Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review. Lunes 30 de septiembre
Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review.
Authors: Shenoy ES1,2,3, Macy E4, Rowe T5, Blumenthal KG1,6,7.
1 Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
2 Infection Control Unit, Massachusetts General Hospital, Boston.
3 Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston.
4 Department of Allergy, Southern California Permanente Medical Group, San Diego Medical Center.
5 General Internal Medicine and Geriatrics, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois.
6 Division of Rheumatology, Allergy and Immunology, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston.
7 Edward P. Lawrence Center for Quality and Safety, Massachusetts General Hospital, Boston.
Abstract
IMPORTANCE:
β-Lactam antibiotics are among the safest and most effective antibiotics. Many patients report allergies to these drugs that limit their use, resulting in the use of broad-spectrum antibiotics that increase the risk for antimicrobial resistance and adverse events.
OBSERVATIONS:
Approximately 10% of the US population has reported allergies to the β-lactam agent penicillin, with higher rates reported by older and hospitalized patients. Although many patients report that they are allergic to penicillin, clinically significant IgE-mediated or T lymphocyte-mediated penicillin hypersensitivity is uncommon (<5%). Currently, the rate of IgE-mediated penicillin allergies is decreasing, potentially due to a decreased use of parenteral penicillins, and because severe anaphylactic reactions to oral amoxicillin are rare. IgE-mediated penicillin allergy wanes over time, with 80% of patients becoming tolerant after a decade. Cross-reactivity between penicillin and cephalosporin drugs occurs in about 2% of cases, less than the 8% reported previously. Some patients have a medical history that suggests they are at a low risk for developing an allergic reaction to penicillin. Low-risk histories include patients having isolated nonallergic symptoms, such as gastrointestinal symptoms, or patients solely with a family history of a penicillin allergy, symptoms of pruritus without rash, or remote (>10 years) unknown reactions without features suggestive of an IgE-mediated reaction. A moderate-risk history includes urticaria or other pruritic rashes and reactions with features of IgE-mediated reactions. A high-risk history includes patients who have had anaphylaxis, positive penicillin skin testing, recurrent penicillin reactions, or hypersensitivities to multiple β-lactam antibiotics. The goals of antimicrobial stewardship are undermined when reported allergy to penicillin leads to the use of broad-spectrum antibiotics that increase the risk for antimicrobial resistance, including increased risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus. Broad-spectrum antimicrobial agents also increase the risk of developing Clostridium difficile (also known as Clostridioides difficile) infection. Direct amoxicillin challenge is appropriate for patients with low-risk allergy histories. Moderate-risk patients can be evaluated with penicillin skin testing, which carries a negative predictive value that exceeds 95% and approaches 100% when combined with amoxicillin challenge. Clinicians performing penicillin allergy evaluation need to identify what methods are supported by their available resources.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE:
Many patients report they are allergic to penicillin but few have clinically significant reactions. Evaluation of penicillin allergy before deciding not to use penicillin or other β-lactam antibiotics is an important tool for antimicrobial stewardship.
Los antibióticos se encuentran entre los medicamentos recetados más comúnmente en los entornos de atención médica. Una porción sustancial del uso de antibióticos es inapropiada, lo que contribuye a la resistencia a los antimicrobianos y a una variedad de resultados adversos, incluida la infección por Clostridium difficile (también conocida como Clostridioides difficile ). Los organismos de expertos, incluida la Organización Mundial de la Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Consejo de Asesores del Presidente sobre Ciencia y Tecnología y el Consejo Asesor Presidencial para Combatir las Bacterias Resistentes a los Antibióticos, han recomendado la implementación de políticas y prácticas para reducir el uso inapropiado de antibióticos y subrayar la importancia de tales esfuerzos para la salud pública y la seguridad del paciente. La selección de antibióticos a menudo se guía por el historial de alergia de un paciente, con una alergia a la penicilina comúnmente reportada. Alrededor de 32 millones de personas en los Estados Unidos tienen una alergia a la penicilina documentada. Sin embargo, las verdaderas alergias mediadas por IgE que causan anafilaxia son poco frecuentes. Más del 95% de los pacientes etiquetados como alérgicos a la penicilina finalmente pueden tolerar esta clase de medicamentos. La mayoría de los pacientes etiquetados con alergia a la penicilina no se someten a ninguna evaluación para determinar la precisión o persistencia de la alergia.
