Clinical Approach to the Therapy of Asthma-COPD Overlap. Fecha: Martes 26 de febrero
Clinical Approach to the Therapy of Asthma-COPD Overlap.
Authors:
Maselli DJ1, Hardin M2, Christenson SA3, Hanania NA4, Hersh CP5, Adams SG6, Anzueto A6, Peters JI6, Han MK7, Martinez FJ8.
1 Division of Pulmonary Diseases & Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Texas Health at San Antonio, San Antonio, TX. Electronic address: MaselliCacer@uthscsa.edu.2 AstraZeneca LLC, Waltham, MA.
3 Division of Pulmonary, Critical Care, Allergy and Sleep Medicine, Department of Medicine and Cardiovascular Research Institute, University of California, San Francisco, San Francisco, CA.
4 Section of Pulmonary and Critical Care Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, TX.
5 Channing Division of Network Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA.
6 Division of Pulmonary Diseases & Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Texas Health at San Antonio, San Antonio, TX; South Texas Veterans Health Care System, San Antonio, TX.
7 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.
8 Department of Medicine, Weill Cornell Medical College, New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center, New York, NY.
Abstract:
Over the last few years, there has been a renewed interest in patients with characteristics of both asthma and COPD. Although the precise definition of asthma-COPD overlap (ACO) is still controversial, patients with overlapping features are frequently encountered in clinical practice, and may indeed have worse clinical outcomes and increased health-care utilization than those with asthma or COPD. Therefore, there is a critical need to set a framework for the therapeutic approach of such patients. There are key distinctions in the therapy between asthma and COPD, particularly regarding the initial choice of therapy. However, there is considerable overlap in the use of existing medications for both diseases. Furthermore, novel therapies approved for asthma, such as monoclonal antibodies, may have a role in patients with COPD and ACO. The use of biomarkers, such as peripheral blood eosinophils, exhaled nitric oxide, and serum IgE, may help in selecting appropriate therapies for ACO. In this review, we provide an overview of available treatments for both asthma and COPD and explore their potential role in the treatment of patients with ACO.
DOI: 10.1016/j.chest.2018.07.028
El asma y el EPOC afectan mas de 500 millones de personas en el mundo, siendo estas las enfermedad respiratorias cronicas mas prevalentes, encontrandese en muchos casos una coexistencia de las mismas. Si bien cada entidad tiene definido sus criterios diagnosticos, la superposicion de ambas patologias es un reto diagnosticos para los especialistas que trabajan con neumologia. Actualmente, continua el debate de como definir la superposicion de ASMA-EPOC (ACO pos sus sigles en ingles). Esto debido a que las definiciones son muy sensibles pero poco especificas, adicionalmente, en la mayoria de los ensayos clínicos de asma y EPOC han excluido a los pacientes con caracteristicas superpuestas, lo que limita la comprensión de ese tipo de pacientes con ambas patologías.
ResponderEliminarDentro de la definiciones que se han utilizado para describir la ACO incluyen: la presencia de un FEV1 / FVC posbroncodilatador <0,7, además de varias combinaciones de características clínicas, que incluyen una historia significativa de tabaquismo, diagnóstico de asma informado por el paciente, diagnóstico de asma por parte del médico, aumento postbroncodilatador de FEV1> 200 a 400 ml o 12% a 15% predicho, eosinofilia en sangre o esputo, y antecedentes de sibilancias- Sin et al, realizarón un consenso definiendo las criterios mayores y menores de esta enfermedad. Si se cumple todos los criterios mayores y al menos un menor, se estaria hablando de un paciente con ACO. Siendo los pacientes con esta patologia los que pueden tener peores resultados que los que tienen la enfermedad sola. Adicional, tienen mas sintomas respiratorios, mayor deterioro físico, peor calidad de vida y mayor numero de exacerbaciones y hospitalizaciones. Todo esto actualmente no se entiende si es debido a que son entidades desde del punto de vista fisiopatologico como lo plantea Orie y Sluiter en la hipotesis Holandesa. Por otro lado, esta la hipotesis britanica que postula que el asma y el EPOC no tiene un origen común.
Ha habido un mayor interes en la actualidad debido a que se quiere tener una mayor comprensión de la heterogenicidad de la enfermedad y de esta manera identificar fenotipos en este grupo de pacientes. Por ejemplo, en estudios se ha observado que los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés) que se utilizaban para EPOC, son eficaces en el asma. Los que sugiere vias terapeuticas comunes adicionales para ambas enfermedades. Incluso anticuerpos monoclonales que sirven para pacientes con asma, pueden tener aplicación terapeutica en pacientes con ACO.
La Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma y la Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC Brindó enfoques para el diagnóstico y manejo de ACO brinda enfoques en ACO. Sin embargo, el nivel de evidencia es bajo debido a que es recomendación de expertos. Pero, esto es un punto de partida para los medicos que trabajan diariamente con este tipo de enfermedades. En todo paciente que asiste a consulta y en el que sospecha ACO, debe hacerse enfasis en la historia clínica, examen físico, imágenes diagnsoticas y cuestionarios de tamizaje, es especial si ha tenido mala respuesta objetiva a los medicamentos. De hecho, debe realizarse una busqueda exhaustiva en determinar las características fenotípicas que puedan ayudar a decidir si es asma, EPOC o ambas.
