Algorithm for Treatment of Chronic Spontaneous Urticaria with Omalizumab. Fecha: Miércoles 13 de febrero
Algorithm for Treatment of Chronic Spontaneous Urticaria with Omalizumab.
Authors:
Spertino J1, Curto Barredo L2, Rozas Muñoz E3, Figueras Nart I4, Gimenez Arnau A2, Serra Baldrich E3, Bonfill-Ortí M4, Expósito-Serrano V5, Guilabert A6, Melé Ninot G7, Villar Buil M8, Garcias Ladaria J9, García Navarro X10, Vilavella M11, Bielsa Marsol I12, Aparicio Ortiz G13, Baliu Piqué C14, Álvarez Abella A15, Lamas Domenech N16, Mascaró JM17, Gómez S17, Torné Gutiérrez JI18, Vicente Villa A19, Gimenez Arnau A2.
1 Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España. Electronic address: jspertino@outlook.com.2 Parc de Salut Mar-Hospital del Mar, Barcelona, España.
3 Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España.
4 Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.
5 Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España.
6 Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, España.
7 Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España.
8 Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España.
9 Hospital de Manacor, Manacor, Islas Baleares, España.
10 Consorci Sanitari del Garraf, Sant Pere de Ribes, Barcelona, España.
11 Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España.
12 Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España.
13 Hospital Universitari Vall d́Hebron, Barcelona, España.
14 Consorci Sanitari de l'Anoia, Igualada, Barcelona, España.
15 Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España.
16 Hospital Dos de Maig, Barcelona, España.
17 Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España.
18 Hospital Sant Llàtzer, Terrassa, Barcelona, España.
19 Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España.
Abstract:
BACKGROUND AND OBJECTIVE:
Pivotal trials with omalizumab for treatment of chronic spontaneous urticaria (CSU) are generally run over 12 to 24weeks. However, in clinical practice, many patients need longer treatment. In this article, we present an algorithm for treatment with omalizumab.
MATERIAL AND METHODS:
The consensus document we present is the result of a series of meetings by the CSU working group of "Xarxa d'Urticària Catalana i Balear" (XUrCB) at which data from the recent literature were presented, discussed, compared, and agreed upon.
RESULTS:
Treatment with omalizumab should be initiated at the authorized dose, and is adjusted at 3-monthly intervals according to the Urticaria Activity Score Over 7days, the Urticaria Control Test, or both.
CONCLUSIONS:
The algorithm proposed is designed to provide guidance on how to adjust omalizumab doses, how and when to discontinue the drug, and how to reintroduce it in cases of relapse.
DOI: 10.1016/j.ad.2018.07.005
Se plantea la necesidad de una guía de tratamiento y desmonte del omalizumab para la urticaria crónica espontanea (UCE) ya que los estudios actuales generalmente van de 3 a 6 meses, pero la realidad de los pacientes va mas allá de este tiempo. Adicional, en el algoritmo que se presenta en este articulo se introduce el incremento de la dosis de 450 mg a 600 mg cada cuatro semanas para los pacientes en los que no se ha alcanzado control de la enfermedad. Control que se define como una actividad como un puntaje semanal de actividad de urticaria (UAS7) de 6 o menos.
ResponderEliminarEl consenso se desarrollo sobre la base del intercambio, aprobación, revisión y comparación de la literatura reciente. Los autores del documento son miembros del grupo de trabajo llamado Xarxa d’Urticària Catalana i Balear (XUrCB). Este grupo se creó hace 2 años para compartir experiencias y llegar a un consenso sobre el manejo de pacientes con UCE. Se reunieron cada 3 meses. Se realizo el algoritmo basados en estudios sobre el uso de omalizumab en la practica clínica y en la experiencia de los miembros del grupo que han trabajo con mas de 300 pacientes en tratamiento con omalizumab. Se realizo la búsqueda en las mas importantes bases de datos medicas.
La UCE es una condición que puede persistir meses, incluso años y necesita una terapia efectiva y segura. Las guía EAACI/GA2LEN/EDF/WAO recomienda el uso de antihistamínicos de segunda generación como primera línea y si no hay mejoría se debe cuadruplicar la dosis como segunda opción. Pero algunos pacientes no mejoran con esta terapia por lo que requieren en tratamiento como el omalizumab de tercera línea para su control.
El UAS7 evalúa la actividad de la enfermedad cada día de la ultima semana del UCE. Con un rango de valor que va de 0 a 42. Se define en 5 categorías: libre de síntomas, urticaria controlada, actividad de la urticaria leve, moderada y grave. Sin embargo, esta tiene limitaciones: no evalúa la actividad de la urticaria inducible y no considera el angioedema que afecta muchos pacientes con UCE. Por este el grupo propone utilizar la prueba de control de urticaria UCT, para seguimiento, especialmente para el ajuste de dosis. Lo practico de esta prueba es que mide varios aspectos como la intensidad de los síntomas, el impacto de la enfermedad en la calidad de vida y como la enfermedad estuvo controlada con el tratamiento. La puntuación va de 0 a 16, siendo esta ultima completo control de la enfermedad y una puntuación mayor de 12 es considerado un buen control de enfermedad.