ResponderEliminarEsta revisión resume la epidemiología, las consecuencias clínicas y los métodos para evaluar la alergia a la penicilina y proporciona herramientas para facilitar estas evaluaciones.
Epidemiología de la alergia a la penicilina
Aproximadamente del 0,5% al 2,0% de las administraciones de penicilina dan como resultado una reacción que podría ser consistente con una reacción de hipersensibilidad, a menudo una erupción cutánea, pero que también podría ser no alérgica. Actualmente, la tasa de alergias a la penicilina mediada por IgE está disminuyendo, posiblemente debido a la disminución en el uso de penicilinas parenterales. Entre 100 millones de personas expuestas a la amoxicilina oral entre 1972 y 2007 en el Reino Unido, solo se identificó 1 muerte después de la anafilaxia asociada con amoxicilina oral.
Más del 95% de los pacientes que no tienen antecedentes de reacciones alérgicas graves a la penicilina son tolerantes a la penicilina porque la reacción de hipersensibilidad a la penicilina más comúnmente informada es una erupción cutánea benigna tardía, probablemente una reacción de hipersensibilidad tipo IV y estas reacciones pueden o no reaparecer cuando los pacientes se vuelven a exponer a la penicilina; La alergia a la penicilina mediada por IgE disminuye con el tiempo y el 80% de los pacientes se vuelven tolerantes después de una década y muchos pacientes nunca fueron alérgicos, pero pueden haber tenido una intolerancia u otra causa de los síntomas que creían que representaban una reacción a la penicilina, como una infección viral concomitante.
Consecuencias Clínicas
Las consecuencias de ser etiquetado como alérgico a la penicilina incluyen el uso de antibióticos alternativos que causan más fracasos del tratamiento y efectos adversos que los betalactámicos y contribuyen al desarrollo de resistencia a los antimicrobianos.
Métodos para la evaluación clínica de la alergia informada a la penicilina
ResponderEliminarRealizar una historia completa es esencial para la evaluación adecuada de un paciente con alergia a la penicilina. Los elementos de esta historia y su interpretación, así como los procedimientos para evaluar objetivamente la presencia de una alergia a la penicilina.
Una vez que se determina que el historial de alergias es inconsistente con SCAR, anemia hemolítica, una reacción específica de un órgano (p. Ej., Nefritis intersticial aguda), fiebre de drogas o enfermedad del suero, los pacientes pueden estratificarse en riesgo bajo, moderado y alto usando la alergia historia
La estratificación del riesgo permite que los estudios observacionales previos se apliquen de manera más amplia a diferentes poblaciones de pacientes y grupos clínicos. Con base en el historial de alergia de un paciente, los médicos pueden decidir si las pruebas cutáneas de penicilina o los desafíos farmacológicos son apropiados. Aunque muchas erupciones remotas y leves pueden considerarse de bajo riesgo, a menudo es difícil distinguir la urticaria de una erupción benigna. Por lo tanto, considerar a todos los pacientes con erupciones cutáneas no graves como de riesgo moderado puede ser apropiado. Además, incluso en el contexto de un historial de alergia de bajo riesgo, se debe considerar que los pacientes con estado hemodinámico o respiratorio inestable o comprometido y las pacientes embarazadas tienen al menos un historial de riesgo moderado debido a factores del huésped que pueden dar lugar a malos resultados.
El riesgo basal de cualquier reacción a los antibióticos β-lactámicos es aproximadamente del 2.0%. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina pueden reaccionar a un placebo durante los desafíos farmacológicos; Se ha documentado un efecto nocebo en hasta el 10% de los pacientes con problemas de drogas. Las personas con urticaria crónica subyacente no tienen un mayor riesgo de hipersensibilidad a la penicilina mediada inmunológicamente.
