Non-IgE-mediated cow's milk allergy: Consensus document of the Spanish Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (SEGHNP), the Spanish Association of Paediatric Primary Care (AEPAP), the Spanish Society of Extra-hospital Paediatrics and Primary Health Care (SEPEAP), and the Spanish Society of Paediatric ClinicaL Immunology, Allergy, and Asthma (SEICAP). Fecha: Lunes 6 de mayo
Non-IgE-mediated cow's milk allergy: Consensus document of the Spanish Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (SEGHNP), the Spanish Association of Paediatric Primary Care (AEPAP), the Spanish Society of Extra-hospital Paediatrics and Primary Health Care (SEPEAP), and the Spanish Society of Paediatric ClinicaL Immunology, Allergy, and Asthma (SEICAP).
Authors:
Espín Jaime B1, Díaz Martín JJ2, Blesa Baviera LC3, Claver Monzón Á4, Hernández Hernández A5, García Burriel JI6, Mérida MJG7, Pinto Fernández C8, Coronel Rodríguez C9, Román Riechmann E10, Ribes Koninckx C11.
1 Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Infantil Virgen del Rocío, Sevilla, España. Electronic address: espinj@arrakis.es.2 Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Área de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España.
3 Pediatría, Centro de Salud Valencia Serrería II, Valencia, España.
4 Alergia Dexeus, Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona, España.
5 Pediatría, Centro de Salud de Tacoronte, Tacoronte, Santa Cruz de Tenerife, España.
6 Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España.
7 Pediatría, Centro de Salud de Tejina, San Cristobal de la Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España.
8 Alergia Pediátrica, Hospital Vithas Nisa Pardo de Aravaca, Madrid, España.
9 Pediatra EBAP, Centro de Salud Amante Laffon, Sevilla, España.
10 Unidad de Gastroenterología y Nutrición, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España.
11 Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España.
Abstract:
Non-IgE-mediated cow's milk allergy is a frequent disorder in paediatrics. As patients might be seen by professionals from different specialties and levels of expertise, a great variability in diagnostic procedures and disease monitoring is commonly observed. Therefore, four scientific societies involved in its management have developed a consensus document providing specific recommendations related to its prevention, diagnosis, treatment and follow up.
DOI: 10.1016/j.anpedi.2018.11.007
Introducción:
ResponderEliminarLa alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en menores de un año. Es el resultado de una respuesta inapropiada del sistema inmune (mediada por IgE, no mediada por IgE o de naturaleza mixta) frente a las proteínas de leche de vaca (PLV).
Recomendaciones:
Una historia clínica detallada y la prueba de exclusión- provocación son las únicas herramientas disponibles para diagnosticar la APLV-no IgE.
La sintomatología, de aparición tardía es predominantemente digestiva, incluyendo tres síndromes: la proctocolitis, la enteropatía y la enterocolitis inducida por PLV (FPIES).
La APLV-no IgE puede simular trastornos gastrointestinales frecuentes como el reflujo gastroesofágico (RGE), el cólico del lactante y el estreñimiento.
En un lactante con sospecha de APLV en base a su historia clínica, se procederá a retirar las PLV de su dieta. Esto producirá la mejoría y resolución de la sintomatología en un periodo variable, desde 1-5 días en las formas agudas (FPIES agudo, vómitos), 1-2 semanas en casos de eccema o sangrado digestivo, y hasta 2-4 semanas en pacientes con estreñimiento, diarrea y/o afectación del estado nutricional. La dieta exenta de PLV se mantendrá hasta la total normalización clínica, no debiendo prolongarla más de 6 semanas sin efectuar una confirmación diagnóstica mediante prueba de provocación. Solo se contempla eludir la misma en aquellos pacientes en los que por la gravedad de la reacción inicial el riesgo de reproducirla sería elevado.
En proctocolitis, trastornos tipo RGE, estreñimiento o cólico, la sintomatología secundaria a la reintroducción de las PLV suele ser leve y de fácil manejo ambulatorio, por lo que la prueba podría realizarse en domicilio bajo supervisión de su pediatra. Ante la sospecha de la implicación de un mecanismo IgE (síntomas menos de 2 h tras la ingesta y/o manifestaciones cutáneas y respiratorias ligadas a mecanismos IgE), dermatitis atópica grave, FPIES y en las enteropatías moderadas/graves, la reintroducción de las PLV puede suponer un riesgo importante, por lo que debe efectuarse en el medio hospitalario.
La interpretación de la prueba de provocación se basa en datos clínicos, ej. reaparición de los síntomas aunque estos pueden demorarse 1-2 semanas (o 2-4 semanas en los casos de alteraciones en el hábito intestinal o eccemas) y no ser lo suficientemente llamativos en los primeros días en los que la ingesta de PLV es menor.
El tratamiento de la APLV-no IgE se basa en la exclusión de las PLV de la dieta.
En los lactantes con LM exclusiva siempre debe priorizarse su mantenimiento, debiendo hacer la madre una dieta exenta de PLV. La persistencia de los síntomas a pesar de la dieta materna puede deberse a la sensibilización a otros alimentos (fundamentalmente soja y huevo), debiendo considerarse también la exclusión de los mismos.
Existen diferentes fórmulas válidas para el tratamiento de lactantes con APLV. Entre estas, las fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) de caseína y/o seroproteínas se consideran la primera opción.
En los casos graves, con afectación nutricional importante o con sangrado rectal que condicione inestabilidad hemodinámica, las fórmulas elementales basadas en aminoácidos libres son la primera opción terapéutica.
ResponderEliminarNo hay que olvidar que las madres y lactantes con dieta exenta de PLV constituyen un grupo de riesgo de ingesta deficitaria de vitamina D y calcio. Es recomendable que las madres reciban suplementos de ambos.
La valoración de la persistencia o resolución de la APLV solo puede establecerse mediante la prueba de adquisición de tolerancia, la cual implica la reintroducción controlada bajo supervisión médica de la PLV. Debe realizarse de forma periódica, en función de las características de cada caso y la gravedad de la respuesta en una prueba previa.
La prueba de adquisición de tolerancia puede realizarse en domicilio mediante la reintroducción gradual y controlada de las PLV en aquellos casos de APLV-no IgE con sintomatología leve o moderada, y debe realizarse en medio hospitalario siempre que exista riesgo de reacción sistémica (FPIES y casos graves de enteropatía) o de reacción mediada por IgE (niños en los que en la evolución hayan positivizado IgE específica y/o prick test)
La LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida es el mejor alimento posible para el lactante y aunque no hay evidencia consistente de su efecto preventivo sobre el desarrollo de enfermedad alérgica, siempre debe recomendarse por la gran cantidad de beneficios que aporta.