Treatment of urticarial vasculitis: A systematic review. Fecha: Miércoles 13 de marzo
Treatment of urticarial vasculitis: A systematic
review
Authors:
Kolkhir P1, Grakhova M2, Bonnekoh H3, Krause K3, Maurer M4.
1 Charité-Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Department of Dermatology and Allergy, Allergie-Centrum-Charité, Berlin, Germany; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Division of Immune-mediated skin diseases, Moscow, Russia.2 Regional Clinical Hospital No. 1, Tyumen, Russia.
3 Charité-Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Department of Dermatology and Allergy, Allergie-Centrum-Charité, Berlin, Germany.
4 Charité-Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Department of Dermatology and Allergy, Allergie-Centrum-Charité, Berlin, Germany. Electronic address: marcus.maurer@charite.de.
Abstract:
Urticarial vasculitis (UV) is a difficult-to-treat condition characterized by long-lasting urticarial rashes and histopathologic findings of leukocytoclastic vasculitis. Treatment is dictated by the severity of skin and systemic involvement and the underlying systemic disease. This is a comprehensive systematic review of the efficacy of current UV treatment options. We searched for relevant studies in 7 databases, including MEDLINE, Scopus, and Web of Science. In total, 261 eligible studies and 789 unique patients with UV were included in the systematic review. Most patients with UV are adult women with chronic (≥6 weeks) and systemic disease. UV is mostly idiopathic but can be associated with drugs, malignancy, autoimmunity, and infections. It usually resolves with their withdrawal or cure. Corticosteroids are effective for the treatment of skin symptoms in more than 80% of patients with UV. However, their long-term administration can lead to potentially serious adverse effects. The addition of immunomodulatory or immunosuppressive agents often allows corticosteroid tapering and improves the efficacy of therapy. Biologicals, including omalizumab, as well as corticosteroids, cyclophosphamide, dapsone, mycophenolate mofetil, plasmapheresis, colchicine, hydroxychloroquine, intravenous immunoglobulin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and cyclosporine, can be effective for both skin and systemic symptoms in patients with UV. H1-antihistamines, montelukast, danazol, H2-antihistamines, pentoxifylline, doxepin, and tranexamic acid are not effective in most patients with UV. As of yet, no drugs have been approved for UV, and management recommendations are based mostly on case reports and retrospective studies. Prospective studies investigating the effects of treatment on the signs and symptoms of UV are needed.
DOI: 10.1016/j.jaci.2018.09.007
En el artículo plantean la necesidad de buscar enfermedades concomitantes en pacientes con urticaria vasculítica, a diferencia de la urticaria crónica espontanea dónde se ha reducido la búsqueda de estas y depende mucho de los síntomas asociados. Por lo anterior sería recomendable solicitar algunos paraclínicos: C4, C3, C1q para determinar si se trata de una normo o hipocomplementémica, lo cual tiene implicación pronóstica. HLG completo, extendido de sangre periférica, creatinina sérica, ANAs, LDH y perfil de virus hepatotropos. Si consideran que sería recomendable adicionar u omitir algún estudio favor comentar. Gracias.
ResponderEliminarQuería resaltar que aunque los resultados hablan de la inefectividad de los antihistamínicos, en la discusión plantean que fueron efectivos en ¼ de los pacientes, y su perfil de seguridad en comparación con las otras terapias disponibles hace que sean una buena opción de tratamiento sintomático.
ResponderEliminarAsistentes: Dr. Ricardo Cardona, Dr Susana Diez, Dra iris Castelblanco, Residentes: Andrés puerto, Liliana Guevara, Karent Betancur.
ResponderEliminarPavel Kolkhir, Marcus Maurer Etal Publican 2018: Tratamiento de la vasculitis urticarial: Una revisión sistemática.
- La vasculitis urticarial (UV) se caracteriza por erupciones urticariales de larga duración y hallazgos histopatológicos de vasculitis leucocitoclástica
- La prevalencia mundial de UV es desconocida.
- En la población de los EE. UU. Se encontró que la incidencia de UV era de 0.5 por 100,000 personas-año.
- La edad mediana de inicio fue de 45 años, y del 70% al 74% de los pacientes eran mujeres.
- Los casos pediátricos son raros
- Se informó que la duración media era de 1,5 a 4 años,con tasas de supervivencia global estimadas del 80% a los 5 años del diagnóstico
- Además de los habones recurrentes, del 9% al 56% de los pacientes con UV pueden presentar angioedema, púrpura, dolor y / o sensibilidad, fiebre, astenia, artralgia, agrandamiento de los ganglios linfáticos, dolor abdominal, manifestaciones oculares, disnea, tos y o problemas renales.
