Bronchiolitis needs a revisit: Distinguishing between virus entities and their treatments. Fecha: Martes 5 de febrero
Bronchiolitis needs a revisit: Distinguishing between virus entities and their treatments.
Authors:
Jartti T1, Smits HH2, Bønnelykke K3, Bircan O4, Elenius V1, Konradsen JR5,6,7, Maggina P8, Makrinioti H9, Stokholm J3, Hedlin G5,6, Papadopoulos N8,10, Ruszczynski M11, Ryczaj K12, Schaub B13, Schwarze J14, Skevaki C15,16, Stenberg-Hammar K5,6, Feleszko W12; EAACI Task Force on Clinical Practice Recommendations on Preschool Wheeze.
1 Department of Pediatrics, Turku University Hospital and University of Turku, Turku, Finland.2 Department of Parasitology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands.
3 COPSAC, Copenhagen Prospective Studies on Asthma in Childhood, Herlev and Gentofte Hospital, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark.
4 Department of Pediatric Allergy, Istanbul Medeniyet University Göztepe Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.
5 Astrid Lindgren Children's Hospital, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden.
6 Department of Women's and Children's Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.
7 Department of Medicine Solna, Immunology and Allergy Unit, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden.
8 Allergy Department, 2nd Pediatric Clinic, University of Athens, Athens, Greece.
9 Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK.
10 Division of Infection, Immunity & Respiratory Medicine, University of Manchester, Manchester, UK.
11 Department of Pediatrics, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland.
12 Department of Pediatric Pneumonology and Allergy, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland.
13 Pediatric Allergology, Department of Pediatrics, Dr. von Hauner Children's Hospital, University Hospital, German Center for Lung Research (DZL), LMU Munich, Munich, Germany.
14 Centre for Inflammation Research, Queen's Medical Research Institute and Child Life and Health, University of Edinburgh, Edinburgh, UK.
15 Institute of Laboratory Medicine, Philipps Universität Marburg, Marburg, Germany.
16 Universities of Giessen and Marburg Lung Center (UGMLC), Philipps Universität, Marburg, German Center for Lung Research (DZL), Marburg, Germany.
Abstract:
Current data indicate that the "bronchiolitis" diagnosis comprises more than one condition. Clinically, pathophysiologically, and even genetically three main clusters of patients can be identified among children suffering from severe bronchiolitis (or first wheezing episode): (a) respiratory syncytial virus (RSV)-induced bronchiolitis, characterized by young age of the patient, mechanical obstruction of the airways due to mucus and cell debris, and increased risk of recurrent wheezing. For this illness, an effective prophylactic RSV-specific monoclonal antibody is available; (b) rhinovirus-induced wheezing, associated with atopic predisposition of the patient and high risk of subsequent asthma development, which may, however, be reversed with systemic corticosteroids in those with severe illness; and (c) wheeze due to other viruses, characteristically likely to be less frequent and severe. Clinically, it is important to distinguish between these partially overlapping patient groups as they are likely to respond to different treatments. It appears that the first episode of severe bronchiolitis in under 2-year-old children is a critical event and an important opportunity for designing secondary prevention strategies for asthma. As data have shown bronchiolitis cannot simply be diagnosed using a certain cutoff age, but instead, as we suggest, using the viral etiology as the differentiating factor.
DOI: 10.1111/all.13624
La bronquiolitis se define como una inflamación de pequeños bronquiolos inducida por virus, siendo estos detectados hasta en un 100% por la técnica de reacción en cadena de la polimeraza (PCR). Dependiendo del lugar geográfico en el que se describa, se presenta hasta el año de vida en países europeos o hasta los dos años en países como estados unidos. Se caracteriza por tos, taquipnea, retracción del tórax, crepitos, disnea y sibilancias. Siendo esta ultima no criterio obligatorio para el diagnostico. Su prevalencia varia entre el 17 al 32% en los dos primeros años de vida. Por parte de los autores de plantea una diferenciacion de los subtipos de bronquiolitis por virus específicos. Dentro de las dos principales causas virales de bronquiolitis están el virus sincitial respiratorio (VSR), el cual es el agente causal mas importante durante la infancia y el rinovirus (RV), que es el segundo agente viral causal, pero se presenta mas en mayores de un año. Los siguientes virus más comunes relacionados con la bronquiolitis son el bocavirus humano y el metaneumovirus humano, seguidos del virus parainfluenza, el adenovirus, el coronavirus y el virus de la influenza Dentro de los Estos tienen características genéticas, mecanismos patogénicos, características clínicas y respuestas distintas a los tratamientos. Dentro de los factores de riesgo
ResponderEliminarpara desarrollar bronquiolitis por VSR están: prematuridad, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardíaca congénita, otras condiciones médicas subyacentes, y la edad (1 - 6 meses de edad). Los factores de riesgo para la bronquiolitis inducida por RV incluyen la respuesta inmune polarizada TH2, la exposición al alérgeno, la barrera epitelial alterada, las respuestas deficientes de interferón y la función pulmonar disminuida.
La bronquiolitis aguda es un diagnostico clínico que se debe correlacionar con datos epidemiológicos y virologicos, esto por medio de la PCR. En lactantes, sintomas parecidos a una rinofaringitis se pueden presentar previos al inicio de la bronquiolitis. El comportamiento de la enfermedad suele ser leve en la mayoria de los casos, resolviendo de una a dos semanas, pudiendose manejar en casa sin complicaciones con indicaciones precisas de asistencia a urgencias. Desde los años 90 se han realizado estudios para desarollar herramientas de puntuación de gravedad de la bronquiolitis, validandose algunos en entornos clínicos. Sin embargo, no hay una herramienta que evalue parametros de severidad. Adicional se ha tratado de agrupar la bronquiolitis por fenotipos, todo esto por medio de un estudio multicentrico: perfil A de etiología del RV, sibilancias, eccema y edad mayor. Perfil B de causa por VSR, sibilancias en el cuadro agudo pero sin antecedentes de sibilancias y eccema. Perfil C es la bronquiolitis grave con estancia hospitalaria mas prolongada y alta probabilidad de infecciones por VSR y manejo en unidad de cuidados intensivos. Perfil D enfermedad menos grave, incluía lactantes sin sibilancias con una duración mas corta de la hospitalización.