ResponderEliminarEn cuanto a la terapia farmacológica, los medicamentos inhalados son la base de la misma. Se utiliza un manejo escalonado o gradual basado en los sintomas y exacerbaciones. Sin embargo, la terapia de inicio nate la sospecha de un ACO se encuentra muy discutido. En el caso del asma el esteroide inhalado (ICS) es de primera linea debido a que disminuye exacerbaciones, reducen la funcion pulmonar y mejoran el control de la enfermedad. Un agonista B2 de acción prolongada (LABA por sus siglas en ingles) se recomienda como un medicamento adyuvante combinado con el ICS solo si no ha tenido buena respuesta. Siendo contraindicado el uso de LABA solo debido a razones de seguridad en el paciente.
En enfermedad leve a moderada la terapia LABA o LAMA es la primera linea farmacológica en EPOC, mientras que el ICS se utiliza en en pasos farmacológicos mas avanzados. La administración de drogas y alimentos no ha aprobado ningun ICS para uso como monoterapia en EPOC y solo el tratamiento combinado LABA más ICS se recomienda en pacientes con exacerbaciones a pesar de manejo con broncodilatador. Esta ultima terapia aumenta el FEV1 y una reduce la disminución de la función pulmonar. Todo esto anteriormente expuesto, con el fin de argumentar que no se tiene una terapia especifica para ACO en la actualidad. Los resultados de los estudios apoyan el uso de ICS en pacientes con aco, sin embargo, debido a que los ICS solos no se recomiendan para pacientes con EPOC, no está claro si la monoterapia con ICS es efectiva en la ACO. De esta manera, hasta que no haya mayor evidencia disponible se debe evitar monterapia con LABA en pacientes con ACO. La recomendación seria entonces un manejo con inahaladores combinados
En cuanto a las terapias en el contexto de un EPOC o asma grave, se tiene primero que esta gravedad esta dada por el empeoramiento de los sintomas respiratorios, exaerbacaciones frecuentes y los ingresos a salas de emergencia. En este punto el tratamiento puede estar asociado a tres medicamentos: ICS, LABA y LAMA. Por ejemplo, en epoc esta terapia mejora la función pulmonar y la tasa de exacerbación comparada con placebo y terapia dual. Lo mismo se ha observado en asma en la adición de tiotropio a la terapia combinada de ICS -LABA
Los anticuerpos monoclonales (mAc) con la inmunoglobulina E e Interleuquina (IL) 5 han sido eficaces en disminuir las exacerbaciones en asma en pacientes especificos para esta terapia: eosinofilos elevados en sangre periferica, antecedente personal de atopia y fracción de oxido nitrico exhalado elevado. Siendo posible este tipo de terapias en pacientes con ACO, en estudios donde se utilizo en omalizumab en pacientes con antecedente de asma grave y EPOC, tuvo resultados clínicos satisfactorios. Tambíen, se ha observado una buena respuesta del uso de mAc para IL-5 en paciente con EPOC con eosinofilia.
ResponderEliminarEl roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, mejora la funcion pulmonar y las tasas de exacerbacion en pacientes con EPOC y FEV1 < 50% de la basal, bronquitis cronica y antecedentes de exacerbaciones frecuentes. En paciente con asma también se ha estudiado con buenos resultados en cuanto a la mejoria del FEV1. Sin embargo, en pacientes con ACO todavia no se ha evaluado, probablente la mejoria seria mayor en pacientes exacerbadores frecuentes.
El uso de azitromicina en EPOC de manera cronica se ha relacionado con disminucion en la tasa de exacerbación. En pacientes con asma ha tenido resultados mixtos. Siendo un ultimo estudio publicado que apoyó el uso de 500 mg de azitromicina en pacientes con terapia combinada LABA-ICS tres veces por semana durantes 48 semanas, disminuyo exacerbaciones y mejoró calidad de vida comparado con placebo.
- En la discusion del articulo el grupo puntualiza que si bien actualmente se habla de no tratamiento con esteroide inhalado en pacientes por EPOC como monoterapia, en muchos pacientes con un sobreposicion de EPOC-ASMA. Lo ideal en un paciente con sospecha que no se tiene claro el diagnostico de manejo inicial podria ser un combinado de ICS mas LABA adicional a un LAMA
Puntos clave
- Esta enfermedad debe tener un seguimiento en conjunto por neumologia y alergologia
- Se requieren mas estudios evaluando terapias y etiologia en estos pacientes, ya que actualmente lo que se tiene no cambia el manejo
- Se intenta clasificar los pacientes en endotipos y fenotipos a futuro en el contexto de una medicina personalizada, sin embargo, el día de hoy existe no biomarcadores que permitan caracterizar de manera objetiva estos pacientes.