Fisiopatológicamente, la UV es una reacción de hipersensibilidad de tipo III que da como resultado la deposición de complejos antígeno-anticuerpo en la luminaria vascular con la activación subsiguiente del complemento.
En función del consumo de complemento, la UV se puede dividir en
Vasculitis urticarial normocomplementémica (NUV), 80% pacientes
Vasculitis urticarial hipocomplementémica (HUV)
y un raro síndrome de vasculitis urticarial hipocomplementémica (HUVS; también conocido como síndrome de McDufee).
Alrededor del 80% de todos los pacientes con UV tienen NUV, y del 9% al 21% de los pacientes tienen HUV / HUVS, siendo estas 2 últimas consideradas las formas más severas de UV, y asociadas a trastornos secundarios.
Metodología
Realizaron una revisión sistemática de la literatura, el objetivo de la revisión fue encontrar todos los estudios que aborden tratamiento, efectividad, duración en la vasculitis urticaria (UV)
Resultados
• La mayoría de los pacientes con UV son mujeres adultas con enfermedad crónica y sistémica.
• En total, 261 estudios elegibles y 789 pacientes con UV se incluyeron en la revisión sistemática
• La mayoría de los pacientes eran mujeres adultas con UV crónica y síntomas sistémicos
• Las enfermedades sistémicas subyacentes se describieron en 174 pacientes con UV, en su mayoría SLE y otras enfermedades autoinmunes, tumores malignos y hepatitis C crónica
• De 99 pacientes con enfermedades subyacentes y niveles de complemento conocidos, el 73% tenía HUV / HUVS y el 27% tenía NU
La UV aguda se asoció con más frecuencia a las reacciones a los medicamentos (17/19 pacientes) y la hepatitis B aguda (3/3 pacientes) que a la UV crónica, mientras que la UV crónica se observó en todos los pacientes con hepatitis C crónica y en todos los pacientes excepto 1 con malignidad e infecciones.
Los corticosteroides
ResponderEliminar• La eficacia de la monoterapia con corticosteroides se evaluó en 144 estudios, incluidos 295 pacientes con UV.
• Los corticosteroides fueron los fármacos más eficaces, ya que más del 80% de los pacientes con UV observaron una mejoría o remisión de los síntomas cutáneos de su UV.
Los productos biológicos, incluido el omalizumab, pueden ser efectivos para el tratamiento de los síntomas cutáneos del UV. La remisión completa de los síntomas de la piel se observó con mayor frecuencia en pacientes tratados con omalizumab, tocilizumab y rituximab (>75%).
La adición de agentes inmunomoduladores o inmunosupresores permite la disminución gradual de los corticosteroides y mejora la eficacia de la terapia. En 23 estudios (25 pacientes) en los que los corticosteroides fueron ineficaces en monoterapia, la adición de 1 o más agentes inmunomoduladores o inmunosupresores, a saber (colchicina, dapsona, ciclofosfamida, micofenolato mofetil, azatioprina, inmunoglobulina intravenosa, hidroxicloroquina, omalizumab, rituximab, anakinra, tocilizumab e infliximab) mostraron efectos ahorradores de esteroides.
Los H1 AH fueron los fármacos más utilizados (107 estudios con 294 pacientes). Fueron efectivos en 11 pacientes con NUV, 9 pacientes con HUV y solo 1 paciente con HUVS.
Discusión
Los hallazgos de los autores indican que UV pueden ser causados por
• Medicamentos
• Enfermedades malignas
• Infecciones y que su retiro y cura, respectivamente, pueden conducir a la resolución UV.
Por ejemplo, Kulthanan et al 12 informaron que los fármacos, más comúnmente los antiinflamatorios no esteroideos, producen UV en el 7.8% de los pacientes con UV.
• Las reacciones a los medicamentos generalmente ocurrieron en pacientes adultos con NUV agudo dentro de los 3 a 10 días posteriores a la administración del medicamento, y se observó una remisión de la UV dentro de un mes después de que se suspendió el medicamento.
• Sin embargo, en algunos casos, La UV aparecio después de un largo período de consumo de medicamentos.
• Al menos del 25% al 50% de los pacientes con UV tienen una enfermedad sistémica subyacente.
En esta revisión y otros estudios, observaron
• Tumores de órganos sólidos
• Anomalías hematológicas o ambos en el 4.4% al 19% de los pacientes con UV, principalmente en pacientes adultos con UV crónica.