Debido a que tanto el VSR como el RV son exposiciones ambientales comunes, la bronquiolitis severa es rara. Factores de riesgo genéticos del huésped están involucrados. Sin embargo, la información al respecto es limitada. Actualmente se tienen estudios genomicos en bronquiolitis donde se están involucrados genes relacionados con la regulación inmune y las proteinas surfactantes en el contesto de una infección por VSR. Es importante aclarar que esta enfermedad es altamente heterogenea, que varia en la presentación, la edad de la infección y los factores desencadenates.
ResponderEliminarOtro gen involucrado es la cadherina 3 (CDHR3), el cual se encuentra relacionado con la susceptibilidad para el asma en lactantes con exacerbaciones graves recurrentes. Este receptor tambien actua como receptor del rinovirus.
El microbioma habita todas las partes del cuerpo humano. Esto tiene el potencial de estimular el desarrollo del sistema inmunologico y actua modificando la enfermedad. Se ha explorado la relación entre el microbioma y y la susceptibilidad a la bronquiolitis y el asma subsiguiente, sin embargo, los mecanismos por los cuales se generan son aun desconocidos. Respecto al desarrollo del microbioma en las vías respiratorias, este comienza en el nacimiento y esta influenciado por factores como los hermanos, la asistencia a la guarderia, antibioticos e infecciones previas. Se postula que la gravedad de las infecciones respiratorias agudas pueda ser modulada por el tiempo de microbioma en la via aerea independiente de la coninfección por VSR o RV.
En la fisiopatología de la bronquiolitis, los mecanismos de respuesta frente al VSR y al RV son distintos. Todo inicia con la activacion de la respuesta inmune innata, esto genera produccion de interferon I y III, con una consecuente inducción de citoquinas incluyendo alarminas, quimiocinas y factores de crecimiento que activan y atraen células linfoides innatas, granulocitos, celulas dendriticas y monocitos al sitio de infección. Generando posteriormente una respuesta inmune adaptativa TH1 y TH2, describiendose ademas en lactantes menores de 6 meses respuesta TH17. Además de producción de inmunoglobulinas, que dependiendo de la edad en el caso de menores de 6 meses son IgE e IgM y en mayores de 6 meses IgG.
En cuanto al tratamiento hay controversia al respecto. La mayoría de recomendaciones son encaminadas hacia la terapia de apoyo: oxigeno de alto flujo con canula nasal, lavado nasal, hidratación y en casos graves ventilación mecánica. Solo unas guias recomendan el uso de broncodilatadores y en general no se recomienda el uso de esteroides. En el tratamiento especifico para VSR se recomienda el uso de palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la glicoproteína de este virus, se ha encontrado que disminuye el riesgo de hospitalización debido a una enfermedad grave en recien nacidos prematuros, con enfermedad pulmonar crónica y enfermedades del corazón congenitos. El uso de ribavirina para infecciones graves por VRS no tiene datos convincentes que respalden el tratamiento, debido a su toxicidad, por lo cual n ose recomienda su uso en EE.UU. Actualmente hay 28 vacunas y anticuerpos contra el VRS en desarrollo preclínico y 17 es estado clínico. Para el manejo de RV hay pocos agentes dirigidos a la inhibición de este con la célula hospedera y su aplicabilidad se cuestiona por sus efectos adversos y resistencia.
Dentro de las secuelas a largo plazo se encuentran un mayor riesgo de asma que puede persistir hasta la edad adulta. Hasta el momento no se sabe si la bronquiolitis es la causa por la cual se producen episodios de sibilancias subsiguientes y el desarrollo de asma. En contraste con la bronquiolitis por VSR, la atopia se ha asociado con el desarrollo de asma infantil después de sibilancias precoces inducidas por el RV.
ResponderEliminarSe plantean estrategias de prevención primaria y secundaria del asma las cuales van encaminadas a reducir la incidencia de la enfermedad en las personas en riesgo así como reducir los factores de riesgo modificables. Dentro de las cuales se encuentra la hipotesis de la higiene, suplementos de vitamina D y omega 3 en el embarazo. En la prevención secundaria lo que se pretende es evitar el desarrollo de enfermedad alérgica en asmaticos sensibilizados. Hasta ahora la inmunoterapia con extractor alergenos ha sido el único tratamiento que modifica el curso natural de la enfermedad. Se ha demostrado que el tratamiento de prescripción con omalizumab durante todo el año elimina los picos estacionales en las exacerbaciones del asma, la mayoría de las cuales están asociadas con la infección del RV.Además de la reducción de la inflamación alérgica al prevenir la unión de la IgE a su receptor, omalizumab también mejora La respuesta de IFN γ. Se concluye que la bronquiolitis es una enfermedad multifactorial que se desencadena en lactantes menores de un año y que de acuerdo a la evidencia actual su tratamiento es de soporte en casa y en casos mas graves requiriendo unidad de cuidados intensivos.
En la reflexion final del documento se resalta la importancia de las vacunas para VSR no solamente para la madre, sino también para la familia que comparte con el niño. Dentro de la practica clínica: panel viral, y realizar el seguimiento en las posteriores infecciones respiratorias.