- Historial de bajo riesgo: prescriba amoxicilina o realice un desafío directo de amoxicilina
Los antecedentes de alergia a la penicilina de bajo riesgo incluyen pacientes que han tenido síntomas no alérgicos aislados (p. Ej., Síntomas gastrointestinales) o pacientes con antecedentes familiares de alergia a la penicilina, prurito sin erupción o reacciones remotas desconocidas (> 10 años) sin características sugestivas de una reacción mediada por IgE. La mayoría de los pacientes que tienen una alergia a la penicilina documentada tienen antecedentes de bajo riesgo. Para los pacientes con síntomas no alérgicos o antecedentes familiares, se puede recetar amoxicilina, aunque la preferencia del paciente puede determinar si primero se realiza un desafío oral directo con amoxicilina bajo observación médica. Para pacientes con otros antecedentes de bajo riesgo, como prurito sin erupción cutánea o reacciones desconocidas remotas (> 10 años) sin características sugestivas de una reacción mediada por IgE, se debe realizar un desafío directo de amoxicilina oral bajo observación médica.
Para una alergia a la penicilina, la administración de 250 mg de amoxicilina con 1 hora de observación demuestra tolerancia a la penicilina, aunque algunos alergólogos prefieren usar 500 mg de amoxicilina, de acuerdo con la dosis típica para adultos.
También se puede usar un desafío de drogas graduado, la administración de una dosis completa de drogas dividida en 2 o 3 administraciones separadas con observación médica concomitante para pacientes que tienen antecedentes de riesgo bajo o moderado. La demostración de la tolerancia a la amoxicilina permite el uso futuro de todos los antibióticos de penicilina, incluidas las aminopenicilinas. La penicilina generalmente no se recomienda para demostrar la tolerancia a la penicilina porque se ha descrito alergia selectiva a la ampicilina y la amoxicilina (es decir, las aminopenicilinas), aunque en gran medida en poblaciones europeas. Para los pacientes con antecedentes de alergia solo a la penicilina, después de tolerar el desafío con amoxicilina sin una reacción adversa, todos los β-lactámicos se pueden administrar como se indica.
ResponderEliminarEn un estudio sobre desafíos farmacológicos directos realizados por alergólogos en clínicas ambulatorias,
solo el 1.5% de 402 reclutas militares jóvenes y sanos con alergia a la penicilina informada demostraron tener alergia a la penicilina verdadera.
En otro estudio de 155 pacientes ambulatorios con alergia a la penicilina informada, solo el 2.6% eran alérgicos a la penicilina. 59
Entre más de 800 pacientes pediátricos generales con antecedentes de alergia a la penicilina variados, el 94% toleró su desafío farmacológico.
- Historial de riesgo moderado: prueba cutánea y desafío con amoxicilina
Las historias de riesgo moderado incluyen pacientes que han tenido urticaria u otras erupciones o reacciones pruriginosas con características de reacciones mediadas por IgE (p. Ej., Hinchazón), pero no reacciones anafilácticas. A menos que el historial de alergia a la penicilina sea de bajo riesgo, todos los pacientes inestables, los pacientes que reciben oxígeno suplementario o los pacientes con función cardíaca comprometida, y las embarazadas deben considerarse de alto riesgo.
Las pruebas cutáneas de penicilina dan como resultado una mejor elección de antibióticos para pacientes en entornos ambulatorios, hospitalarios, perioperatorios y obstétricos.
Los pacientes con un resultado positivo en la prueba cutánea son alérgicos a la penicilina y no deben ser cuestionados. Los resultados negativos de las pruebas cutáneas de penicilina tienen un valor predictivo que supera el 95% y que se acerca al 100% cuando se combina con desafío oral de amoxicilina.
-Historial de alto riesgo: derivación a especialista en alergia / inmunología o desensibilización
ResponderEliminarLos pacientes con antecedentes de reacciones de alto riesgo, que incluyen anafilaxia, resultados positivos de las pruebas cutáneas de penicilina, reacciones recurrentes a la penicilina e hipersensibilidad a múltiples antibióticos β-lactámicos, deben ser evaluados por especialistas. Si se requiere penicilina inmediatamente para una atención óptima del paciente, se puede seguir un procedimiento de desensibilización.