ResponderEliminarSe plantea inicio de omalizumab en pacientes con UCE a dosis de 150 mg cada cuatro semanas ya que en unos estudios realizados se encontró que con estas dosis se logro un control de la enfermedad del 86% de los pacientes y una reducción del UAS7 mas del 90%, cuatro semanas después de la primera inyección. Esto se plantea en pacientes sin angioedema ni urticaria inducible. Si el UAS 7 es 6 o menos, el paciente debería continua con la dosis mas baja. Esto seria una estrategia costo efectivo. Sin embargo, el estudio mencionado tuvo un tamaño de muestra pequeño y no tenía grupo de control. Por lo tanto, la estrategia solo debe considerarse en determinados pacientes o en sistemas de salud con recursos limitados
Se propone el ajuste de dosis de acuerdo con las puntuaciones del UAS7 y el UCT. Un UAS7 menor de 6 se considera buen control de la urticaria. la actual guía EAACI / GA2LEN / EDF / WAO ha establecido el control completo de los síntomas como objetivo terapéutico, por lo que se cree que un UAS7 de 6 o menos es un umbral adecuado para aumentar o disminuir la dosis de omalizumab en estos pacientes. Un UAS7 por debajo de 7 no es fácil, y debido al alto costo del omalizumab, la dosis se puede mantener incluso cuando este objetivo no se logra siempre que se observe una mejoría sobre la puntuación de referencia
Es importante aclarar que el uso semanal del UAS7 nos permite ver un verdadero comportamiento de la enfermedad con el tratamiento instaurado, el cual es único para cada paciente. Y se debe evaluar semana a semana durante las cuatro semanas posteriores a la aplicación, ya que se observa que algunos pacientes las tres primera semanas permanece menor a 6 en la puntuación, y esta podría aumentar en la cuarta semana, y si no evaluamos todas la semanas, podríamos falsamente decir que el paciente no tiene control de su enfermedad.
Se propone evaluar la respuesta al tratamiento con omalizumab cada 3 meses. Esto es basado en estudios fase III del medicamento.
ResponderEliminarUnos autores de un articulo de practica clínica reportaron que 57% de pacientes con UCE en manejo con omalizumab lograron una reducción del UAS7 mas del 90% en la primera semana respecto a su línea de base. En el mismo estudio 86% de los pacientes lograron respuesta a las 4 semanas. El aumento de la dosis a los 3 meses se puede posponer en paciente con un UAS7 entre 7 y 15, siempre y cuando este valor sea menor de 12 ya que se vio que algunos pacientes responden entre las 12.a 16 semanas.
En estudios realizados por los autores de 286 pacientes, la dosis fue incrementada de 450mg a 600 mg cada 4 semanas en 79 pacientes que fallaron a la respuesta inicial de 300 mg cada 4 semanas. Con este incremento, 75% de estos pacientes lograron un UAS7 menos de 6.
En paciente con UAS7 de 0 proponen reducción a 150 mg cada 4 semanas, si hay completa respuesta y mantenida, se recomienda aumentar el intervalo de la inyección. Inicialmente 150 mg cada 6 a 8 semanas. Si el paciente luego de dos dosis de 150 mg en intervalos de 8 semanas continua con control completo, proponen suspender medicamento y hacer seguimiento al menos 6 meses para evaluar posible recaída.
En caso de recaída lo mas utilizado en la literatura es iniciar a la ultima dosis e intervalo efectivo.
Como conclusiones de la reunión se tiene que se deben realizar seguimiento de la enfermedad por medio de escalas como el UAS7 y el UCT ya que esto nos dice semana a semana el comportamiento de la enfermedad con el tratamiento del omalizumab. Que en paciente seleccionados se puede utilizar la dosis mas baja del medicamento para control de síntomas y finalmente que el desmonte del omalizumab dependerá de cada pacientes y solo por medio del seguimiento de las escalas que miden la enfermedad podremos realizar ya sea el desmonte o el aumento de la dosis del medicamento.
La evaluación periódica de los pacientes con urticaria crónica hace parte de la adecuada intervención que como médicos debemos realizar, teniendo en cuenta que esta patología, es dinámica multifactorial y de la cual nos queda mucho por conocer. Además sus signos y síntomas generan gran impacto en la calidad de vida de las personas afectadas , razón por la cual una adecuada, oportuna y justa intervención en el tratamiento farmacológico y no farmacológico permitirá los ajustes en la dosificación necesarios para mantener controlados los síntomas y lograr una justa intervención minimizando los potenciales efectos adversos y permitiendo una toma de decisiones adecuada, en relación al desmonte o escalamiento terapéutico.
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