué los cofactores no siempre se identifican. Además, es difícil saber qué se cuantifica como ejercicio por pacientes individuales. Las pruebas de IgE específica para trigo y gluten en nuestra cohorte mostraron sensibilidades de 59% y 76%, respectivamente. Sería útil evaluar más a fondo tanto el SPT de aislamiento de trigo como la IgE específica para trigo y gluten en pacientes con WDEIA que tienen IgE específica de omega-5 negativa. Sin embargo, el aislado de trigo SPT no está ampliamente disponible ni el extracto está estandarizado.

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  3. En casos de incertidumbre diagnóstica y con fines de investigación, los médicos han comenzado a sugerir desafíos alimentarios para que estos pacientes confirmen el diagnóstico e investiguen los umbrales de cofactores utilizando diferentes combinaciones de cofactores. Dada la gravedad de las reacciones en este grupo particular de pacientes, con frecuencia de grado 3, esto sería difícil de implementar como procedimiento estándar. Sin embargo, los desafíos alimentarios podrían considerarse si el diagnóstico es dudoso, es decir, si el paciente tiene IgE específica negativa a la gliadina omega-5 o antecedentes clínicos dudosos. Los pacientes pueden requerir una prueba de dieta libre de gluten y una prueba de desafío alimentario. Sin embargo, no todos los pacientes son fácilmente diagnosticados en las pruebas de ejercicio con trigo y, por lo tanto, se necesitan expertos en inmunología / alergia. Una dieta libre de trigo condujo a una reducción del 29% en el riesgo de reacción futura, mientras que una dieta libre de gluten y la evitación del trigo en combinación con el ejercicio condujeron a reducciones en las futuras reacciones alérgicas a la gliadina omega-5 del 67% y 69 %, respectivamente. La falta de conciencia, en lugar de la ausencia de antecedentes de ingestión de trigo o de cofactores, afecta el tiempo de diagnóstico, que se retrasa más de 1 año en dos tercios de los casos. Para reducir el retraso en el diagnóstico de alergia a la gliadina omega-5 en todos los adultos con anafilaxia inexplicada, se recomienda que se pruebe la IgE específica a la gliadina omega-5 al mismo tiempo que la triptasa de mastocitos.

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