La desensibilización está indicada para pacientes que probablemente tengan una alergia, como pacientes con reacciones de hipersensibilidad inmediata recientes, graves y / o potencialmente mortales al medicamento que requieren. La desensibilización también está indicada para pacientes que no pueden someterse a pruebas cutáneas de penicilina para determinar si son realmente alérgicos y para pacientes con compromiso hemodinámico o respiratorio, angina inestable u otras afecciones clínicas en las que la anafilaxia sería perjudicial. La desensibilización también se puede usar cuando la prueba cutánea de penicilina no se puede interpretar (p. Ej., El control positivo de histamina no es reactivo) La desensibilización está reservada para escenarios en los que la penicilina o un medicamento relacionado con la penicilina es superior a los antibióticos alternativos. La desensibilización con antibióticos se realiza con frecuencia en pacientes hospitalizados, a menudo en la unidad de cuidados intensivos, porque generalmente se requiere apoyo de enfermería 1: 1. Los procedimientos de desensibilización tienen un riesgo de complicaciones y, como todos los procedimientos médicos, los médicos que supervisan estos procedimientos deben estar adecuadamente entrenados y acreditados y se debe obtener el consentimiento informado del paciente.
Otros β-lactamas y reactividad cruzada
La reactividad cruzada entre penicilina y cefalosporina ocurre en aproximadamente el 2% de los casos, menos del 8% reportado previamente. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con antecedentes de anafilaxia después de la penicilina, casi el 40% ha demostrado reactividad cruzada con una cefalosporina, aunque esto es casi exclusivamente con las aminocefalosporinas que han compartido cadenas laterales químicas o grupos R 1 La cefazolina, en particular, tiene una cadena lateral única y una reactividad cruzada muy baja con la penicilina. La reactividad cruzada entre penicilinas y carbapenems es inferior al 1%, y no hay reactividad cruzada entre penicilinas y monobactams.
Existen algoritmos para ayudar a recetar agentes β-lactámicos a pacientes con alergia a la penicilina. Sin embargo, evaluar la alergia a la penicilina directamente, utilizando el desafío de amoxicilina con o sin pruebas cutáneas con penicilina, es el enfoque más simple. Si no hay evidencia de alergia a la penicilina, la posibilidad de reactividad cruzada se vuelve irrelevante.
-Manejo de las reacciones al desafío de drogas
ResponderEliminarLa mayoría de las reacciones que ocurren como resultado de las pruebas son síntomas subjetivos o reacciones cutáneas menores, como prurito o erupción cutánea. Las reacciones cutáneas se tratan típicamente con mayor observación y antihistamínicos, preferiblemente un antihistamínico no sedante (p. Ej., Cetirizina, fexofenadina) en lugar de un antihistamínico sedante (p. Ej., Difenhidramina). La epinefrina también se puede usar para la urticaria más difusa. En raras ocasiones (<1 de cada 500), los pacientes pueden desarrollar anafilaxia, una reacción sistémica.
-Después de evaluaciones negativas de alergia a la penicilina
Si se tolera una provocación con amoxicilina (con o sin pruebas cutáneas de penicilina), se debe eliminar la anotación del registro médico de que un paciente es alérgico a la penicilina.
Después de las evaluaciones de alergia, se debe realizar una actualización adecuada con respecto a la información de alergia. Los módulos de alergia de EHR a menudo incluyen alergias históricas que se han agregado, modificado o eliminado con el tiempo. Cuando se tolera la penicilina en un paciente con antecedentes de alergia a la penicilina, la alergia activa a la penicilina debe eliminarse del EHR. Cuando no es apropiado eliminar o eliminar la alergia, se deben agregar comentarios calificados para proporcionar detalles. Por ejemplo, la "prueba cutánea de penicilina positiva" o "tolera la cefalexina" puede informar la atención futura.
La evaluación de la alergia a la penicilina tiene beneficios sustanciales para los pacientes al permitir una mejor elección de antimicrobianos para el tratamiento y la profilaxis. Como componente de los esfuerzos de administración de antimicrobianos, la evaluación de la alergia a la penicilina conduce a una administración más adecuada de antibióticos y puede reducir la resistencia a los antimicrobianos y los casos de infección por C. difficile . Las pruebas para la alergia a la penicilina son recomendadas por los CDC y múltiples sociedades profesionales.
Los procedimientos de desafío con antibióticos están ganando aceptación, pero muchos médicos no saben cómo realizar estos procedimientos. Más allá de la infraestructura y los recursos, la principal barrera para la evaluación de la alergia a la penicilina es el conocimiento y la comodidad del médico.
Conclusiones
Muchos pacientes informan que son alérgicos a la penicilina, pero pocos tienen reacciones clínicamente significativas. La evaluación de la alergia a la penicilina antes de decidir no usar penicilina u otros antibióticos β-lactámicos es una herramienta importante para la administración de antimicrobianos.