La UV inducida por malignidad tuvo una duración más corta que la UV idiopática:
• (1) UV se desarrolló según se informa después del inicio del neoplasma pero precedió el diagnóstico de malignidad de 3 semanas a varios años
• (2) extirpación del tumor maligno con quimioterapia y la radioterapia y / o cirugía resultó en la resolución de UV y su reaparición si la malignidad recidivo.
Las enfermedades infecciosas estuvieron implicadas en el desarrollo de UV en 10.2% a 12.5% de los casos, incluyendo
• Infección del tracto respiratorio superior,
• Infección del tracto urinario,
• Aspergilosis rinosinal,
• VIH,
• Enfermedad de Lyme,
• Infecciones parasitarias
• Hepatitis A, B y C.
El tratamiento de la infección crónica por VHC con interferones, medicamentos antivirales, o ambos, incluso en un paciente con hepatitis no activa y un paciente que no respondió al tratamiento inmunosupresor, condujo a la eliminación de la UV en un plazo de 10 días a varias semanas y, en algunos casos, a resultados negativos de HCV RNA y crioglobulina dentro de 1 a 6 meses desde el inicio de la terapia.
En general, la evidencia existente indica la necesidad de examinar a los pacientes con UV crónicos para detectar trastornos subyacentes.
¿Qué medicamentos se utilizan para el tratamiento de pacientes con UV y qué tan efectivos son?
ResponderEliminarLos corticosteroides son los fármacos más frecuentemente administrados en pacientes con UV. Su uso tiene varias ventajas y desventajas.
• Primero, los corticosteroides solos o en combinación con otros medicamentos fueron el tratamiento más efectivo en todos los tipos de UV. No indujeron mejoría o remisión de los síntomas cutáneos de UV en más de tres cuartos de los pacientes con UV.
• En segundo lugar, se demostró que los corticosteroides disminuyen los síntomas articulares, oculares, pulmonares y gastrointestinales, así como los niveles de marcadores de inflamación y el aumento de los niveles de componentes del complemento.
• En tercer lugar, la velocidad de acción de los corticosteroides fue rápida, generalmente de 1 a varios días. Finalmente, los corticosteroides están ampliamente disponibles y son económicos.
Los productos biológicos se pueden usar para tratar los UV, aunque aún no se hayan aprobado para esto. Nuestra revisión sistemática muestra que casi todos los productos biológicos utilizados fueron efectivos en el 75% o más de los pacientes con UV, pero el pequeño número de pacientes tratados hasta ahora habla a favor de futuras investigaciones.
En muchos casos, los fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores permitieron la disminución gradual de los corticosteroides y mejoraron los síntomas sistémicos y de la piel, los parámetros de laboratorio y la eficacia general del tratamiento
Los efectos adversos de algunos medicamentos limitan su utilidad para el tratamiento de los UV. Por ejemplo, se describieron varios eventos adversos para los siguientes medicamentos durante el tratamiento de UV (ver Tablas E5 y E6):
• DP dapOsina (síndrome de hipersensibilidad y anemia),
• Metotrexato (adelgazamiento del cabello y fatiga),
• CLH colchincina (disfagia, diarrea y entumecimiento transitorio de mano), y CP ciclofosfomida (estomatitis por cándida e hipertensión).
En contraste con la urticaria crónica, H1As orales fueron efectivos solo en el 24% de los pacientes con UV. Debido a su perfil de seguridad, el uso de H1 AH puede considerarse para el alivio sintomático de la picazón y en pacientes sin quejas sistémicas, especialmente en la población pediátrica. 14,15,25,37 La combinación de antihistaminicos de segunda generación con corticosteroides puede aumentar la eficacia de la terapia.
Como conclusiones de grupo se considera:
ResponderEliminar- Revisar cuantos criterios tiene que cumplir el paciente para el diagnostico de HUVS
- Pocos estudios de buena calidad epidemiologica para dar recomendacion de los anticuerpos monoclonales, ademas que los pacientes incluidos son pocos.
- Resaltar que se debe buscar siempre una enfermedad de base y que el tratamiento de esta impacta en el control de la vasculitis urtcarial.
- De los estudios adicionales incluir: hemograma con extendido de sangre periferica, LDH, creatinina, uroanalisis, hepatrotopos, ANAs.
- Siempre realizar una historia clinica dirigida en busqueda de causas secundarias de enfermedades asocaiadas.
- No comprendemos la relacion de los AINEs en el tratamiento de la vasculitis urticarial.
- Seria importante conocer tumores solidos mas asociados con esta entidad.